HAP-施毅.ppt

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1、施施 毅毅南京军区南京总医院呼吸科南京军区南京总医院呼吸科主要内容主要内容解读亚洲解读亚洲HAPHAP协作组专家共识协作组专家共识了解全国及地方细菌耐药现状了解全国及地方细菌耐药现状理解贯彻卫生部理解贯彻卫生部4848号令号令探讨合适的探讨合适的HAPHAP抗感染治疗方案抗感染治疗方案亚洲亚洲HAP专家共识要点专家共识要点HAPHAP分类及病原特点分类及病原特点初始经验治疗考虑因素初始经验治疗考虑因素HAPHAP推荐治疗方案推荐治疗方案对对MDRMDR病原体的特殊考虑病原体的特殊考虑疗程抗生素控制和轮替使用疗程抗生素控制和轮替使用无无MDRMDR已知危险因素、早发性、任何严重度已知危险因素、早

2、发性、任何严重度HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗可能病原体可能病原体可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、头孢曲松、或左氧沙星、头孢曲松、或左氧沙星、头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、莫西沙星、环丙沙星、莫西沙星、环丙沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林或氨苄西林或氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦，或舒巴坦，或舒巴坦，或舒巴坦，或厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMS

3、SAMSSAMSSA敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道GNBGNBGNBGNB 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属AJRCCM 2005；171：388晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDRMDRMDRMDR 铜绿（铜绿（铜绿（铜绿（PAPAPAPA）产产产产ESBLESBLESBLESBL肺克肺克肺克肺克 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌抗抗抗抗PAPA头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢

4、吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗啶），或抗啶），或抗啶），或抗PAPA碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或-lact-lact/酶酶酶酶抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）+抗抗抗抗PA-PA-FQsFQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）MRSMRSMRSMR

5、S利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素军团菌军团菌军团菌军团菌MALMAL或或或或FQsFQsAJRCCM 2005；171：388美国和日本的医院获得性肺炎的不同点美国和日本的医院获得性肺炎的不同点几乎均为重症，以几乎均为重症，以VAPVAP为主，为主，（死亡率（死亡率:40%:40%）重症、重症、VAPVAP（高死亡率）（高死亡率）以轻到中度患者居多以轻到中度患者居多（死亡率（死亡率:20%:20%）吸入性肺炎较多吸入性肺炎较多其中混杂有窄谱其中混杂有窄谱抗菌素即可治疗抗菌素即可治疗的病例的病例？确立简单而明确的分类方法很重确立简单而明确的分类方法很重要

6、要（为了合理应用抗菌药为了合理应用抗菌药）必须应用强效抗菌药物必须应用强效抗菌药物（降阶梯治疗降阶梯治疗）美国的医院获得性肺炎美国的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南院内肺炎治療院内肺炎治療肺炎重症度 危険因子群 別抗菌薬選択 群群群群ABC好中球減少D細胞性免疫低下E液性免疫低下FGH免疫能低下人工呼吸管理下誤 嚥特殊病態下重症中 等 症軽症成人院内肺炎診療基本的考方日本呼吸器学会:2002年3月旧预后预测因素预后预测因素肺炎重症度肺炎重症度因素因素轻症组轻症组（A组组）中中

7、度组度组（B组组）重症重症组组（C组组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPMCLDMCAZCLDM或或CPFXSBT/ABPC替代药物替代药物：CTX替代药物替代药物：BIPM、DRPM替代药物替代药物：CPR、CZOP替代药物替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDMB组组AMKCPFX替代药物替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP不符合不符合符合符合3項目以上該当項目以上該当該当項目該当項目2項目以下項目以下重症度重症度分类及抗菌药物选择分类及抗菌药物选择由“日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南”一部分改编而来I

8、 （免疫缺陷免疫缺陷）：）：恶性肿瘤或免疫功能低下恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能呼吸功能）：）：为保持为保持SpO290，应使，应使FiO235。O（意识状态意识状态）：）：意识水平的下降意识水平的下降A（年龄年龄）：）：男性大于男性大于70岁，女性大于岁，女性大于75岁岁D（脱水脱水）：）：少尿或脱水少尿或脱水CRP 20 mg/dL胸部胸部X线阴影部分超过一侧肺的线阴影部分超过一侧肺的2/3阶梯治疗阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗怀疑与绿脓菌相关时，归于怀疑与绿脓菌相关时，归于B组组降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗JRS和和ATS/IDSA各指南的分类关系各指南的分类关系A组组晚发

