乳腺癌放疗.ppt

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1、乳腺癌的调强适形放射治疗乳腺癌的调强适形放射治疗常规放射治疗的物理学缺陷常规放射治疗的物理学缺陷u乳腺剂量分布不均：乳腺剂量分布不均：中线和外侧剂量高。中线和外侧剂量高。u正常组织受到照射：正常组织受到照射：肺组织肺组织心脏（左侧乳腺照射时）心脏（左侧乳腺照射时）对侧乳腺对侧乳腺常规放射治疗的副作用常规放射治疗的副作用u局部肺纤维化：局部肺纤维化：肺功能。肺功能。u心脏并发症：心脏并发症：心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞u对侧乳腺癌发生率增高对侧乳腺癌发生率增高u影响乳腺美容效果影响乳腺美容效果乳癌调强适形放疗的临床意义乳癌调强适形放疗的临床意义u乳腺剂量分布更均匀乳腺剂量分布更均匀u减少正常

2、组织照射剂量减少正常组织照射剂量u降低对侧乳腺癌发生率降低对侧乳腺癌发生率肺组织、心脏肺组织、心脏u缩短治疗时间缩短治疗时间乳腺癌常规两斜野照射（乳腺癌常规两斜野照射（1）乳腺癌常规两斜野照射（乳腺癌常规两斜野照射（2）常规照射常规照射IMRTDVH-冠状动脉冠状动脉DVH-对侧乳腺对侧乳腺正常组织剂量分布正常组织剂量分布常规常规 vs IMRT等剂量曲线分布等剂量曲线分布常规常规 vs IMRTIM常规常规Ratio(IM/常规常规)PTVLungD05 49.5 51.7 95.7 Max Dose 51.6 55.2 93.4 V50 12.5 14.0 88.8 V100 6.6 10

3、.2 64.1 Coronary AD20 26.7 36.1 72.4 Mean Dose 14.8 21.3 68.6 ContralateralBreastMax Dose 3.2 4.8 65.1 Mean Dose 0.7 1.2 64.6 D05:包括包括5%体积的剂量；体积的剂量；V50：接受至少接受至少100%剂量的百分体积剂量的百分体积乳腺癌术后辅助治疗乳腺癌术后辅助治疗乳腺癌术后辅助治疗原则乳腺癌术后辅助治疗原则u内分泌治疗内分泌治疗u化疗化疗u放疗放疗NIH Consensus Development Conference,No 1-3,2000Http:/odp.od.

4、nih.gov/consensus/cons/114/114-statement早期乳腺癌的化疗早期乳腺癌的化疗u化疗疗程的比较化疗疗程的比较u化疗方案：阿霉素方案和化疗方案：阿霉素方案和CMFu化疗与不做化疗比较化疗与不做化疗比较u三苯氧胺疗程的比较三苯氧胺疗程的比较随机分组研究随机分组研究47组，共组，共18000人参加人参加11组，共组，共6000人参加人参加11组，共组，共6000人参加人参加55组，共组，共37000人参加人参加乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000u年龄年龄 70岁，岁，LN+/-提

5、高无病生存率提高无病生存率提高长期生存率提高长期生存率u年龄年龄70岁，有待进一步研究岁，有待进一步研究提高总生存率提高总生存率化疗适应症化疗适应症NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000uLN阳性阳性，不论不论TuT1 cm，不论不论LN+/-uT1 cm，视情况而定视情况而定不考虑化疗不考虑化疗NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000uT2个药物个药物)优于单药化疗优于单药化疗u蒽环类化疗方案优于不含蒽环类方案蒽环类化疗方案优于不含蒽环类方案增加周期数，疗效不增加，但毒性增加

6、增加周期数，疗效不增加，但毒性增加生存率提高程度小，但有统计学意义生存率提高程度小，但有统计学意义u化疗与三苯氧胺疗效相加化疗与三苯氧胺疗效相加受体阳性应接受化疗和内分泌治疗受体阳性应接受化疗和内分泌治疗化疗化疗研究证据研究证据NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000u在标准辅助化疗方案中，蒽环类累积剂量在标准辅助化疗方案中，蒽环类累积剂量 在合适范围时，未增加心脏毒性发生率。在合适范围时，未增加心脏毒性发生率。资料有限，对生存率和无瘤生存率的好处大小不明资料有限，对生存率和无瘤生存率的好处大小不明u没有证据表明，高剂量强度化疗疗效优于

