职工医疗保险相关知识.ppt

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1、南昌市城镇职工南昌市城镇职工基本医疗保险基本医疗保险南昌市城镇职工基本医疗保险南昌市城镇职工基本医疗保险一、南昌市职工医保的改革背景和基本框架；一、南昌市职工医保的改革背景和基本框架；二、南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状；二、南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状；三、南昌市职工基本医疗保险业务介绍；三、南昌市职工基本医疗保险业务介绍；四、医疗保险待遇和待遇认定。四、医疗保险待遇和待遇认定。一、职工基本医疗保险1、改革背景2、制度基本框架（一）、传统的职工医疗保障制度1、公费医疗：在机关、事业单位实行，医疗费用由财政按规定的年人均定额拨款支付，各地区负责统一管理。2、劳保医疗：在企业实行，医

2、疗费用是根据国家政策规定的工资总额比例提取的职工福利费中支出的，职工福利费计入企业成本。（二）、存在的问题1、社会化程度低：覆盖率低、抗风险力低（“企业自我保险”）、不利于劳动力流动、医疗服务缺乏竞争选择。2、缺乏有效的费用控制机制，浪费严重，财政和企业不堪重负。3、管理体系不健全、制度不统一：公费医疗与劳保制度管理办法、待遇标准不同，不仅对保险人不公平合理，也容易造成医疗费用的转移，同时，这种体制需要两套管理机构和人员，使管理成本增大。（三）、职工基本医疗保险制度框架 1998年年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，基，基本框架：本框架：

3、(国发199844号）、（赣府发【1999】27号）1、建立单位与职工共同负担的筹资机制。2、建立统筹基金与个人账户的相结合的管理模式。3、建立医疗费用分担约束机制。4、明确划分统筹基金与个人账户支付范围和支付办法。5、基本医疗保险管理和服务实现社会化。6、健全医疗保险基金管理和监督机制。7、强化医疗服务管理，引入竞争机制，积极发展社区卫生服务事业。8、妥善解决离休干部等有关人员的医疗待遇。9、南昌市城镇职工基本医疗保险是2001年6月1日正式参保启动的。二、二、南昌市城镇职工基本医疗保险南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状发展与现状 （一）、发展历程（一）、发展历程 （二）、发展现状（二）、

4、发展现状 （三）、发展前景（三）、发展前景（一）、南昌市职工医疗保险发展历程1、2001年6月1日职工医疗保险启动，2万多职工首批参保。市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案洪府发200111号。2、2003年1月1日开展灵活就业人员基本医疗保险。3、2007年9月11万国有困难企业职工纳入医保。南昌市国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险实施细则4、2010年1月11万集体和农林水困难企业纳入医保。（二）、南昌市职工医疗保险现状职工医保参保人数突破70万、居民医保参保人数突破100万和基金征缴突破10亿。（三）、发展趋势1、社会保险性质确定，具有法律强制性和政府责任主体性(中

5、华人民共和国保险法2011年7月1日起正式实施）。2、统筹范围不断扩大：市级统筹，人人享有医保。3、抗风险力高，政府投入不断增大，待遇水平不断提高，门诊统筹制度逐步完善4、信息化程度高，即时结算与异地就医更加人性化5、医疗机构服务管理力度不断加强中华人民共和国社会保险法（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，自2011年7月1日起施行。）第二条第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，。第二十三条第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人

6、单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第六十四条第六十四条社会保险基金包括基本养

7、老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。第六十五条第六十五条社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。保险法医疗保险三、南昌市职工医疗保险业务介绍三、南昌市职工医疗保险业务介绍 1、参保征缴业务、参保征缴业务 2、IC卡的使用卡的使用 3、持卡就医须知、持卡就医须知 4、有关非持卡就医待遇问题、有关非持卡就医待遇问题1.参保征缴业务1）单位参保：填写单位参保明细表，提供相关材料；人员增减变化：填写增减花名册，提供相关材料，（新增、停保、续保、转移、在职转退休等业务）。2）缴费基数核定与缴费、统筹待遇开通与个人账户划

