浙江省 A4 监理规范用表(新规范).doc

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1、浙江省建设监理统一用表目录A类表-承包单位用表A1-1 工程开工报审表A1-2 工程复工报审表A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表A3 分包单位资格报审表A4承包单位通知单A5承包单位报审表（通用）A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报验申请表A5-3 工程报验申请表A6 工程款支付申请表A7监理工程师通知回复单A8工程临时延期申请表A9费用索赔申请表A10工程材料/构配件/设备报审表A11工程竣工报验单A12 第 周拟实施工程项目报告单A13 第 周已完成工程项目报告单A14工程质量/安全问题（事故）报告单A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表A16价格调整

2、报审表A17工程变更、洽商费用报审表B类表-监理单位用表B1监理工程师通知单B2工 程 暂 停 令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表C类表-各方通用表C1监理工作联系单C2工程变更单D类表-监理单位内部用表D1监理日记D2旁站监理记录D3 建设监理工作月报D4监理平行检验表2003.9.1实行浙建监A1-1工 程 开 工 报 审 表工程名称： 编号：A1-1 致： （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：1、开工报告2、相关证明材料承包单位（ 章 ） 项目经理： 日 期： 审查意

3、见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A1-2 工 程 复 工 报 审 表工程名称； 编号：A1-2 致： （监理单位）鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的详细说明承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时 复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A2 施工组织设计（专项施工方

4、案）报审表工程名称： 编号：A2 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（专项施工方案）承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A3 分 包 单 位 资 格 报 审 表工程名称: 编号：A3 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可

5、以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料；3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理结构； 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A4 承 包 单 位 通 知 单工程名称； 编号：A4 致： （监理单位）事由内容承包单位（章） 项

6、目经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。 同意于 年 月 日 时前进行 （工程或部位） 监理工作。 不同意进行 （工程或部位） 监理工作。项目监理结构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5 承 包 单 位 报 审 表（通 用）工程名称： 编号： 致： 温州市建设 （监理单位）事由：资质审查内容：温州瓯达电器实业有限公司厂房工程由温州市东方建筑工程有限公司总包承建施工，现报上我公司资质及项目管理人员资质，请监理单位核查。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理结构： 总/专业监理工程师：

7、 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-1 主要施工机械设备报审表工程名称；荣德气阀厂房、办公楼 编号：A5-1 002 致： 温州市建设工程监理有限公司 （监理单位）下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。设备名称规格型号数 量进场日期检查（检测）验收情况备 注货用施工升降机SSD-100二台7月27日合格附件：1、产品检验合格证； 2、安全生产许可证；3、产品生产许可证；4、产品展鉴定证书；5、安装公司资质及人员； 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程

8、师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-2 施工测量放线报验申请表工程名称： 浙江威泰机械有限公司 编号：A5-2 传-003 致： 瑞安市天安建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 传达室屋面梁板 （工程或部位）的模板复核工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放 线 内 容备 注传达室屋面梁板模板复核承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 查验结果： 查验合格 纠正差错后再报项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、

9、承包单位各存一份。浙建监A5-3 混凝土检验批 工程报验申请表工程名称：浙江华大铝镁业有限公司 编号：A5-3 3a-001 致： 武汉科达建设监理有限责任公司 （监理单位）我单位已完成了 车间3a基础垫层砼 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、 砼原材料、配合比、施工检验批 质量验收记录 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资

10、料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工 程

11、款 支 付 申 请 表工程名称：浙江国瑞不锈钢有限公司综合楼 编号： 003 致： 瑞安市天安建设监理有限公司 （监理单位）我方已完成了 主体五、六层结构工程量 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2010 年 7 月 6 日前支付该项工程款共（大写） 捌拾伍万柒仟老派叁佰柒拾元整 小写： 元 ），现报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单； 2、计算方法。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称： 编号：A7 致： （监理单位）我方接到编号为 的监

12、理工程师通知后，已按要求完 了 的工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章） 项目经理： 日 期： 复查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A8工程临时延期申请表工程名称： 编号：A8 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定， 由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算：合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A9费用索赔申请

13、表工程名称： 编号：A9 致： （监理单位）根据施工合同条款第 的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称：温州市黄龙三期工程六号地块 编号：A10 001 致： 天津市化工设计院工程建设监理公司 （监理单位）我方于 2007 年 8 月 24 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 1#、2#塔吊基础承台 请予

14、以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A11工 程 竣 工 报 验 单工程名称： 编号：A11 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、

15、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程项目报告单工程名称： 编号：A12 致： （监理单位） 现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目序号工作范围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人数量监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构： 总/专业监

16、理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第 周已完成工程项目报告单工程名称： 编号：A13 致： （监理单位） 现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目序号上周工作范 围图号图中位置工作量实 际完成量未完成原 因监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称： 编号：A14 致: (监理单位) 年

17、月 日，在 （部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下：1、 原因：（初步调查结果或现场情况报告）2、 性质或类型：3、 造成损失：4、 应急措施：5、 初步处理意见：承包单位（章） 项目经理： 日 期： 抄报：项目监理机构方签收： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称： 编号：A15 致: (监理单位)我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/安全

18、问题（事故）详细报告；2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见： 项目设计单位（章）： 结构工程师或建筑师： 日期： 监理单位审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 有关部门意见：有关部门（章）： 代 表： 日 期： 本表相关单位各存一份。浙建监A16价 格 调 整 报 审 表工程名称： 编号：A16 致: (监理单位)根据施工合同条款 条规定，依据 现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。附件：1、价格调整计算表；2、有关证明文件（复印件）。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目名称单位原单价（元

19、）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调整总额（元）进货凭证号合 计经审核： 同意价格调整总计 元 重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表工程名称： 编号：A17 致: (监理单位)依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目名称变 更 前变 更 后工 程 款增（+）减（

20、-）工程量单价（元）合价（元）工程量单价（元）合价（元）审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 审定意见：建设单位（章）： 建设单位代表： 日期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。监理单位用表浙建监B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1 致： 事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B2 工 程 暂 停 令工程名称： 编号：B2-致： （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B3 工 程 款 支 付 证 书工程名称：浙江国瑞不锈钢有限公司综合楼 编号： 致： 国瑞标准件有限公司 （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ￥ ）请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 日