从新指南看ARB的新地位.ppt

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1、 从新指南看从新指南看ARB的新地位的新地位 广州市第一人民医院老年科广州市第一人民医院老年科 倪晓俊倪晓俊中国高血中国高血压流行病学流行病学变化化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制

2、率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血压人群比

3、例为34%l老年人占的比例较高l合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高l高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素l最主要的心血管风险是脑卒中 0246810121412.410.96我国居民膳食我国居民膳食结结构不尽合构不尽合理，理，盐摄盐摄入量比入量比较较高，每高，每日每人日每人盐摄盐摄入量平均达到入量平均达到1212克水平克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南(2007 版)推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素最主要的危险因素高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器

4、官损害或临床疾患，需要进行综合干预。首次提出高血压是首次提出高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概的概念念 强调降压和靶器官保护的综合干预策略强调降压和靶器官保护的综合干预策略中国高血压防治指南。2010年修订版收缩压与心脑血管事件风险收缩压与心脑血管事件风险+10 mmHg:1.53(1.48-1.59)Mean usual SBP(mmHgl)1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC数据数据:亚洲亚洲/中国中国+10 mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病冠心病卒中卒中ASCCASCC研究研究研究研究:20.1%20.1%医院就诊的高血压

5、患者合并有冠心病医院就诊的高血压患者合并有冠心病医院就诊的高血压患者合并有冠心病医院就诊的高血压患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460全国全国282家医院家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为三级医院，家为三级医院，49家为二级医院家为二级医院脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病 抗高血压治疗的主要获益源自降压本身抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment

6、 of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004:P.32-34 收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg和和/或舒张压每降低或舒张压每降低56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616总的总的主要主要心血管心血管事件事件减少减少20SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险降低血压可降低心血管风险Verdecchia et al.J Hypertens.2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明血压的小幅下降可产生明显益处显益处DBP下降2mmHg(30 项

7、试验;n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%复合心血管风险=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低复合心血管风险ONTARGET：美卡素美卡素 80mg与雷米普利与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用具有相当的心血管保护作用The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547592010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南ARB的地位的地位大量较大规模的临床试验研究，大量较大规模的临床试验研究，大量较大规模的临床试验研究，大量较大规模的临床试验研究，结果显示，结果显示，结果显示，结

8、果显示，ARBARB可降低有心血管病可降低有心血管病可降低有心血管病可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高的患者心血管并发症的发生率和高的患者心血管并发症的发生率和高的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险血压患者心血管事件危险血压患者心血管事件危险血压患者心血管事件危险中国高血压防治指南。2010年13132010年版中国高血年版中国高血压防治指南防治指南ARB的适用人群的适用人群扩展至展至8个个20052005年修年修年修年修订订版版版版201

9、02010年修年修年修年修订订版版版版2 2 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病肾肾病病病病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病冠心病冠心病冠心病左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ACEI ACEI 所致咳嗽所致咳嗽所致咳嗽所致咳嗽左室肥厚左室肥厚心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防ACEIACEI引起的咳嗽引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征2010年版中国高血压防治指南推荐年版中国高血压防治指南推荐 ARB用于高血

10、压伴冠心病的治疗用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有可应用的药物还有ARB(ONTARGET)ARB(ONTARGET)伴伴STST段抬高心肌梗死的高血压，早期段抬高心肌梗死的高血压，早期ARBARB等可显著降低心等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠

11、心病(心梗后)/心衰HOPE AIRETRACEEUROPAACCOMPLISHONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE循证证据的积累，循证证据的积累，使使ARB得到更广得到更广泛的推荐泛的推荐2010年中国高血压防治指南高血压伴冠心病的降压目标降降压目目标水平水平冠心病一冠心病一级预防防140/90mmHg稳定性心定性心绞痛痛130/80mmHg不不稳定性心定性心绞痛痛130/80mmHg非非ST抬高抬高MI130/80mmHgST抬高抬高MI130/80mmHg如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mm Hg以上。对于老年高血压且伴脉压差