8、入。3）异地安置：半年以上4）账户发放：单位统一发放或异地银行卡5）账户注销（死亡注销、退保、转出等）联系电话：866233892.医保卡就医须知1）、持卡就医：住院、门诊（含特殊病）2）、持卡购药:可直接使用个人账户余额，不足部分个人自付3）、在上述持卡就医购药中，对医疗机构和药店提供的服务有异议可电话投诉：866179283.IC卡的使用联系电话：86631305 新制卡人员制卡流程、挂失卡流程、重新制卡流程：新制卡人员制卡流程、挂失卡流程、重新制卡流程：1）职工医保卡是参保人医疗保险的身份证明，仅限本人使用（指住院和特殊病)种。2）医保卡用于记录参保人的基本情况和个人账户资金的收支情况。

9、3）参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭医保卡进行结算。3）常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放医保卡，其个人账户的资金按半年或一年发放到南昌银行卡上。4）参保人的医保卡应妥善保管，不得借他人使用，如出现遗失、损坏等情况应及时报告本单位，由用人单位或个人向市医保处申请挂失，并于1个工作日内前来办理补发手续。在遗失未挂失前期间造成个人账户资金的损失，由参保人本人负责。5）遗失IC卡未及时挂失的或借他人使用的，造成医保基金损失，由IC卡所有人承担。6）联系电话：866313054.住院须知 住院须知（住院须知（1）（报销比例和起付门槛）一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院

10、三级医院起付标准起付标准300500700报销比例报销比例98%95%90%住院须知（2）一个统计年度内的支付金额：城镇职工基本医疗保险住院统筹支付费用最高支付限额6万元，大病最高支付限额20万，报销比例90%。一个统计年度内多次住院的门槛金额：以第一次住院的门槛线为基数，以后每次递减20%，三次后不再递减。如某人在三级医院多次住院：第一次住院门槛是：700.00元；第二次门槛700.00（100%-20%）=560.00元；第三次门槛560.00 （100%-20%）=448.00元；第三次以后就不在递减了。住院床位费支付标准：一级医院12元/人日、二级医院16元/人日、三级医院20元/人日

11、。住院须知（3）2、特殊检查、特殊治疗、特殊用药以及转外地医院就诊：特殊检查是指采用大型仪器诊断或单项特殊检查费用在200元以上，并符合南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的检查；特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法或单项特殊治疗费用在200元以上，并符合南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的治疗；特殊用药是指使用江西省基本医疗保险药品目录规定范围内的“乙类药品”。（1）进行特殊检查和特殊治疗的费用，个人先自付8%；（2）安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行器官组织移植的，个人先自付10%；安装人工器官和心脏起搏器的器官费用实行限额，标准为：心脏起搏器1.5万元、人工关节

12、1万元、血管内导管及球囊各5000元、支架1.5万元、人工瓣膜1万元、射频消融术的大头电极和标测电极1万元、人工晶体0.12万元、人工股骨头0.3万元。超过上述限额的费用自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担(详见洪府发200111号文)；住院须知（4）（3）转外地医院就诊的，个人先自付10%，其后个人负担的比例按三级医院标准执行，探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，参照转外地医院就诊的规定报销支付，其个人先行自付10%。因公出差人员的个人先行自付10%的部分由派出单位承担；（4）参保人住院期间使用江西省基本医疗保险药品目录内的“乙类”药品的，其费用由个人先自

13、付10%，再进入统筹按规定的比例自付；自费药品全部由参保人个人自付；（5）定点医疗机构为参保人提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等医疗服务，必须在使用前告知参保人或家属，在征得同意并签字后执行（急诊危重病人抢救期间，可暂缓上述程序，待病情稳定后补齐相关手续）。四、待遇认定四、待遇认定86623610（一）、特殊病申请流程及种类（一）、特殊病申请流程及种类（二）、（二）、15日内重复入院日内重复入院（三）、转诊转院、异地登记及零星报销（三）、转诊转院、异地登记及零星报销（四）、待遇的提高（四）、待遇的提高参保人自行参保人自行选选定一家有定一家有资质资质的定点的定点医院医院向向该该院

14、院的医保的医保办办提供提供相关材相关材料料医院医保医院医保办办初初审审后填写后填写南昌市城南昌市城镇职镇职工基保工基保本医本医疗险疗险特特殊病殊病门诊门诊申申请审请审核表核表医院有关人医院有关人员员签签字、盖章字、盖章,并并于每月的前五于每月的前五个工作日个工作日统统一一报报送医保送医保经办经办机构机构审审批批市医保市医保处处初初审审、医、医院院专专家家终审终审后，符后，符合条件的，上机合条件的，上机备备案，参保人于次月案，参保人于次月享受待遇享受待遇（一）、特殊病种（一）、特殊病种审审批程序及种批程序及种类类1.特殊病的审批流程特殊病的审批流程 2、特殊病门诊病种名称及统筹支付年度最高限额标

