04泌尿系统.doc

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1、1泌尿系统（泌尿系统（3232 分）分） 第一节：尿液检查第一节：尿液检查 一、血尿 （一）概念 1.镜下血尿镜下血尿：在高倍显微镜下检查在高倍显微镜下检查红细胞红细胞3 3 个个/ /高倍视野高倍视野。 2.肉眼血尿肉眼血尿：出血量超过出血量超过 1ml/L1ml/L。 （二）原因 初始血尿初始血尿：前尿道病变。 终末血尿终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变。 全程血尿全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 （三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别 肾小球源性血尿肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性红细胞有变形性即红细胞形态不一， 大小不一，全程无

2、痛。 非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。 几种疾病血尿特点： 肾肿瘤：无痛血尿无痛血尿。 肾结核：终末血尿终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)。 泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。 二、蛋白尿二、蛋白尿( (正常人为阴性正常人为阴性，范围范围：0-150mg/d0-150mg/d) ) （一）概念 成人尿蛋白量成人尿蛋白量150mg/d150mg/d 称为蛋白尿称为蛋白尿。 超过超过 3.5g/d3.5g/d 称为大量蛋白尿称为大量蛋白尿-肾病综合征肾病综合征。 （二）分类 在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。 生理性蛋白尿生理性蛋白尿泌尿系统

3、内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。 高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿病理性蛋白尿： 一)、肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿：最常见最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为： 损伤电荷屏障电荷屏障出现选择性蛋白尿选择性蛋白尿，病变较轻病变较轻，仅有仅有白蛋白白蛋白滤过滤过。 损伤分子屏障分子屏障(机械屏障)出现非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿，病变较重病变较重，以除了白蛋白以外的除了白蛋白以外的 其他大分子蛋白其他大分子蛋白( (主要是主要是 IgGIgG、C3C3) )为主为主。 二)、肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎间质性肾炎。常为小分子量蛋白尿(如溶菌酶溶菌酶、2 2 微球蛋白

4、微球蛋白、核糖核苷酸核糖核苷酸等)，尿蛋白总量尿蛋白总量2g/d2g/d。肾小管受损。 三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见于糖尿病、系统性红斑狼 疮。 四)、溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿：常见于常见于多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤。常为血中低分子蛋白如本周蛋白本周蛋白 Bence-JoncesBence-Jonces、血红蛋白血红蛋白、肌红蛋白肌红蛋白等。 五)、分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿：IgAIgA。 六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。 注：血肌酐反映肾小球功能血肌酐反映肾小球功能，升高时的蛋白尿多为肾小球性蛋白尿。 2微球蛋白、1微球蛋白均反映近端肾小管功能，故两者升高时多为肾

5、小2管性蛋白尿。 三、管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型正常人也有透明管型。 （一）概念 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固蛋白在肾小管腔内凝固形成的。1212 小时尿中超过小时尿中超过 50005000 个个管型即为管型尿管型即为管型尿。上皮管型上皮管型就是肾小管受损肾小管受损。 脂肪管型脂肪管型就是肾病综合征肾病综合征。 白细胞管型白细胞管型就是活动性肾盂肾炎肾盂肾炎、间质性肾炎。 红细胞管型红细胞管型就是急性/急进性肾小球肾炎肾小球肾炎。 蜡样管型蜡样管型就是慢性肾小球肾炎/慢性肾衰慢性肾衰。 颗粒管型颗粒管型就是肾小管损伤、肾小球疾病、运动或

6、发热后。 四、白细胞尿、脓尿和细菌尿四、白细胞尿、脓尿和细菌尿 高倍镜下白细胞超过高倍镜下白细胞超过 5 5 个个称为白细胞尿称为白细胞尿； 培养菌落计数超过培养菌落计数超过 10105 5(10(10 万万)/L)/L。 第二节：肾小球疾病第二节：肾小球疾病 一、概述一、概述：急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。 （一）发病机制：多数肾小球是多数肾小球是免疫介导性炎症疾病免疫介导性炎症疾病。 （二）原发性肾小球疾病的临床临床与病理病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类临床分类： （1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎(无症状