12、大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mm Hg）。血管紧张素血管紧张素II在心血管疾病事件链中的作用在心血管疾病事件链中的作用 Unger T.,Am J Cardiol 2002;89(suppl):3A10Aadapted from Dzau,Braunwald,Am Heart J 1991;121:12441263猝死终末期心脏病死亡心力衰竭心室扩大结构重塑心律失常和心肌丧失心肌梗死冠脉血栓形成冠心病动脉粥样硬化危险因素 高血压 LDL-C 糖尿病等血管紧张素II RAS激活 Ang II BK-NO关注糖尿病高血压患者、关注糖尿病高血压患者、合并糖尿病合并糖尿病的高血的高血压

13、患者均被定患者均被定义为很高危很高危其他危险其他危险其他危险其他危险因素和病因素和病因素和病因素和病史史史史血压（血压（血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140-SBP140-159159或或 DBP90-DBP90-99992 2级高血压级高血压SBP160-179SBP160-179或或DBP100-DBP100-1091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个个危危险险因因素素，或靶器官损害、或靶器官损害、糖尿病糖尿病高危高危高危高危

14、很高危很高危临床并发症临床并发症很高危很高危很高危很高危很高危很高危其他危险其他危险因素和病因素和病史史血压（血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或 DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南20052005年修订版年修订版年修订版年修订版中国高血压指南2010年修订版l l降压目标：降压目标：降压目标：降压目标：l l一

15、般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg130/80mmHg；l l老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg140/90mmHgl l药物选择药物选择药物选择药物选择l l首先考虑使用首先考虑使用首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或或或ARBARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；，对肾脏有保护作用，且有改善糖

16、、脂代谢的好处；，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；l l当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。关注糖尿病高血压患者关注糖尿病高血压患者推荐推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物是首选和基础降压药物 我国成人代谢综合征诊断标准，满足下述我国成人代谢综合征诊断标准，满足下述我国成人代谢综合征诊断标准，满足下述我国成人代谢综合征诊断标准，满足下述3 3项即可作出诊项即可作出诊项即可作出诊项即可作出诊断断断断l l腰围，男性腰围，男性腰围，男性腰围，男性90

17、cm,90 cm,女性女性女性女性85 cm;85 cm;l lBP130/85 mmHgBP130/85 mmHg，或有高血压病史，或有高血压病史，或有高血压病史，或有高血压病史;l lTG1.7 TG1.7 mmolmmol/L;HDL-c 1.04/L;HDL-c 1.04 mmolmmol/L;/L;l l空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 6.1 6.1 mmolmmol/L,/L,糖负荷糖负荷糖负荷糖负荷2h2h血糖血糖血糖血糖7.8 7.8 mmolmmol/L,/L,或有糖或有糖或有糖或有糖尿病史尿病史尿病史尿病史重视代谢综合征人群重视代谢综合征人群代谢综合征显著增加心血管风险l

18、 l与非代谢综合征相比，代谢综合征患者：与非代谢综合征相比，代谢综合征患者：与非代谢综合征相比，代谢综合征患者：与非代谢综合征相比，代谢综合征患者：10年心血管病危险1.86倍倍10年缺血性卒中危险 10年出血性卒中危险2.41倍倍1.63倍倍l下列代谢综合征类型的心血管风险最高：下列代谢综合征类型的心血管风险最高：腹型肥胖高血压低HDL-c者5.25倍倍腹型肥胖高血压低HDL-c高血糖者16.58倍倍代谢综合征患者：代谢综合征患者：是新指南中是新指南中ACEI/ARBACEI/ARB的新增适用人群之一的新增适用人群之一新指南中，只有新指南中，只有ACEI/ARBACEI/ARB的适用人群包括