9、性晚发性晚发性晚发性有多重耐药的危险因素有多重耐药的危险因素有多重耐药的危险因素有多重耐药的危险因素早发性早发性早发性早发性无多重耐药的危险因素无多重耐药的危险因素无多重耐药的危险因素无多重耐药的危险因素B组组C组组升阶梯治疗升阶梯治疗升阶梯治疗升阶梯治疗JRS指南指南ATS/IDSA指南指南社内研修用作図社内研修用作図HAP分类及病原特点分类及病原特点 .4 5 .4 5 .肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA MSSA 或或 MRSAMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单

10、胞菌住院时间（天）住院时间（天）住院时间（天）住院时间（天）IDSA/ATS HAP治疗指南治疗指南MRSAMRSA革兰阴性肠杆菌，如革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠肺炎克雷伯菌及大肠杆菌杆菌亚洲亚洲HAP治疗共识治疗共识与与 IDSA/ATS 指南不同，亚指南不同，亚洲国家早发洲国家早发HAP即存在即存在对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌MRSA主要因为在主要因为在VAP患者中更早患者中更早检测出耐药菌株检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时由此，经验性抗感染治疗时更细分出更细分出早发早发HAP/早发早发VAP晚发晚发HAP/晚发晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治

11、疗应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌*常见于常见于常见于常见于VAPVAP患者患者患者患者ATS Am J ATS Am J RespirRespir CritCrit Care Med,2005,171:388-416.Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92初始经验治疗考虑因素初始经验治疗考虑因素MDR病原体感染的危险因素病原体感染的危险因素发病时间（早发或迟发）发病时间（早

12、发或迟发）当地微生物学资料和耐药模式当地微生物学资料和耐药模式患者状态患者状态下呼吸道样本革兰染色结果下呼吸道样本革兰染色结果药物过敏药物过敏潜在疾病潜在疾病处方限制处方限制治疗成本治疗成本HAP微生物学及治疗推荐微生物学及治疗推荐可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星环丙沙星 或

13、或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢曲松，头孢曲松，头孢噻肟头孢噻肟 或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾，克拉维酸钾，氨苄氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或单酰胺菌素单酰胺菌素+克林霉素克林霉素（对（对-内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者）亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较ATS Am J ATS Am J RespirRespir CritCrit Care Med,2005,171:388-416.Care Med,

14、2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处早发早发VAP微生物学及治疗推荐微生物学及治疗推荐IDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲HAP共识共识可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物推荐药物亚洲亚洲HAP共识共识推荐药物推荐药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物

15、敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌MRSA头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星,，氧氟沙，氧氟沙星，环丙沙星星，环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林

16、/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢吡肟头孢吡肟 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发VAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处ATS Am J ATS Am J RespirRespir CritCrit Care Med,2005,171:388-416.Ca

17、re Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92晚发晚发HAP微生物学及治疗推荐微生物学及治疗推荐可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿

18、假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素+利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头

19、孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或或氨基糖苷类或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类+利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素+阿奇霉素或氟喹诺酮类阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发HAP推荐意见比较推荐意见比较ATS Am J ATS Am J RespirRespir CritCrit Care Med,2005,171:388-416.Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92So

20、ng JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处晚发晚发VAP微生物学及治疗推荐微生物学及治疗推荐亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发VAP推荐意见比较推荐意见比较IDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲HAP共识共识可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物推荐药物亚洲亚洲HAP共识共识推荐药物推荐药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌

21、大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯）肺炎克雷伯菌菌 不动杆菌不动杆菌MRSA头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素+万古

22、霉素，利奈唑胺万古霉素，利奈唑胺亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷氟喹诺酮类或氨基糖苷类类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 或或环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类 ,利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et

23、 al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92对特殊耐药病原体的抗生素选择对特殊耐药病原体的抗生素选择Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92致病菌致病菌推荐级别推荐级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙

24、沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 与与/或或 替加环素替加环素2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌素产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦疗疗 程程存在争议、存在争议、721天天亚洲共识建议：亚洲共识建议：初始经验治疗持续初始经验治疗持续714天天 如果检出如果检出MDR（MRSA/铜绿

25、铜绿/不动杆菌不动杆菌/ESBL+革兰阴性菌革兰阴性菌等，治疗最长持续等，治疗最长持续14天天 根据疗效考虑降阶梯治疗根据疗效考虑降阶梯治疗 有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92抗生素控制和轮替使用抗生素控制和轮替使用背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难目的：减少耐药菌株的出现，确保有效的治疗选择目的：减少耐药菌株