7、性血尿和/或蛋白尿)。 （5）肾病综合征。 肾小球疾病肾小球疾病病理学分类病理学分类： （1）轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎。 （2）局灶性节段性病变。 （3）弥漫性肾小球肾炎： 1）膜性肾病膜性肾病。 2）增生性肾炎增生性肾炎：系膜增生性系膜增生性肾小球肾炎。 毛细血管内增生性毛细血管内增生性肾小球肾炎。 系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾小球肾炎。 新月体性新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎。 （4）未分类的肾小球肾炎。 通过通过肾活检确诊肾活检确诊肾病肾病。容易水肿容易水肿，从眼睑开始从眼睑开始。水肿的原因水肿的原因：大量蛋白尿大量蛋白尿，造成低造成低 蛋白

8、血症蛋白血症，导致水肿导致水肿。 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 最常见的病理类型是最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎，以内皮细胞内皮细胞和系膜细胞系膜细胞增 生为主。3（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 本病常因本病常因 溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为 A 组 12 型等)感染所致感染所致，常见常见 于于上呼吸道感染上呼吸道感染( (常为扁桃体炎常为扁桃体炎) )及及皮肤感染皮肤感染( (多为脓包疮多为脓包疮) )。 本病主要是由感染所诱发免疫反应，最终导致免疫疾病(也是自限疾病)。 一一对应一一对应( (题眼题眼) )：上呼吸道感染

9、上呼吸道感染( (特别是扁桃体特别是扁桃体)+)+血尿血尿= =急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 ( ( 二二) ) 临床表现临床表现： 1-21-2 周的上呼吸道感染周的上呼吸道感染，最突出的临床表现最突出的临床表现血尿血尿(100%(100%都有都有) )，为镜下血尿为镜下血尿。 多见于儿童多见于儿童，男性男性多于女性。 1.肾小球源性血尿：所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿。 2.水肿：80%以上患者有水肿。 3.高血压：约 80%患者出现。 4.肾功能异常。 5.免疫学检查异常：链球菌感染后 1-31-3 周周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压和氮质 血症等表现，伴血清补体血清补体 C C

10、3 3下降下降，于于 8 8 周内渐恢复正常周内渐恢复正常，可诊断肾小球肾炎可诊断肾小球肾炎，但是超 过 8 8 周周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升 高，提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。 6.电镜下肾小球上皮细胞下有驼峰状驼峰状电子致密物沉积电子致密物沉积。 （三）诊断和鉴别诊断（三）诊断和鉴别诊断 上感病史上感病史+ +血尿血尿，蛋白尿蛋白尿，水肿水肿，高血压高血压+C+C3 3下降下降，8 8 周内恢复急性肾小球肾炎周内恢复急性肾小球肾炎。 诊断困难时用肾活检，临床指征为： 少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； 病程超过

11、2 个月而无好转趋势者； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。 （四）治疗原则（四）治疗原则 1.以休息对症为主以休息对症为主：因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物。 2.治疗感染：可以用青霉素青霉素。 3.透析治疗透析治疗：泌尿系疾病透析是最好的方法。 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 （一）概念 急性肾炎综合征急性肾炎综合征+ +肾功能急骤恶化肾功能急骤恶化( (短期内功能恶化短期内功能恶化) )急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎。 急进性肾小球肾炎病理类型是病理类型是：新月体性肾炎新月体性肾炎。 （二）常见病因及 RPGN 分型 型型 抗肾小球

12、基底膜抗肾小球基底膜(GBM)(GBM)抗体型抗体型：IgG 及 C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积呈线条样沉积， 但电镜下电镜下无电子致密物沉积无电子致密物沉积。 型型 免疫复合物型免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG 及 C3呈颗粒样沉积于系膜区 和毛细血管壁。 型型 无免疫复合物型无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCAANCA)阳性阳性。 急性肾小球肾炎没有少尿急性肾小球肾炎没有少尿、无尿无尿，但是但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿急进性肾小球肾炎有少尿无尿。 （三）诊断与鉴别诊断 肾穿刺标本中肾穿刺标本中 50%50%以上以上的肾小球有的肾小球有

13、大新月体大新月体（新月体占肾小囊面积新月体占肾小囊面积 50%50%以上以上）形成）形成。4（四）治疗原则：可以短期用激素。 RPGN 进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。 1. .甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙冲击疗法( (激素治疗激素治疗) )：对对、型型效果较好效果较好。 2.细胞毒药物细胞毒药物( (免疫抑制剂免疫抑制剂) )：常用药物为常用药物为环磷酰胺环磷酰胺，不能做为首选和单独用不能做为首选和单独用。只有只有 激素依赖和无效时用激素依赖和无效时用。 3.血浆置换血浆置换：型首选型首选，型适用型适用。 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 （一）临床表现 主要表现为血