7、没有证据表明，高剂量强度化疗疗效优于 常规标准剂量的联合化疗。常规标准剂量的联合化疗。u研究证明，紫杉类药物是治疗转移性乳腺研究证明，紫杉类药物是治疗转移性乳腺 癌疗效最好的药物。癌疗效最好的药物。无证据证明在无证据证明在LN阴性病人需用紫杉类药物阴性病人需用紫杉类药物化疗化疗研究证据研究证据NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000u没有确切证据：依靠某一种生物学因素没有确切证据：依靠某一种生物学因素 或标志物来选择化疗方案。需进一步前或标志物来选择化疗方案。需进一步前 瞻性研究。瞻性研究。可能改善生存率可能改善生存率uHer-2/ne

8、u对选择合适化疗药物的价值不明。对选择合适化疗药物的价值不明。非肿瘤死亡率增加，影响化疗疗效评价非肿瘤死亡率增加，影响化疗疗效评价u年龄年龄70岁病人的化疗，目前资料有限岁病人的化疗，目前资料有限。内分泌治疗适应症内分泌治疗适应症u所有所有ER/PR阳性患者，不论年龄、阳性患者，不论年龄、月经状态、淋巴结受侵、肿瘤大小月经状态、淋巴结受侵、肿瘤大小u受体情况不明受体情况不明NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000内分泌治疗内分泌治疗u降低肿瘤复发率降低肿瘤复发率u降低死亡率降低死亡率u降低第二原发肿瘤降低第二原发肿瘤NIH Consen

9、sus Development Conference,Nov 1-3,2000不考虑内分泌治疗不考虑内分泌治疗u绝经前、绝经前、1 cm、不希望出现卵不希望出现卵 巢去势征巢去势征u绝经后、绝经后、1 cm、有静脉血栓史有静脉血栓史NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000uER/PR受体阴性受体阴性受体阴性内分泌治疗的随机研究受体阴性内分泌治疗的随机研究u不能降低复发率不能降低复发率u不能降低对侧乳腺癌的发生率不能降低对侧乳腺癌的发生率NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000内分

10、泌治疗途径内分泌治疗途径u药物阻断药物阻断ER：三苯氧胺三苯氧胺u抑制雌激素的合成抑制雌激素的合成绝经前女性绝经前女性LHRH抑制剂抑制剂绝经后女性绝经后女性芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂u卵巢去势：外科、放疗、药物卵巢去势：外科、放疗、药物u其它：药物破坏雌激素分泌细胞其它：药物破坏雌激素分泌细胞乳腺癌病人雌激素合成途径乳腺癌病人雌激素合成途径垂垂 体体LH/FSHACTH肾上腺肾上腺雄激素雄激素卵巢卵巢周围芳香化酶周围芳香化酶芳香化酶芳香化酶雌雌 激激 素素垂垂 体体LH/FSHACTH肾上腺肾上腺雄激素雄激素卵巢卵巢周围芳香化酶周围芳香化酶雌雌 激激 素素绝经前绝经前绝经后绝经后LH:垂体

11、促黄体激素垂体促黄体激素 FSH:滤泡刺激素滤泡刺激素 ACTH:垂体促皮质激素垂体促皮质激素三苯氧胺治疗失败后的激素治疗三苯氧胺治疗失败后的激素治疗绝经前绝经前(ER+/?)三苯氧胺三苯氧胺卵巢切除卵巢切除LH类似物类似物芳香化酶芳香化酶抑制剂抑制剂三苯氧胺三苯氧胺芳香化酶芳香化酶抑制剂抑制剂孕激素孕激素绝经后绝经后(ER+/?)复发复发复发复发复发复发复发复发内分泌治疗内分泌治疗:三苯氧胺三苯氧胺u荟萃分析表明，荟萃分析表明，5年疗效优于年疗效优于1-2年年u三苯氧胺是内分泌治疗的首选药物三苯氧胺是内分泌治疗的首选药物u尚无临床试验证明尚无临床试验证明5年以上疗效更好年以上疗效更好u没有必