19、代谢综合征患者的适用人群包括代谢综合征患者CCB(CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)CCB(CCB(非非二氢吡啶类二氢吡啶类)ACEIACEIARBARB 老年高血压老年高血压 周围血管病周围血管病 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心绞痛心绞痛 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 室上性心动过速室上性心动过速 心力衰竭心力衰竭 冠心病冠心病 左室肥厚左室肥厚 左室功能不全左室功能不全 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病，非糖尿病肾病，糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白微量白蛋白尿尿 代谢综合征

20、代谢综合征 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白微量白蛋白尿尿 冠心病冠心病 心力衰竭心力衰竭 左室肥厚左室肥厚 心房颤动预防心房颤动预防 ACEIACEI引起的咳嗽引起的咳嗽 代谢综合征代谢综合征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂袢利尿剂袢利尿剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭心力衰竭 老年高血压老年高血压 高龄老年高血压高龄老年高血压 单纯收缩期高血单纯收缩期高血 肾功能不全肾功能不全 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后 快速性心律失常快速性心律失常 慢性心力衰竭慢性心力衰竭关注关注ARB的心脏保护作用，的心

21、脏保护作用，新增新增“心房颤动预防心房颤动预防”适应症适应症中国高血压防治指南。2010年修订版20052005年指南年指南年指南年指南20102010年版指南年版指南年版指南年版指南ARBARB类类类类药物药物药物药物适应症适应症适应症适应症2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病肾肾肾肾病病病病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚ACEIACEI所致咳嗽所致咳嗽所致咳嗽所致咳嗽糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾肾肾病病病病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿冠心病冠心病

22、冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚心房心房心房心房颤动预颤动预颤动预颤动预防防防防ACEIACEI引起的咳嗽引起的咳嗽引起的咳嗽引起的咳嗽代代代代谢综谢综谢综谢综合征合征合征合征对23项随机对照试验中的87048例患者进行荟萃分析Schneider MP,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(21):2299-307.2010年年JACC荟萃分析：荟萃分析：ARB/ACEI显著降低房颤总发生风险显著降低房颤总发生风险33%AngARB/ACEIEHRA,et al.Eur Heart J.2010;31(19):236

23、9-429.AT1受体介受体介导导心房结构重构：心房结构重构：心房纤维化和肥厚心房电重构：心房电重构：钙钾等离子通道改变心房颤动阻断阻断ARB/ACEI防治房颤的可能机制关注高血压患者早期肾损害ARB拥有肾脏适应症中国高血压防治指南。2010年修订版l l首次将估算的首次将估算的肾肾小球小球滤过滤过率降率降(eGFReGFR60ml/min/1.73m3mg/dl3mg/dl，或肾小球滤过率低于，或肾小球滤过率低于，或肾小球滤过率低于，或肾小球滤过率低于30ml/min30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂或有大量蛋白尿，此

24、时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂。噻嗪噻嗪噻嗪噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药类利尿药可替换成袢利尿药类利尿药可替换成袢利尿药类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米如呋塞米如呋塞米如呋塞米)。高血压伴慢性肾脏病的降压治疗ARB有效控制蛋白尿降蛋白尿治疗的靶目标：降蛋白尿治疗的靶目标：降蛋白尿治疗的靶目标：降蛋白尿治疗的靶目标：使尿蛋白排泄量减少基础值的使尿蛋白排泄量减少基础值的使尿蛋白排泄量减少基础值的使尿蛋白排泄量减少基础值的50%50%以上，或以上，或以上，或以上，或24h24h尿蛋白定尿蛋白定尿蛋白定尿蛋白定量量量量0.3g0.3gARBARB类药物用于

25、降蛋白尿的使用剂量：类药物用于降蛋白尿的使用剂量：类药物用于降蛋白尿的使用剂量：类药物用于降蛋白尿的使用剂量：一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的2 2倍倍倍倍降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低(90/60mmHg)(90/60mmHg)的情况的情况的情况的情况如起始治疗时患者基础血压如起始治