14、尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延 1 年以 上，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 （二）诊断和鉴别诊断：急性肾小球肾炎病情迁延急性肾小球肾炎病情迁延( (1 1 年以上年以上) )慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎。 （三）治疗 以防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治严重并发症为目的目的。 不以消除尿蛋白及血尿为目的不以消除尿蛋白及血尿为目的。 1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎低蛋白饮食低蛋白饮食。 2.积极控制血压积极控制血压：尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d ，血压控制目标为血压控制目标为 130/80130/80mmHgmmHg 以下以

15、下；尿蛋白尿蛋白 1g/d1g/d，应应125/75125/75mmHgmmHg。 首选具有保护肾脏的药物首选具有保护肾脏的药物 ACEIACEI，高血钾、血肌酐265 的不用。 肾病综合征肾病综合征 肾炎临床表现肾炎临床表现：血尿血尿；肾病临床表现肾病临床表现：蛋白尿蛋白尿。 以血尿起病的是肾炎，以蛋白尿起病的是肾病。 （一）诊断标准 前两条必备，特别是第一条！ 1.尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g/d3.5g/d。 2.血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L30g/L。 3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型肾病综合征分型：注注：非甾体类抗炎药可引起微小病变型肾病。 （二）继发性肾病综合征的原因及

16、主要特点继发性肾病综合征的原因及主要特点 1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：5（1）过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。 （2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。 （3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。 2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）糖尿病肾病糖尿病肾病：继发性肾病综合征最常见的类型继发性肾病综合征最常见的类型，见于病程 10 年以上的糖尿病 患者，故肾病多发生在中老年。 （2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。 （3）骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病：血清单株单株球蛋白增高，蛋白电泳有 M M 带带，尿本周蛋白本周蛋白可阳性。（三）糖皮质激素糖皮质激素的

17、应用的应用 首选首选，通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改 善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消 除尿蛋白的目的。 （1）开始用量要足开始用量要足：常用药物是泼尼松泼尼松，1mg/(kgd)，常用量为每日 4060mg 清晨顿服。 （2）足量用药时间要够长足量用药时间要够长：一般为 6 68 8 周周(短期治疗有效者，亦应坚持此期限)， 必要时可延长到 1212 周周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间短期治疗无效也要坚持到这个时间！ （3）治疗有效者要缓慢减药治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于 1 年，有的患者需应用更长时间

18、。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果： （1）激素敏感激素敏感用药后病情缓解。 （2）激素依赖激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。 （3）激素无效激素无效。 （四）免疫抑制剂及其他治疗：用于激素依赖用药和激素无效的。 （五）并发症的防治 1.感染感染：最常见的并发症最常见的并发症。常见部位为常见部位为呼吸道呼吸道、泌尿道、皮肤等。通常在激素治通常在激素治 疗时疗时无需无需应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染以防诱发真菌二重感染以防诱发真菌二重感染。 2.血栓和栓塞并发症：尤其膜性肾病膜性肾病易出现；血栓和栓塞的部位多见于肾静脉肾静脉。 主要表现为突发腰痛腰痛、

19、血尿、尿蛋白增加和肾功能减退。当血浆白蛋白血浆白蛋白20g/L20g/L 时提 示存在高凝状态，应开始预防性应用抗凝治疗抗凝治疗。 IgAIgA 肾病肾病 一、概念及诊断依据 以系膜区系膜区显著性 IgA 沉积为特征的以系膜增生系膜增生为主要病理改变的原发性肾小球疾 病。是肾小球源性血尿最常见的原因是肾小球源性血尿最常见的原因，也是我国最常见的肾小球疾病也是我国最常见的肾小球疾病。 二、临床表现 1.年轻人常见年轻人常见，80%分布在 1635 岁。 2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后感染后 24-7224-72 小时小时突发肉眼血尿突发肉眼血尿。 3.血尿突出，近 100%有镜下血尿，4