12、要对无症状病人做超声或子宫没有必要对无症状病人做超声或子宫 内膜活检以筛选子宫内膜癌内膜活检以筛选子宫内膜癌NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000三苯氧胺的副作用三苯氧胺的副作用u轻微，与其所取得的疗效相比，轻微，与其所取得的疗效相比，微不足道。微不足道。u子宫内膜癌子宫内膜癌u静脉血栓静脉血栓NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000内分泌治疗内分泌治疗:卵巢去势卵巢去势u卵巢去势卵巢去势+化疗与单纯化疗疗效相同化疗与单纯化疗疗效相同u药物去势药物去势(Gosorelin)疗效

13、与卵巢去势疗效与卵巢去势 疗效相同疗效相同NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000u卵巢去势不是常规的内分泌治疗手段卵巢去势不是常规的内分泌治疗手段循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗循证医学循证医学乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后局部区域复发局部区域复发原发肿瘤大小对局部区域复发的影响原发肿瘤大小对局部区域复发的影响Donegan 19665 cm15%5 cm30%T局部区域复发率局部区域复发率Dao 1963337.1%淋巴结数淋

14、巴结数局部区域复发率局部区域复发率Stefanek 19870-39%336%乳腺癌术后局部复发和远处转移乳腺癌术后局部复发和远处转移T1-2和和N0 3(+)30%75%局部失败局部失败远处转移远处转移乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后放疗适应症放疗适应症u肿瘤直径肿瘤直径 5 cm(T3和和T4)u淋巴结转移淋巴结转移 4个个u原发肿瘤或腋淋巴结切除不彻底原发肿瘤或腋淋巴结切除不彻底u未做腋淋巴结清扫未做腋淋巴结清扫术后化疗后局部区域复发率术后化疗后局部区域复发率20-40%乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后放疗适应症放疗适应症u淋巴结转移淋巴结转移1-3个，放疗价值不明。个，放疗价值不明。正在进行随

15、机对照研究！正在进行随机对照研究！乳腺癌术后放疗乳腺癌术后放疗荟萃分析荟萃分析u包括包括22000例乳腺癌，随访例乳腺癌，随访20年。年。NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000u局部控制率提高局部控制率提高20%(70%90%)u总生存率提高总生存率提高4-5%(15-20年时年时)乳腺癌术后放疗的价值乳腺癌术后放疗的价值随机研究随机研究u提高局部控制率提高局部控制率u提高总生存率提高总生存率NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,2000Post-mastectomy radiati

16、on can improve survival Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b British Columbia Cancer Agency,VancouverPostmastectomy Radiation NEJM 337(14):949-955,1997 NEJM 337(14):956-962,1997 Survival Benefit术后放疗的价值部分被急性或长期毒副作用所抵消术后放疗的价值部分被急性或长期毒副作用所抵消u非肿瘤死因增加非肿瘤死因增加心血管疾病心血管疾病NIH Consensus Development Confe

17、rence,Nov 1-3,2000心脏和大血管受到高剂量照射心脏和大血管受到高剂量照射过时的照射技术过时的照射技术u缺少现代放疗资料，初步结果缺少现代放疗资料，初步结果 表明，现代放疗技术没有增加表明，现代放疗技术没有增加 心血管死亡率心血管死亡率术后放疗术后放疗研究证据研究证据u与化疗和与化疗和/或内分泌治疗联合应用或内分泌治疗联合应用u不应与蒽环类化疗药物同时应用不应与蒽环类化疗药物同时应用u建议术后建议术后6个月内完成个月内完成u应用现代放疗技术，减少心脏大应用现代放疗技术，减少心脏大 血管照射体积血管照射体积乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗靶区确定靶区确定u最小靶区最小靶区:胸壁

18、、锁骨上和腋顶胸壁、锁骨上和腋顶u争议靶区争议靶区:内乳、腋窝内乳、腋窝Level II Evidence乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗支持内乳区照射观点支持内乳区照射观点u肿瘤位于中央区或内象限、腋肿瘤位于中央区或内象限、腋 淋巴结阳性时，内乳淋巴结转淋巴结阳性时，内乳淋巴结转 移发生率移发生率49-54%（扩大根治术资料）（扩大根治术资料）乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗不支持内乳区照射观点不支持内乳区照射观点u内乳淋巴结切除未改善生存率内乳淋巴结切除未改善生存率u未治病人内乳淋巴结临床复发极低未治病人内乳淋巴结临床复发极低uNSABP-Bo4:10年随诊无内乳复发年随诊无内乳复