15、准如下、特殊病门诊病种名称及统筹支付年度最高限额标准如下：1）恶性肿瘤限7000元（2）糖尿病限4500元（3）脑溢血、脑梗塞、脑血栓限3000元（4）慢性阻塞性肺气肿限2500元（5）慢性病毒性肝炎限3000元（6）肺结核病限2000元（7）精神病限1000元（8）血友病限7000元（9）艾滋病限7000元（10）高血压病二期限3000元（11）再生障碍性贫血限3000元（12）系统性红斑狼疮限2500元（13）帕金森氏综合症限2000元（14）心脏病合并心功能不全二级以上线3000元（15）冠心病冠脉支架置入术后限3000元（16）老年痴呆症限4000元（17）肾病综合症限2000元（18

16、）肝、肾移植术后抗排斥治疗（19）慢性肾功能衰竭（尿毒症）。患有多种门诊特殊性 病种的，仅限申报两种；最高支付限额以核定的病种限额累加计算，最高不的超过1万元。3、慢性肾功能衰竭（尿毒症）的血透或腹透和器官移植术后抗排斥治疗在政策范围内的费用，统筹支付90%，个人支付10%；其它门诊特殊慢性病属于规定范围内的检查、诊疗、用药，均不另设个人先行比例，直接按统筹支付80%，个人支付20%比例报销。4、门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围，、门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围，按照南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊检查治疗范围（试行）5、复查制度：建立符合以下条件的恶性肿瘤参保人在一

17、个统计年度内进行一次相关的病情检查制度。（1）患恶性肿瘤多年，达不到申请特殊病种门诊条件者或广泛切除灶放（化）疗后几年，病情基本稳定、无需用药者可申请一年一次的相关检查；（2）在一个统计年度内，每人次定额500元，个人承担50030%=150元，统筹支付50070%=350元；（3）检查指定医院：江西医院、南大一、二、四附属医院、南昌市一、二、三医院、武警医院、九四医院、江西省肿瘤医院。参保者提供住院小结和放（化）疗记录及各种检查单据到上述医院的任意一家申报，待批准通过后享受待遇；（4）参保患者以现金方式在指定医院检查，然后带好发票、相关的检查材料到南昌市医疗保险经办机构办理审核报销。与恶性肿

18、瘤不相关的检查费用自理。（二）、十（二）、十 五五 日日 重重 复复 住住 院院 办办 理理 流流 程程 1.继上次出院未满15日，因病情需要再次入院的，又或者因医疗条件、医疗设备等限制需转往专科医院就诊的，可以办理十五日重复入院手续。2.参保人到本次诊治医院的医保科填写南昌市医疗保险医保病人15日内再次住院申请表 3.由医院的的经治医生、经管科主任、及医院医保科填写意见，并签字、盖章.4.参保人携带申请书及上次出院的出院小结和本次入院的入院记录，到待遇认定科办理15日重复入院手续。5.住院期间，病情尚未稳定，主治医师不得因住院费用过高而催促出院，也不能要求您在门诊缴纳住院费用，如有此情况，请

19、拔打投诉电话：86623610。但当你的病情稳定后，应在主治医师提出正常出院后，及时办理出院手续，否则后续的医疗费用自理。6.住院时，您必须把病医治好以后出院，因为同一种疾病在十五内不能再入院，否则住院费用自理；当您正常出院后，由于病情在十五天内复发，请及时到医院医保办填写“十五日再入院申请表”，再到市医保处办理审批手续。7.出院时，出院带药急性病不超过三、慢性病不得超过十五天的药量，否则超出标准的药品费用自理。（四）、异四）、异 地地 转转 诊诊 就就 医医 办办 理理 流流 程程1.本市三级医院因技术水平、医疗设备等条件限制不能诊断的、又或者已明确诊断，而无法治疗的可以转往外地就诊。2.参保人到诊治医院的医保科填写南昌市城镇职工基本医疗保险异地转诊申请书3.由医院经治医生、经管科主任、及医院医保科填写意见，并签字、盖章。4.参保人携带申请书及本次出院的出院小结和相关检查，到待遇认定科办理异地就诊手续。（86623610）谢谢 谢谢