20、0%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道血尿程度常与上呼吸道、 肠道感染相平行肠道感染相平行。 4.约 40%患者可有一过性血 IgA 增高。65.确诊确诊：肾活检肾活检。一个肾病一个肾病只有血尿只有血尿，伴或不伴蛋白尿伴或不伴蛋白尿，无水肿和高血压无水肿和高血压，就是就是 IgAIgA 肾病肾病。 第四节：泌尿、男性生殖器感染第四节：泌尿、男性生殖器感染 一、尿路感染分为：上尿路感染 肾盂肾炎肾盂肾炎 全身症状全身症状和白细胞管型白细胞管型为主要表现 下尿路感染 膀胱炎膀胱炎 膀胱刺激征膀胱刺激征为主要表现 二、尿感常见致病菌是革兰阴性杆菌尿感常见致病菌是革兰阴性杆菌，主要有： 大肠埃希菌大

21、肠埃希菌( (最常见最常见) )：见于无症状性细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感； 变形杆菌变形杆菌：常见于伴尿路结石者； 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌：多见于尿路器械检查后； 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌：常见于血源性尿感。 三、发病机制 1.感染途径：上行感染最常见上行感染最常见。 2.易感因素：尿路有复杂情况而致尿路不畅尿路有复杂情况而致尿路不畅是最主要的易感因素是最主要的易感因素；细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎 是青年男性尿感青年男性尿感患者最常见的易感因素；留置导尿管留置导尿管 3 3 天天，尿感发生率尿感发生率90%90%。 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 一、病因和发病机制一、病因和发病机

22、制 1.急性肾盂肾炎最常见的致病菌是急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠埃希菌大肠埃希菌( (革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌) )。 全身症状明显全身症状明显+ +白细胞管型白细胞管型+ +膀胱刺激征肾盂肾炎膀胱刺激征肾盂肾炎 2.发病机制：女性多女性多于男性 （1）上行感染上行感染：最常见最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力 强等原因。 （2）血行感染：由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾盂等。 （3）直接感染。 （4）淋巴道感染。 二、病理解剖二、病理解剖 1.肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞不同程度的肿胀、坏死、脱落、肾间质水肿。 2.肾小球没有形态学改变肾小球没有形态学改

23、变( (肾小球没有病变肾小球没有病变) )。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 1.诊断尿感的最主要依据是诊断尿感的最主要依据是真性细菌尿真性细菌尿。 如为革兰阴性杆菌杆菌，中段尿细菌定量培养中段尿细菌定量培养： 10105 5/mL/mL 称为真性菌尿称为真性菌尿； 104/mL105/mL 为可疑阳性，需复查； 10104 4/mL/mL 可能为污染。 如果为球菌球菌(如链球菌)，尿菌落数在尿菌落数在 1000-1000-1000010000 个个/mL/mL 有诊断意义有诊断意义。 如为女性病人女性病人，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄 糖球菌100/mL100

24、/mL 也可拟为尿感。 2.亚硝酸盐试验：敏感性 70%以上，特异性 90%以上。 3.上下尿路感染的鉴别上下尿路感染的鉴别： 尿抗体包裹细菌检查阳性尿抗体包裹细菌检查阳性，多为肾盂肾炎。 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性尿标本细菌培养阳性多为肾盂肾炎。7临床症状：发热38或腰痛腰痛、肾区叩压痛肾区叩压痛或尿白细胞管型尿白细胞管型，多为肾盂肾炎。 经抗生素治疗后症状消失，但不久后又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后 6 周 内)，用单剂量抗生素治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。 经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其它原因所致者，或肾盂造影有异常肾盂造影有异常 改变改变者为肾盂肾炎。 四、治疗四、治疗

25、2W2W 疗法疗法：主要是用抗生素，对于泌尿系统对于泌尿系统 G-G-首选喹诺酮类药物首选喹诺酮类药物，没有就选头孢菌没有就选头孢菌 素素，最少要用最少要用 2 2 周周。 6W6W 疗法疗法：治疗症状消失，尿菌转阴后在 6 周内再次出现菌尿，菌种与上次相同。 长程低剂量抑菌疗法长程低剂量抑菌疗法：常再发尿感(半年再发 2 次以上、反复妊娠期尿感、无症状 性细菌尿治疗后复发)。 去甲万古霉素和亚胺培南-西拉司丁钠(泰能)适用于难治性院内感染及免疫缺陷者 的肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 一、诱因一、诱因 尿路梗阻尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物(结石、肿瘤)，尿道狭窄，包皮过长，妊娠 子