19、发u并发症危险性高，心脏毒性并发症危险性高，心脏毒性u可能要治疗对侧乳腺可能要治疗对侧乳腺乳腺癌改良根治术后内乳区照射乳腺癌改良根治术后内乳区照射随机对照研究（随机对照研究（SFRO Trial)入组条件入组条件u年龄年龄0.05死亡死亡 (19%)(19%)乳腺癌的放疗并发症乳腺癌的放疗并发症u无症状肺尖纤维化无症状肺尖纤维化u有症状肺炎有症状肺炎:1-8%u皮下纤维化皮下纤维化:10%u乳腺水肿乳腺水肿:中度中度20-40%，重度，重度2%u上肢水肿上肢水肿:9%u肋骨疼痛肋骨疼痛:13%，肋骨骨折，肋骨骨折:1%u心脏毒性心脏毒性u臂丛神经损伤臂丛神经损伤:1%u肩运动受限肩运动受限:1

20、0-30%乳腺癌治疗后第二原发乳腺癌的发生率乳腺癌治疗后第二原发乳腺癌的发生率同侧乳腺同侧乳腺5.3%对侧乳腺对侧乳腺根治术后根治术后7%BCT6.5%局部晚期乳腺癌的治疗局部晚期乳腺癌的治疗u65%的病人肿瘤体积减少的病人肿瘤体积减少 50%u肿瘤切除率肿瘤切除率85%u局部控制率局部控制率80%-90%u10年无病生存达年无病生存达30%u术前化疗、手术和放疗是标准治疗术前化疗、手术和放疗是标准治疗局部晚期乳腺癌治疗疗效局部晚期乳腺癌治疗疗效治疗方法的比较治疗方法的比较单纯手术单纯手术 50%0%局部失败率局部失败率5年生存率年生存率治疗方法治疗方法单纯放疗单纯放疗 36-72%21%手术

21、手术+放疗放疗 18%30%化疗化疗+手术手术+放疗放疗 5%40%骨髓移植能否改善晚期乳腺癌生存率？骨髓移植能否改善晚期乳腺癌生存率？转移乳腺癌的常规化疗与骨髓移植转移乳腺癌的常规化疗与骨髓移植随机分组研究随机分组研究(Level I Evidence)3年生存率年生存率 38 32骨髓移植骨髓移植(n=110)常规化疗常规化疗(n=89)中位生存期中位生存期(月月)26 24P值值0.23Stadtmauer,et al.NEJMed,342,2000 乳腺癌根治术后局部区域复发乳腺癌根治术后局部区域复发u局部区域复发后的放疗局部区域复发后的放疗u远转危险性：远转危险性：80-93%u预后

22、预后:5年无病生存率。预后良好因素年无病生存率。预后良好因素 单纯胸壁复发单纯胸壁复发 3cm,复发时间复发时间 2年：年：20-40%预后不良因素预后不良因素其它：其它：0-20%u局部区域复发率和临床分期有关局部区域复发率和临床分期有关Stage I:10-20%;Stage II:35-45%总失败率总失败率:31-69%独立单个胸壁复发的治疗建议独立单个胸壁复发的治疗建议u照射整个胸壁及锁骨上淋巴引流区照射整个胸壁及锁骨上淋巴引流区u腋窝仅在受侵或复发时间腋窝仅在受侵或复发时间3）510.9 29.9 23.4 46.7Carter,1989 肿瘤大小和淋巴结转移对预后的影响肿瘤大小和

23、淋巴结转移对预后的影响乳腺癌乳腺癌24740例例 Size/LN status No (%)5-y Survival 3 824(3.3)66.02-5 cm Total 13723(55.5)79.8Negative 6927(28.0)89.41-3 3622(14.6)79.93 3174(12.8)58.75 cm Total 2698(10.9)62.7Negative 809(3.3)82.21-3 630(2.5)73.03 1259(5.1)45.5Carter,1989 循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology

