中国ACEI专家共识.ppt

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1、中国中国ACEI专家共识专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识在心血管病中应用的专家共识为什么制订共识？为什么制订共识？ACEI的治疗价值的治疗价值过去过去10年，大量循证医学证据奠定了年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血在心血管疾病治疗领域的重要地位管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心衰、冠心病、已被推荐用于高血压、慢性心衰、冠心病、心梗的治疗和高危人群的二级预防心梗的治疗和高危人群的二级预防在内分泌、肾脏病等领域被广泛应用在内分泌、肾脏病等领域被广泛应用为什么制订共识？为什么制订共识？中国中国ACEI应用现状应用现状 ACEI使用不充分使用不充分在临床实践与

2、指南之间存在一定差距在临床实践与指南之间存在一定差距尚有一些存在争议的问题没有达成共识尚有一些存在争议的问题没有达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美三甲医院三甲医院ACEI使用也不充分使用也不充分来自全国来自全国12家医院家医院;共共1301例例ACS患者患者 中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792http:/ 铸造精品铸造精品2006年年2月月20日日 启动启动2006年年4月月14日日 与欧洲共识编写组主席与欧洲共识编写组主席Sendon教教 授授 交交 流流 并并 确确 立立 了了 中中国国ACEI专家共识的特点和方向专家共识的特点和方向

3、2006年年7月月24日日 初稿的讨论初稿的讨论2006年年11月月6日日 修改稿的讨论修改稿的讨论2007年年1月月27日日 多学科扩大会议讨论共识多学科扩大会议讨论共识2007年年3月月17日日共识共识正式公布正式公布施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志制订中国制订中国制订中国制订中国ACEIACEIACEIACEI专家共识专家共识专家共识专家共识共识内容简介共识内

4、容简介中国中国ACEI专家共识的特点专家共识的特点偏重临床应用偏重临床应用章节取舍合理章节取舍合理证据准确无误证据准确无误数据力求最新数据力求最新注重客观公正注重客观公正ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1受体受体 AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管

5、完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARBACEI的临床应用的临床应用ACEI 专家共识：心力衰竭专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压专家共识：高血压 是是第一类药物第一类药物第一类药物第一类药物证明能降低心衰的死亡率证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石基石基石CornerstoneCornerstone (E.Braunwald M.Bristow 1991

6、,2000)是从是从阶段阶段A【前心衰前心衰(pre-HF)阶段阶段】D（难治性心衰需特殊干预者）（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物 ACEI专家共识：心力衰竭专家共识：心力衰竭 v 全部阶段全部阶段 A、B、C、D 患者患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A（IIa A）阶段阶段B、C、D（I A）v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（级患者（I A）所有慢性收缩性心力衰竭患者；所有慢性收

7、缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用都必须使用都必须使用都必须使用ACEIACEI，而且需要无限期地终生使用，而且需要无限期地终生使用，而且需要无限期地终生使用，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005 ACEI在心衰不同阶段和级别的使用在心衰不同阶段和级别的使用 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 适应证适应证 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 （心功能（心功能级

8、）级）A 心肌梗死后左室收缩功能异常心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状）（有或无心力衰竭症状）A 左室收缩功能异常但无心衰症状左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 30

9、35 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDAFDA批准、批准、批准、批准、ACC/AHA2005ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEIACEI ACEI 的不良反应的不良反应 与与A抑制有关的不良反应：抑制有关的不良反应：低血压

10、、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应：激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿 肾功能恶化肾功能恶化 重度心衰重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高如果肌酐增高30%，不需特殊处理，不需特殊处理，但应加强监测但应加强监测 如果肌酐增高如果肌酐增高 30%，ACEI应减量或停用应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高心衰患者肾功能受损发生率高(6329%)且死亡率相应增加且死亡率相应增加1.52.