26、宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症； 泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输 尿管反流等结构或功能异常均易于感染； 机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病， 长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗 力下降而易发生细菌感染； 尿道口及其周围炎症。 二、诊断标准二、诊断标准 反复发作时间超过半年反复发作时间超过半年；具备、中任意一条+就可确诊： 静脉肾盂造影静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄肾盂肾盏变形变窄； 肾外形肾外形：表面凹凸不平表面凹凸不平、两肾大小不等两肾大小不

27、等； 持续性肾小管功能受损持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、 肾小管酸化功能减退。 慢性肾盂肾炎：累及到间质肾小管，没有累及肾小球(不感染肾小球)。 三、治疗三、治疗：积极解除尿路梗阻积极解除尿路梗阻是治疗的关键是治疗的关键。 敏感抗生素分组轮流使用敏感抗生素分组轮流使用：两种抗生素，2-42-4 周周；无效后药敏试验药敏试验，用药 2-42-4 个月个月。注：尿频、尿急、尿痛多见于：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎 不是这个症状。 急性膀胱炎急性膀胱炎 一、临床表现：以膀胱刺激征为主，发病突然，有尿痛尿痛、尿频尿频、尿急尿急。 一一对应（题眼）

28、一一对应（题眼）： 全身症状明显全身症状明显+膀胱刺激征+肾区叩痛肾区叩痛肾盂肾炎肾盂肾炎 膀胱刺激征膀胱刺激征( (尿痛尿痛、尿频尿频、尿急尿急) )+ +无全身症状无全身症状= =急性膀胱炎急性膀胱炎8终末血尿终末血尿+ +膀胱刺激征肾结核膀胱刺激征肾结核 二、治疗：分单剂和 3d3d 疗法疗法。 3d3d 疗法疗法：急性膀胱炎、再发尿感初诊者。磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢 类抗生素任选一种。有效率 90%。目前推荐使用。 1W1W 疗法疗法：孕妇孕妇急性膀胱炎。 无症状性细菌尿无症状性细菌尿 患者有细菌尿而无任何尿路感染症状患者有细菌尿而无任何尿路感染症状，一般不需要治疗一般不需

29、要治疗。 妊娠妇女和学龄前儿童须治疗妊娠妇女和学龄前儿童须治疗；以前出现过症状的须治疗以前出现过症状的须治疗。 妇女妇女、老年人老年人( (7575 岁岁) )可不治疗可不治疗；可以用抑菌药可以用抑菌药，不用杀菌不用杀菌。 前列腺炎前列腺炎 主要掌握： 一、急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎 1.主要途径为尿道上行感染尿道上行感染(急性附睾炎急性附睾炎是局部感染扩散局部感染扩散)，大肠埃希菌大肠埃希菌感染常见感染常见。 2.临床表现：寒战、高热，尿频、尿急、尿痛，排尿困难或急性尿潴留排尿困难或急性尿潴留，会阴部坠 胀痛。禁忌作前列腺按摩或穿刺禁忌作前列腺按摩或穿刺，以免感染扩散以免感染扩散！

30、 3.治疗：抗感染常选用喹诺酮喹诺酮、头孢菌素头孢菌素、妥布霉素等。 二、慢性前列腺炎慢性前列腺炎 1.排尿和便后排尿和便后尿道口尿道口“滴白滴白”慢性前列腺炎慢性前列腺炎。慢性前列腺炎可以按摩慢性前列腺炎可以按摩。 2.并发症：可表现为变态反应，如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。 3.治疗：效果不明显。首选首选红霉素红霉素、多西环素多西环素等。 第五节：肾结核第五节：肾结核 肾结核绝大多数起源于肾结核绝大多数起源于肺结核肺结核，只要是结核我们就该想到低热盗汗低热盗汗。 肾结核肾结核的病变在肾病变在肾，症状在膀胱症状在膀胱(膀胱刺激征)； 髋关节结核髋关节结核的病变在髋关节病变在髋关节，

31、症状在膝关节症状在膝关节。 一、病理一、病理 1.病理病理肾结核肾结核：多累及多累及双侧皮质双侧皮质，有结核感染，无症状无症状，在尿中能查到结核杆菌。 2.临床临床肾结核肾结核：多累及多累及单侧髓质单侧髓质(占 90%)，有结核感染，有症状有症状，就是临床型。 3.肾自截肾自截：肾截断了肾截断了，结核杆菌进不到膀胱了结核杆菌进不到膀胱了。没有膀胱刺激征没有膀胱刺激征，但是肾里面还有但是肾里面还有 结核杆菌结核杆菌。 全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能 流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失， 尿液检查趋于正常，这种情况称