24、早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗循证医学循证医学保留乳腺治疗方法及技术保留乳腺治疗方法及技术u保留乳房手术：保留乳房手术：局部肿瘤切除局部肿瘤切除腋窝淋巴结清扫术腋窝淋巴结清扫术u病理检查病理检查u放射治疗放射治疗u化疗及内分泌治疗化疗及内分泌治疗早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）外科治疗外科治疗u切切除范围：原发肿瘤外除范围：原发肿瘤外1-2 cmu理想切口：原发灶为上弧形下放射状理想切口：原发灶为上弧形下放射状 原发灶和腋窝切口分离原发灶和腋窝切口分离u瘤床置银夹，指出银夹所放的准确位置瘤床置银夹，指出银夹所放的准确位置u使用的缝合技术信息使用的缝合技术信息

25、u瘤床无引流，如有引流口应靠近乳腺瘤床无引流，如有引流口应靠近乳腺早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）病理病理u测量大体标本及大体肿瘤测量大体标本及大体肿瘤u描述肿瘤在标本中的位置描述肿瘤在标本中的位置u描述肿瘤切缘的距离描述肿瘤切缘的距离u原位癌成分的定量分析原位癌成分的定量分析u淋巴管或血管浸润淋巴管或血管浸润u浸润癌和原位癌的病理分级浸润癌和原位癌的病理分级u病理形态类型病理形态类型u淋巴结转移的数目和水平淋巴结转移的数目和水平 包膜外浸润包膜外浸润uER和和PR受体状况受体状况早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）放射治疗放射治疗u要求局部控制率高要求

26、局部控制率高u要求心脏及肺并发症低要求心脏及肺并发症低u乳腺美容效果乳腺美容效果v放射肿瘤学家在术前检查病人放射肿瘤学家在术前检查病人v要求外科医生将银夹置于瘤床要求外科医生将银夹置于瘤床乳腺癌保留乳房术后的放射治疗乳腺癌保留乳房术后的放射治疗u靶区及剂量靶区及剂量：整个患侧乳房，：整个患侧乳房，DT50Gyu常规照射技术常规照射技术：两斜野：两斜野+楔形板楔形板/组织补偿组织补偿原发灶，原发灶，DT15-20Gy电子线或组织间插植电子线或组织间插植1 0.51.5 2 2.5 0PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavors MastectomyFavors BCTOdd

27、s Ratio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Meta Analysis(10年生存率年生存率)分期分期例数例数Amalric I-II 1099 72%121 78%5年无病生存年无病生存BCT例数例数 5年无病生存年无病生存根治或改良根治术根治或改良根治术Montague I-II 134 85%224 88%157 78%370 77%Peters I-II 203 86%609 82%Rissanen I-II 415 79%593 82%Perez,1992乳腺癌乳腺癌BCT和根治术和根治术非随机研究结果非随机研究结

28、果国内乳腺癌国内乳腺癌BCT结果结果保留乳房治疗的优点保留乳房治疗的优点循证医学循证医学u减少手术并发症减少手术并发症u美容美容早期乳腺癌保留乳房治疗的现状早期乳腺癌保留乳房治疗的现状循证医学循证医学u新加坡新加坡:70-80%u欧美欧美:50%的病人接受的病人接受BCTu日本和香港日本和香港:30%u中国大陆中国大陆:3 cm,化疗后肿瘤缩小化疗后肿瘤缩小BCT非适应症（相对）非适应症（相对）u年龄年龄3年；年；$随诊随诊5年年BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响Trial病人数病人数5年年中位随诊中位随诊（年）（年）10年年实际局部乳腺复发率（实际局部乳腺复发率（%）Mi

29、lan I3521610NSABP-B065698107EORTC456105Bartelink58523.5Boyages59710166Clarke436575Fourquet4347119Fowble6978185Koper96613 3Kurtz58612 6Van Limbergen 23510 7Ryoo3939 3.5乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗(BCT)是否所有病人都需做乳腺照射？是否所有病人都需做乳腺照射？乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗(BCT)腋淋巴结阴性需做乳腺照射？腋淋巴结阴性需做乳腺照射？BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究

