2023年妇产科病历（材料）.docx

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1、2023年妇产科病历（材料） 主诉：孕9月余，见红1天。 现病史：平素月经规律。LMP:2023.01.20。EDC 2023.10.27。停经1月余自测尿HCG阳性，停经2月余于当地医院行彩超检查提示宫内早孕。早孕反应一般，后未经治疗逐渐消失。孕4月余自感胎动良好至今。孕期无头晕、眼花、视物不清等，无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适。1天前出现见红，无阴道流液、腰酸、下坠等不适。遂来我院，门诊以足月妊娠收入我科。近期饮食、睡眠可，大、小便正常。发病来，饮食睡眠可，大小便无异常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传月染病史，14年9月分娩行阴道侧切术，16年10月阴道分娩会阴撕裂

2、。无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用， 造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变

3、， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：生于原籍，务农。无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。 婚育史：20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1女1儿。孕3产2，末次分娩时间2023年10月。 月经史：13 5-7/30 2023.01.20，月经量中等，色暗红，无凝血块及痛经史，白带无异味，量无异常。无流产及剖宫产史。 家族史：父母体健、1弟体健，无家族遗传倾向

4、的疾病等。 体格检查： T 36.8 P 98 次/分 R 20次/分 Bp 148 /99 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，查体合作。 皮肤、黏膜： 全身皮肤粘膜无黄染、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。 淋巴结： 未触及浅表淋巴结。 头部及其器官： 头颅：无畸形，无血肿、瘢痕，无压痛，毛发分布正常。 眼：眉毛分布正常，无倒睫，眼睑无下垂，结膜无充血、红肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：鼻无畸形，

5、无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。 口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰。 颈部： 颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部： 胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率20次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。 肺： 视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。 触

6、诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。 叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。 听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外 0.5 cm，范围 2 cm。 触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外 0.5 cm，范围 2 cm。未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界如下 右侧（cm）肋间左侧（cm） 5 注：左锁骨中线距前正中线距离 9 cm。 听诊：心率 98 次/

7、分，心律整齐，心音有力， A2 P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。 桡动脉： 脉搏频率98次/分，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。 周围血管征： 无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部： 视诊：腹部膨隆，足月状，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。 触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脾肋下未触及。 胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性， 脾脏:肋下未触及。 肾脏：未触及 膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。 叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。

8、听诊：肠鸣音 4 次/分，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门直肠： 未检查。 外生殖器： 未检查。 脊柱： 脊柱正常，活动自如，腰椎无压痛。 四肢： 四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，双侧肱 二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。 专科检查 腹围120cm，宫高40cm，估计胎儿体重5000g，未触及宫缩，胎心142次/分，胎先露，头，未衔接； 骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm； 骨盆内测量：骶耻内

9、径11.5cm,骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨切迹容3指，坐骨棘平伏，坐骨棘间径10cm，骨盆侧壁无内聚； 内诊：宫口未开，颈管长2.5cm，S=-3。 辅助检查 彩超（2023.10.28 本院）：宫内可见一头位胎儿，胎头双顶径约97mm，脑中线居中，颈部可见一“U”型压迹，脐动脉 S/D：2.1四腔心可见，搏动良好，约152次/分，脊柱连续性可见，四肢局部可见，股骨长约74mm，胎盘位于子宫右前壁，厚约38mm，成熟度约（+），羊水指数122mm，内可见点状高回声漂浮。 初步诊断： 1.G3P240+1周妊娠先兆临产 2.宫内单活胎 3.巨大儿？ 妇产科病历（材料） 妇产科完整病历 副本 妇产科病历书写 妇产科出院病历顺序 妇产科出院病历顺序 妇产科病历书写要求 妇产科完整病历(子宫肌瘤) 妇产科出院病历顺序材料 新版妇产科手术病历排序 妇产科病历书写重点及