26、的出现，确保有效的治疗选择现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，远期效果也待检验远期效果也待检验方向：限制常规应用，策略替换易导致耐药的抗菌药物，方向：限制常规应用，策略替换易导致耐药的抗菌药物，制定定期轮替政策制定定期轮替政策Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92亚洲抗菌药物控制和轮替实践亚洲抗菌药物控制和轮替实践菲律宾：过去菲律宾：过去23年，部分医院禁用年，部分医院禁用3

27、代头孢以抑制代头孢以抑制 ESBL+阴阴性菌；妥布霉素和庆大霉素做为氨基糖苷类药物定期轮换使用性菌；妥布霉素和庆大霉素做为氨基糖苷类药物定期轮换使用印度：万古霉素和利奈唑胺轮替做为印度：万古霉素和利奈唑胺轮替做为MRSA的保留治疗药物的保留治疗药物巴基斯坦：头孢他啶过度使用导致耐药铜绿上升，被临床弃用巴基斯坦：头孢他啶过度使用导致耐药铜绿上升，被临床弃用台湾：将台湾：将内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合剂或四代头孢做为酶抑制剂复合剂或四代头孢做为ICUICU感染的感染的的首选抗菌治疗，以应对：耐头孢他啶的大肠埃希菌和粘质沙的首选抗菌治疗，以应对：耐头孢他啶的大肠埃希菌和粘质沙雷菌、耐环丙沙星的大肠埃希

28、菌和铜绿假单胞菌、耐亚胺培南雷菌、耐环丙沙星的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌、耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92小小 结结综合各种因素做出临床判断，然后选择合适的综合各种因素做出临床判断，然后选择合适的治疗药物治疗药物强调经验与实际情况结合强调经验与实际情况结合考虑短期治疗利益的同时兼顾长远考虑短期治疗利益的同时兼顾长远北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所我国目前的细菌耐药现状我国目前的细菌耐药现状

29、2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果革兰阴性菌监测结果目目 的的建立我国国家水平的细菌耐药监测网建立我国国家水平的细菌耐药监测网掌握我国细菌耐药流行情况掌握我国细菌耐药流行情况为我国抗生素合理使用提供科学指导为我国抗生素合理使用提供科学指导建立相关国际领域交流合作平台建立相关国际领域交流合作平台 方方 案案全国范围内选择十余家三甲医院作为卫生全国范围内选择十余家三甲医院作为卫生部全国细菌耐药中心监测网成员。部全国细菌耐药中心监测网成员。每家医院选取每家医院选取2-4个有条件的病房作为研个有条件的病房作为研究病房。究病房。但普通呼吸病房和呼

30、吸但普通呼吸病房和呼吸ICU不能同时选择，不能同时选择，所选研究病房中最多只能含所选研究病房中最多只能含1个个ICU。方方 案案对研究病房内所有细菌感染患者都应做细对研究病房内所有细菌感染患者都应做细菌学检查并收集标本，送中心实验室。菌学检查并收集标本，送中心实验室。由中心实验室统一进行细菌最低抑菌浓度由中心实验室统一进行细菌最低抑菌浓度（MIC）测定。）测定。方方 案案每位患者分离出的同一种细菌只收集一株每位患者分离出的同一种细菌只收集一株（不收集厌氧菌与真菌）；（不收集厌氧菌与真菌）；当一位患者收集到来自不同部位的分离菌当一位患者收集到来自不同部位的分离菌时，选择收集通常无菌部位的菌株（如

31、：时，选择收集通常无菌部位的菌株（如：血，胸腔积液，脑脊液）；血，胸腔积液，脑脊液）；如一个通常无菌的部位收集到多种分离菌，如一个通常无菌的部位收集到多种分离菌，每种细菌均应保留一株。每种细菌均应保留一株。方方 案案研究病房的临床医生应对每一位细菌感染研究病房的临床医生应对每一位细菌感染患者做出院内感染或社区感染的诊断。患者做出院内感染或社区感染的诊断。耐药监测原始资料包括细菌学资料与患者耐药监测原始资料包括细菌学资料与患者临床资料，本研究设计统一表格，由细菌临床资料，本研究设计统一表格，由细菌室人员和临床医生分别填写。室人员和临床医生分别填写。研究单位分布研究单位分布2004-2005：17

32、家家 2007-2008：20家家参研病房参研病房2004-20052007-2008内科系统内科系统25个个33个个外科系统外科系统12个个19个个ICU12个个12个个合计合计49个个64个个菌株收集情况菌株收集情况大肠埃希菌大肠埃希菌 18.0%18.2%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 13.6%13.2%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 10.7%10.9%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 10.1%9.1%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 6.8%7.6%2004-20052007-2008肠杆菌科肠杆菌科1702（54%）2176（56%）非发酵菌非发酵菌1316（42%）1426（37%）合计合计3150