30、随机分组研究(1)u加拿大：加拿大：PMH，1984-1989u中位随诊时间中位随诊时间7.6年年u837例乳腺区段切除例乳腺区段切除+腋窝清扫腋窝清扫u腋淋巴结阴性腋淋巴结阴性u术后随机分组为放疗或不放疗术后随机分组为放疗或不放疗Clark RM,J Natl Cancer Inst,88:1659-1664,1996BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究(2)乳腺局部复发率乳腺局部复发率 35%11%0.05年龄年龄2cm,病理分级高是局部复发预后因素病理分级高是局部复发预后因素未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群未发现不需做放射治疗的极低局部复发

31、亚群BCT乳腺乳腺局部复发率局部复发率5年年2-9%10年年8-12%每年丧失每年丧失1%局部控制率局部控制率15年年15%BCT乳腺局部照射的作用乳腺局部照射的作用u降低乳腺局部复发率降低乳腺局部复发率从从30-40%至至5-10%u对生存率无影响对生存率无影响u术后放疗是术后放疗是BCT的一部分的一部分例数例数淋巴结复淋巴结复发例数发例数Yale 432 12 3%3/12 NEDHaffty,1992BCT保留手术后保留手术后区域淋巴结区域淋巴结复发复发淋巴结淋巴结复发率复发率治疗治疗结果结果Penn 990 30 3%10/30 NEDCreteil 493 17 3%6/17 NED

32、JCRT 1624 38 2.3%14/38 NEDIGR 436 11 2%3/11 NEDBCT局部复发危险因素局部复发危险因素 7 周周 14%局部复发率局部复发率Recht 1991 16 周周 6%16 周周 12%手术和放疗间隔时间对局部复发率的影响手术和放疗间隔时间对局部复发率的影响知之甚少知之甚少可接受的间隔时间可接受的间隔时间不明不明BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响5年实际总复发率年实际总复发率38%31%0.17RT+CMF(N=122)CMF+RT(N=122)P值值5年实际远转复发率年实际远转复发率36%25%0.055年总生存率年总生存率 73%81

33、%0.115年局部复发率年局部复发率5%14%0.075年远转复发率年远转复发率32%20%0.07Recht A,et al.N Engl J Med 334:1356-61,1996随机分组研究随机分组研究BCT化放疗同时进行化放疗同时进行u美容效果差美容效果差u严重的早期和晚期皮肤反应严重的早期和晚期皮肤反应u更广泛的皮下纤维化更广泛的皮下纤维化u放射性肺炎发生率高放射性肺炎发生率高(8%vs 1%)Tubiana,1989;Vokes,1990;Halm,1978;Bentzen,1989;Lingas,1991BCT局部复发后的挽救治疗局部复发后的挽救治疗u挽救性乳腺切除挽救性乳腺切

34、除:局部控制率局部控制率90%u腋窝阴性时，腋窝再清扫价值不明腋窝阴性时，腋窝再清扫价值不明u选择病例可做挽救性象限切除治疗选择病例可做挽救性象限切除治疗u50%将发生远转将发生远转是否需化疗？是否需化疗？BCT局部复发挽救治疗结果局部复发挽救治疗结果Yale5060 65%5-DFSNo ofRelapsePost-RecurrenceFollow-up(Mos)Post-RecurrenceOS/DFS(Yrs)JCRT9032 63%5-DFSPenn6632 59%5-DFSMarseilles 15953 69%Curie5663 73%MDACC 5027 63%Creiteil5

35、136 50%3-DFSYale3869 54%5-DFSMSKCC(1992)4660 55%5-DFS 76%乳腺癌保留乳房治疗进展乳腺癌保留乳房治疗进展 适应症扩大适应症扩大u导管内原位癌导管内原位癌u侵润性小叶原位癌侵润性小叶原位癌uT4 cm:术前化放疗术前化放疗uLN 4个的保守治疗个的保守治疗非浸润（原位）乳腺癌非浸润（原位）乳腺癌u导管内原位癌导管内原位癌u小叶原位癌小叶原位癌导管内原位癌临床特点导管内原位癌临床特点u多中心多中心:18-60%,大部分在大部分在30-40%u局部切除术后复发局部切除术后复发:96%在原象限在原象限u多灶性多灶性:病灶病灶5 mm内内u50%的复