26、疗时患者基础血压如起始治疗时患者基础血压如起始治疗时患者基础血压90/60mmHg6,500 例患者,32 个国家血压晨峰美卡素 vs 雷米普利老年收缩期高血压美卡素+HCTZ vs 氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖美卡素+HCTZ vs 缬沙坦+HCTZ血压晨峰美卡素+HCTZ vs 氯沙坦+HCTZ糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 缬沙坦缬沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 安慰剂安慰剂肾脏内皮功能障碍肾脏内皮功能障碍美卡素美卡素 vs 雷米普利雷米普利糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 依那普利依那普利5项肾脏保护研究项肾

27、脏保护研究 研究显示研究显示:美卡素80mg减少蛋白尿显著优于氯沙坦100mg治疗一年后蛋白尿减少情况：29%（美卡素 80mg）vs 20%（氯沙坦 100mg）,p0.05*George Bakris et.2008 International Society of Nephrology-29%-29%-20%一年后蛋白尿减少情况-35-30-25-20-15-10-50美卡素美卡素 80mg氯沙坦氯沙坦 100mg蛋白尿的变化(%)从从2010年版中国高血压防治指南年版中国高血压防治指南看看ARB的新地位的新地位(1)*首次提出高血压是首次提出高血压是首次提出高血压是首次提出高血压是“心

28、血管综合征心血管综合征心血管综合征心血管综合征”的概念，强调降压和靶器的概念，强调降压和靶器的概念，强调降压和靶器的概念，强调降压和靶器官官官官 保护的综合干预策略，保护的综合干预策略，保护的综合干预策略，保护的综合干预策略，ARBARB参与心血管事件链的全程保护参与心血管事件链的全程保护参与心血管事件链的全程保护参与心血管事件链的全程保护*沿用沿用沿用沿用20052005年版指南危险分层方法，关注心血管高危年版指南危险分层方法，关注心血管高危年版指南危险分层方法，关注心血管高危年版指南危险分层方法，关注心血管高危/很高危患很高危患很高危患很高危患者，者，者，者，ARBARB可降低有心血管病史

29、（冠心病，脑卒中，外周动脉病）可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险*关注糖尿病高血压患者，合并糖尿病的高血压患者均被定义为关注糖尿病高血压患者，合并糖尿病的高血压患者均被定义为关注糖尿病高血压患者，合并糖尿病的高血压患者均被定义为关注糖尿病高血压患者，合并糖尿病的高血压患者均被定义为

30、很高危，推荐很高危，推荐很高危，推荐很高危，推荐ARBARB是首选和基础降压药物是首选和基础降压药物是首选和基础降压药物是首选和基础降压药物从从2010年版中国高血压防治指南年版中国高血压防治指南看看ARB的新地位的新地位(2)*重视代谢综合征人群，是新指南中重视代谢综合征人群，是新指南中重视代谢综合征人群，是新指南中重视代谢综合征人群，是新指南中ARBARB的新增适用人的新增适用人的新增适用人的新增适用人群之一群之一群之一群之一*关注关注关注关注ARBARB的心脏保护作用，新增冠心病、心力衰竭、的心脏保护作用，新增冠心病、心力衰竭、的心脏保护作用，新增冠心病、心力衰竭、的心脏保护作用，新增冠心病、心力衰竭、心房颤动预防的适应症心房颤动预防的适应症心房颤动预防的适应症心房颤动预防的适应症*关注高血压患者早期肾损害，关注高血压患者早期肾损害，关注高血压患者早期肾损害，关注高血压患者早期肾损害，ARBARB既有降压，又有降既有降压，又有降既有降压，又有降既有降压，又有降低蛋白尿的作用，对于高血压伴肾脏病患者，尤其低蛋白尿的作用，对于高血压伴肾脏病患者，尤其低蛋白尿的作用，对于高血压伴肾脏病患者，尤其低蛋白尿的作用，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选有蛋白尿患者，应作为首选有蛋白尿患者，应作为首选有蛋白尿患者，应作为首选3333谢谢 谢谢3434