33、3886大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌沙门菌属沙门菌属志贺菌属志贺菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌卫生部办公厅关于进一步加强抗菌卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知药物临床应用管理的通知 卫办医发卫办医发200848号号号号背景：抗菌药物不合理应用影响治疗效果，加重细背景：抗菌药物不合理应用影响治疗效果，加重细 菌耐药菌耐药内容：加强手术预防用药的管理内容：加强手术预防用药的管理加强对氟喹诺酮类药物应用的管理加强对氟喹诺酮类药物应用的管理建立抗菌药物分级管理制度，预防和纠正不建立抗菌药物分级管理制度，预防

34、和纠正不 合理用药合理用药建立预警机制，干预临床应用建立预警机制，干预临床应用卫生部卫生部4848号令解读号令解读一 非限制使用非限制使用二二 限制使用限制使用三三 特殊使用（需特殊使用（需经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方）职资格的医师开具处方）：（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米倍他米隆、比阿培南、朵

35、利培南；隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含脂制剂。含脂制剂。卫生部48号令解读抗菌药物的分级（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将

36、的抗菌药物，应将预警预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应该慎重应该慎重经验用药经验用药。（三）对细菌耐药率超过（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应该参照应该参照药敏试验结果用药药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应该暂停应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用决定是否恢复临床应用。卫生部卫生部48号令解读号令解读干预措施干预措施细

37、菌耐药性与哪些抗菌药物相关细菌耐药性与哪些抗菌药物相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮极少数文献报道哌拉极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关三代头孢菌素与三代头孢菌素与MRSA的相关性的相关性一项病例一项病例-对照研究对照研究针对日本一家老年人医院的针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查住院患者进行调查结果发现结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药

38、物患者的使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加检出率显著增加(P0.001);使用三代头孢菌素的使用三代头孢菌素的MRSA风险率为风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为风险率为1.73研究证明研究证明:三代头孢菌素的使用是三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素危险因素Washio M,Public Health.1997 May;111(3):187-90.三代头孢菌素与三代头孢菌素与VRE的相关性的相关性作者作者出版时间出版时间病例组病例组(n)对照组对照组(n)患者患者类型类型ORP值值Dahms RA,et al1

39、9983220外科病房外科病房/P=.05Ostrowsky BE,et al199935255ICU6.00.0001Loeb M,et al19992060综合综合13.8=0.01病例病例对照研究对照研究三代头孢菌素是产生三代头孢菌素是产生VREVRE的风险因素的风险因素三代头孢菌素与三代头孢菌素与产产ESBLs菌株菌株的相关性的相关性一项病例一项病例对照研究对照研究结果结果:结论结论:使用三代头孢菌素使用三代头孢菌素,与与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性菌株产生增加具有明显相关性三代三代头孢菌素头孢菌素产产ESBLs菌株菌株(n=78)非产非产ESBLs菌株菌株(n=175)风险率

40、风险率头孢噻肟头孢噻肟33.366.71.1头孢曲松头孢曲松85.714.33.31头孢他啶头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢任何三代头孢75.225.82.99Paterson DL,et al.Ann Intern Med.2004 Jan 6;140(1):26-32.三代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性一项病例一项病例-对照研究对照研究针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究：针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究：CDAD组：组：33例（

41、例（A组）组）同病房患者：同病房患者：32例（例（B组）组）非非CDAD的院内获得性腹泻：的院内获得性腹泻：34例（例（C组）组）结果显示：结果显示：A：B的的OR=8.3A：C的的OR=9.6Nelson DE,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1994 Feb;15(2):88-94三代头孢菌素的使用是导致三代头孢菌素的使用是导致CDADCDAD的危险因素的危险因素四代头孢菌素与四代头孢菌素与VRE的相关性的相关性一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究抗菌药物消费量的变化抗菌药物消费量的变化:头孢他啶头孢他啶:

42、9600 g 99 g 头孢噻肟头孢噻肟:6314 g 732 g 头孢吡肟头孢吡肟:0 g 5396 g 结果：结果：VRE的检出率的检出率:19%26%P0。05结论：结论：VREVRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关KM.Empey,et al.Pharmacotherapy 2002,22(1):81-87.喹诺酮与喹诺酮与MRSA的相关性的相关性一项病例一项病例-对照研究，分析对照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌药物感染前抗菌药物的使用的使用结果显示：结果显示：结论：结论：喹诺酮类药物是喹诺酮类药物是MRSA产生的危险因素产生的危险因素抗