36、发为浸润性乳腺癌的复发为浸润性乳腺癌导管内原位癌的预后导管内原位癌的预后u原发肿瘤大小原发肿瘤大小u核分级核分级u切缘切缘乳腺导管内原位癌的治疗乳腺导管内原位癌的治疗u全乳切除全乳切除u单纯局部切除单纯局部切除u保留乳房治疗保留乳房治疗:保留乳房手术保留乳房手术+放疗放疗导管内原位癌治疗模式的改变导管内原位癌治疗模式的改变u1982年年-1995年年乳腺单纯切除术从乳腺单纯切除术从100%22.5%肿块切除肿块切除+放疗从放疗从0%77.5%乳腺导管内原位癌全乳切除乳腺导管内原位癌全乳切除u1970-1991年非随机研究年非随机研究u局部区域复发率局部区域复发率:0-4%，1%u共治疗共治疗1

37、448例例u远转死亡率远转死亡率:0-4%Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000乳腺导管内原位癌保留乳房治疗乳腺导管内原位癌保留乳房治疗u1985-1997年年24组非随机研究组非随机研究u局部区域复发率局部区域复发率:3-25%，10%u共治疗共治疗2190例例u死亡率死亡率:0-4%u49%复发为浸润性乳腺癌复发为浸润性乳腺癌 Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000乳腺导管内原位癌单纯局部切除乳腺导管内原位癌单纯局部切除u原发肿瘤小原发肿瘤小u切缘

38、阴性切缘阴性u仅在乳腺片发现异常仅在乳腺片发现异常 Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000u病理低分级或非粉刺样亚型病理低分级或非粉刺样亚型乳腺导管内原位癌单纯局部切除乳腺导管内原位癌单纯局部切除u1989-1997年年19组非随机研究组非随机研究u局部区域复发率局部区域复发率:6-63%,19%u共治疗共治疗1274例例 Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000u49%复发为浸润性乳腺癌复发为浸润性乳腺癌导导 管管 内内 原原 位位 癌癌随随机机分分组

39、组改良根治术改良根治术保留乳腺手术保留乳腺手术+放疗放疗 Fisher ER,et al.J Surg Oncol,47:139-47,1991NSABP-B06 Fisher B,et al.NEJM,320:822-828,1989乳腺导管内原位癌局部切除术后乳腺导管内原位癌局部切除术后是否需局部照射？是否需局部照射？导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000随随机机分分组组局部切除局部切除+放射治疗放射治疗局部切除局部切除EORTC-10853uT 5 cmu1986-1996年年,1002例例,中位随诊中

40、位随诊:4.25年年u手术：局部切除手术：局部切除u全乳照射全乳照射:50 Gy/5 WJulien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗EORTC-10853导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗乳腺局部复发乳腺局部复发 53 83 DCIS 29 44浸润癌浸润癌 24 40RT（n=502）P值值Follow-up（n=500）4年无局部复发率年无局部复发率 91%84%=0.005Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000EORTC-10853导

41、管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗u放疗减少非浸润性局部复发放疗减少非浸润性局部复发35%u放疗减少浸润性局部复发放疗减少浸润性局部复发40%Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000P=0.06P=0.04EORTC-10853导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗随随机机分分组组象限切除象限切除+放射治疗放射治疗象限切除象限切除Fisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993NSABP-B17Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Onc

42、ol,50:7,1997 导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17u73%的病人的病人T 1 cm，43%0.1 cmu?-?年年,814例例,中位随诊中位随诊:90个月个月u手术：局部扩大切除（象限切除）手术：局部扩大切除（象限切除）u全乳照射全乳照射:50 Gy/5 WFisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 RT（n=409?）P值值Follow-up（n=409?）5-yr event-free surviva

43、l 85%74%=0.001导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17Fisher B,et al.NEJ M,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 Local recurrence 7%16.5%?5-yr invasive recurrence 27%50%(of total relapse)证证 据据乳腺导管内原位癌局部切除术后乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能显著降低局部复发放射治疗能显著降低局部复发,并提高生存率并提高生存率。(Level I)导管内癌局部切