11、3倍倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当当CrCl=1030ml/min，福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的ACEIACEI ESC ACEI Consensus I 类类 ACE-I、-受体阻滞剂受体阻滞剂 新列新列 I 类类 ARB-当不能耐受当不能耐受 ACE-I 时时 ARB 亦亦=ACE-I 一线治疗亦是合理的一线治疗亦是合理的(IIa)ACEI在心衰治疗中的卓越地位在心衰治疗中的卓越地位 2005ACC/AHA ACEI的临床应用的临床应

12、用ACEI 专家共识：心力衰竭专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压专家共识：高血压ACEI 专家共家共识：冠心病：冠心病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者冠心病二级预防及心血管疾病高危患者ACEI 用于用于STEMI患者患者 适应症适应症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平AMI最初最初24h内的高危患者内的高危患者 I A（心力衰竭、左室功能异常、（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过超过2

13、4h的心力衰竭或的心力衰竭或 I A无症状左室功能异常患者无症状左室功能异常患者AMI超过超过24h的糖尿病或其他高危患者的糖尿病或其他高危患者 I A所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用 I AAMI最初最初24 h内的内的所有患者所有患者 IIa A ACEI 用于用于NSTEMI患者患者 适应症适应症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、I B使用硝酸甘油和使用硝酸甘油和-受体阻滞剂后仍有高血压受体阻滞剂后仍有高血压的的NSTEMI患者患者 伴有糖尿病的伴有糖尿病的NSTEMI患者患

14、者 I B伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压 I A或糖尿病的或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药患者出院时带药及出院后长期使用及出院后长期使用所有所有NSTEMI患者患者 IIa B所有所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用患者出院时带药及出院后长期使用 IIa BACEI用于冠心病二级预防用于冠心病二级预防 适应证适应证推荐级别推荐级别证据水平证据水平高危患者（有心血管疾病证据，或糖尿病伴高危患者（有心血管疾病证据，或糖尿病伴一项其他危险因素）一项其他危险因素）A上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟ACEI 用于慢性冠心病和其他用于慢性冠心病

15、和其他动脉粥脉粥样硬化性硬化性血管疾病患者血管疾病患者 适应症适应症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平伴有左室收缩功能异常或有使用伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的的 I A其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者糖尿病或慢性肾病的患者 所有确诊冠心病或所有确诊冠心病或 IIa B其他动脉粥样硬化性血管疾病患者其他动脉粥样硬化性血管疾病患者LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病正常的低危患者，若其各种心血管疾病 IIa B危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，治疗包

16、括适当的血管重建治疗，使用使用ACEI可作为一种选择可作为一种选择左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内天内 III BACEI的临床应用的临床应用ACEI 专家共识：心力衰竭专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压专家共识：高血压ACEI 专家共家共识：高血：高血压治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应

17、证的唯一的降压药物 ACEI 用于高血用于高血压患者患者 适应症适应症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平 控制血压控制血压 I A伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、I A糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者ACE抑制抑制剂：囊括全部：囊括全部 六六项强适适应证利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂ACE抑制剂抑制剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中风预防再发中风The JNC 7 Report合理用合理用药：常用：常用ACEI 的的药理学特性理学特性 药物半衰期（h）经肾排泄（%

18、）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5 100 mg,tid6.25 12.5 mg,tid贝那普利11885 40 mg,qd*2.5 20 mg,qd*西拉普利10801.25 5 mg,qd0.5 2.5 mg,qd依那普利11885 40 mg,qd*2.5 20 mg,qd*咪达普利82.5 10 mg,qd1.25 5 mg,qd赖诺普利12705 40 mg,qd2.5 20 mg,qd培哚普利3 10754 8 mg,qd1 2 mg,qd雷米普利13 17602.5 10 mg,qd*1.25 5 mg,qd*蒙诺蒙诺蒙诺蒙诺125010 40 mg,qd10 40 mg,qd*肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 *也可将每日剂量等分成两次服用 真正肝肾真正肝肾真正肝肾真正肝肾双通道双通道双通道双通道真正长效真正长效真正长效真正长效一天一一天一一天一一天一次次次次真正安全真正安全真正安全真正安全肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全患者无需调患者无需调患者无需调患者无需调整剂量整剂量整剂量整剂量共识的制订仅仅是开始共识的制订仅仅是开始进行中进行中期待各位的参与！期待各位的参与！谢谢谢！谢！