43、菌药物抗菌药物MRSA(%)(n=121)MSSA(%)(n=123)ORP值值左氧氟沙星左氧氟沙星41.35.77.30.001Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002 Jun;49(6):999-1005.喹诺酮类与产喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性菌株的相关性一项病例一项病例-对照研究，分析产对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的大肠埃希菌感染的危险因素危险因素结果：结果：结论：结论：喹诺酮类的使用是导致菌株产生喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素的危险因素抗菌药物抗菌药物ESBLs+(n=49)ESBLs

44、-(n=98)ORP值值氟喹诺酮氟喹诺酮41512.80.001Jesus Rodrguez-Bano,et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Mar.2004,p.10891094.喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性一项病例一项病例-对照研究，分析对照研究，分析CDAD的危险因素的危险因素,结果：结果：加拿大一项大型的定群追踪研究，调查了加拿大一项大型的定群追踪研究，调查了7421例住院病例，其中例住院病例，其中CDAD293例，结果显示，接受过喹诺酮治疗是例，结果显示，接受过喹诺酮治疗是CDAD产生的危险产生的

45、危险因素，其调整后的风险比为因素，其调整后的风险比为3.44（P0.001）结论：结论：喹诺酮类药物是导致喹诺酮类药物是导致CDAD爆发的风险因素爆发的风险因素6周内使用过周内使用过的抗菌药物的抗菌药物CDAD组组(n=30)非非CDAD组组(n=60)P值值氟喹诺酮氟喹诺酮22150.01ME.McCusker,et al.Emerging Infectious Diseases,Vol.9,No.6,June 2003：P730-3.Pepin J,et al.Clin Infect Dis.2005 Nov 1;41(9):1254-60.碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性绿脓的

46、相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关1.Philipp M.Lepper et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202925.碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDR铜绿假单胞菌的相关性铜绿假单胞菌的相关性P P值值OROR值值OROR的的95%95%可信区可信区间间年年龄龄（岁岁）0.3740.3741.0101.0100.980.

47、981.051.05ICU/RCUICU/RCU0.560.560.6570.6570.160.162.702.70COPD/COPD/支支扩扩0.1820.1822.962.960.6020.60214.5614.56APACHE IIAPACHE II0.9770.9771.0011.0010.9160.9161.0951.095机械通气机械通气0.0100.0108.198.191.651.6540.740.7HAPHAP0.7310.7311.2921.2920.30.35.565.56混合感染混合感染0.3060.3062.0352.0350.5220.5222.9362.936氟氟

48、喹喹喏喏酮酮0.1880.1882.7492.7490.610.6112.412.4亚亚胺培南胺培南/美美罗罗培南培南0.00010.000144448 89 91616219219曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧.中华呼吸结核杂志，2004年1月底27卷第1期，P31-35.Cao B,Wang H,et al.J Hosp Infect,2004,209(2):碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性不动杆菌相关性巴西的一项病例巴西的一项病例-对照研究，分析对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素，结不动杆菌的危险因素，结果发现：果发现：发生发生MDR不动杆菌感染的患者不动杆菌感染的患者100

49、%使用过碳青霉烯类，与非使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例另一项病例-对照研究发现：对照研究发现：结论：结论：碳青霉烯类药物是导致碳青霉烯类药物是导致MDRMDR不动杆菌产生的危险因素不动杆菌产生的危险因素Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌使用过的抗菌药物药物病例病例组组(n=30)对照组对照组(n=31)ORP值值碳青霉烯类碳青霉烯类19316.120.001如何选择合适的抗

50、菌药物如何选择合适的抗菌药物发病时间严重程度革兰染色结果初步判断病原菌类型微生物学数据、耐药模式MDR风险治疗成本远期效益选择合理的初始经验治疗（敏感、安全、经济的药物）达满意临床疗效更换治疗药物（敏感性更高、窄谱）根据培养和药敏结果显效效果不好 哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦 HAP初始经验治疗的合适选择初始经验治疗的合适选择可覆盖绝大多数阴性菌、阳性菌（非可覆盖绝大多数阴性菌、阳性菌（非MRSA）、厌氧菌）、厌氧菌国内外数据显示哌拉西林三唑巴坦对主要阴性杆菌如铜绿假单孢菌、国内外数据显示哌拉西林三唑巴坦对主要阴性杆菌如铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（