44、除术后导管内癌局部切除术后应做全乳照射应做全乳照射(Grade A)治治 疗疗 建建 议议乳腺癌前哨淋巴结检查乳腺癌前哨淋巴结检查腋窝淋巴结清扫的意义腋窝淋巴结清扫的意义u提供预后因素提供预后因素u治疗选择治疗选择腋窝淋巴结清扫的缺点腋窝淋巴结清扫的缺点u严重并发症严重并发症u生存率效益不明生存率效益不明u不可触及乳腺癌腋淋巴结转移率低不可触及乳腺癌腋淋巴结转移率低u常规腋常规腋LN阴性时，免疫组化可阳性阴性时，免疫组化可阳性前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)的概念的概念 SLN是最先接受肿瘤是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的是最早发生肿瘤转移的淋巴结。淋巴

45、结。前哨淋巴结检测的理论基础前哨淋巴结检测的理论基础u淋巴回流有次序和可预测淋巴回流有次序和可预测u肿瘤细胞的播散是有顺序的肿瘤细胞的播散是有顺序的u前哨淋巴结是肿瘤细胞第一个转移的前哨淋巴结是肿瘤细胞第一个转移的淋巴结淋巴结u前哨淋巴结的状态预示远处淋巴结前哨淋巴结的状态预示远处淋巴结 有无转移有无转移u疾病早期，淋巴结受侵不常见疾病早期，淋巴结受侵不常见u腋窝解剖手术选择应用于合适病人腋窝解剖手术选择应用于合适病人u手术方式选择手术方式选择前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检(SLNB)的临床价值的临床价值u治疗方案选择治疗方案选择u正确的术前分期正确的术前分期SLN(+)腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结

46、清扫腋窝照射？腋窝照射？SLN()腋窝照射腋窝照射T1和和T2早期早期单发病变单发病变临床腋窝淋巴结阴性临床腋窝淋巴结阴性未做辅助性化疗未做辅助性化疗乳腺内无大的血肿乳腺内无大的血肿乳腺癌乳腺癌SLN适应症适应症腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性多发或多灶性病变多发或多灶性病变局部晚期局部晚期T3和和T4同一部位做过乳腺手术同一部位做过乳腺手术妊娠或哺乳妊娠或哺乳乳腺癌乳腺癌SLN禁忌症禁忌症前哨淋巴结检查代替前哨淋巴结检查代替腋窝淋巴结检查！腋窝淋巴结检查！SLN检测的评价检测的评价u和腋窝淋巴结清扫比较和腋窝淋巴结清扫比较u超过超过3000例病人例病人u方法为放射性同位素或染料或两者方法为放射性

47、同位素或染料或两者SLN检测的评价检测的评价u平均敏感性：平均敏感性：94%(83-100%)u平均特异性：平均特异性：100%u阳性预测值：阳性预测值：100%u阴性预测值：阴性预测值：96%(93-100%)u精确性：精确性：98%(95-100%)腋淋巴结解剖腋淋巴结解剖(ALND)的并发症的并发症 感染、疼痛、麻木、浆液瘤、感染、疼痛、麻木、浆液瘤、上肢淋巴水肿、功能障碍等。上肢淋巴水肿、功能障碍等。Anterior Thoracic LandmarksMusculaturePectoralis majorImportant in surgical resection of breas

48、t malignanciesAssociated with lymphatics of the chest wallPectoralis minorImportant in surgical resection of breast malignanciesDeltoidsMainly used for referenceBreast Lymphatic PathwaysAxillaryUpper and lower halves of the breastDrain to the axilla from the lateral aspects of the breastLocated at t

49、he level of the 2nd to 3rd intercostal spacesBreast Lymphatic PathwaysTranspectoralPasses through the pectoralis muscles and drains to the supra-and infraclavicular fossa nodes(1-3 cm deep near the clavicle)Important when treating tumors close to the chest wallSupraclavicular nodes are often treated

50、 prophylacticallyBreast Lymphatic PathwaysInternal MammaryRuns along midline on either side of the sternumInvolved with inner quadrant tumorsOften treated with midline electron field but may be included with steep tangential fieldsBreast lymphatic flow is important from a surgical perspective.If pat