32、之为肾自截，病灶内仍存有大量活的结核杆菌。 4.膀胱挛缩膀胱挛缩：膀胱容量膀胱容量不足不足 50ml50ml。 5.肾结核可以导致肾结核可以导致对侧肾水肿对侧肾水肿，属于晚期病变。 二、临床表现二、临床表现 1.典型临床表现典型临床表现：慢性膀胱刺激征慢性膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛半年以上)，尿频尿频最早出现最早出现。 2.血尿血尿：常为常为终末血尿终末血尿。 3.脓尿脓尿：严重者尿如洗米水样严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物内含有干酪样碎屑或絮状物。 三、诊断三、诊断 1.尿液抗酸杆菌阳性：不能作为诊断的唯一依据。92.尿液结核杆菌培养尿液结核杆菌培养：决定性诊断决定性诊断，但需

33、时较长(4-84-8 周周)。 2.影像学诊断 （1）X X 线检查线检查(KUB)(KUB)：可见到病肾局灶或斑点状钙化影病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 （2）静脉尿路造影静脉尿路造影(IVU)(IVU)：肾盏边缘不光滑如肾盏边缘不光滑如虫蛀状虫蛀状(特异性特异性)。确诊确诊。可了解分可了解分 肾功能肾功能、病变程度和范围病变程度和范围，帮助选择治疗方案帮助选择治疗方案。 （3）逆行肾盂造影逆行肾盂造影：确定病变部位确定病变部位最常用的检查方法。 3.膀胱镜检查膀胱镜检查：可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿 及瘢痕等病变，以以膀胱三角区和患侧输尿管口周围膀胱三

34、角区和患侧输尿管口周围较为明显较为明显。患侧输尿管口可呈“洞洞 穴穴”状状，有时可见混浊尿液喷出。 注意：膀胱挛缩容量50ml 或有急性膀胱炎时不宜作膀胱镜检查。 一一对应（题眼）一一对应（题眼）：低热盗汗低热盗汗+ +慢性膀胱刺激征慢性膀胱刺激征+ +消炎无效消炎无效( (排除炎症排除炎症)=)=肾结核肾结核 四、治疗四、治疗 1.药物治疗：临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈。 适应证：主要用于早期肾结核。 药物选择：首选首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等杀菌药物。 化疗方案：多采用三联治疗，至少用药 6-96-9 个月个月。 2.手术治疗手术治疗：严重的结核用手术，术前术后

35、都要抗结核药治疗。 （1）肾切除术：肾切除前抗结核治疗应至少肾切除前抗结核治疗应至少 2 2 周周。 一侧一侧严重严重肾结核肾结核，对侧肾正常对侧肾正常患肾切除患肾切除。 双肾结核双肾结核( (一侧重一侧重、另侧轻另侧轻) )先药物治疗先药物治疗，再切除病重侧肾再切除病重侧肾。 双肾结核双肾结核( (一侧重一侧重、另侧肾积水或伴尿毒症另侧肾积水或伴尿毒症) )先造瘘引流肾积水先造瘘引流肾积水，再切除病 重侧肾。 （2）保留肾的手术：局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相 通者。上述病变经药物治疗 3-6 个月无好转，可考虑此类手术。 肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。 肾部分

36、切除术，适用于病灶局限于肾的一极，现多首选化疗治愈无需手术现多首选化疗治愈无需手术。 （3）解除输尿管狭窄的手术 狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术。 狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。 （4）膀胱挛缩的手术治疗：肾结核并发膀胱挛缩，在患肾切除及抗结核治疗在患肾切除及抗结核治疗 3-63-6 个月个月，待膀胱结核完全愈合后待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人无结核性尿道狭窄的病人，可行可行肠膀胱肠膀胱 扩大术扩大术。 男性病人有前列腺、精囊结核引起男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者后尿道狭窄者：不宜不宜行肠膀胱扩大术行肠膀胱扩大术，

37、尤其并 发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮输尿管皮 肤造口或回肠膀胱肤造口或回肠膀胱/ /肾造口等尿流改道术肾造口等尿流改道术。 知识扩展： 各种疾病导致的血尿的特点各种疾病导致的血尿的特点 疾病血尿特点 肾结核 膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿终末血尿多 见10泌尿系肿瘤全程无痛全程无痛性肉眼血尿 肾输尿管结石伴有肾绞痛 膀胱结石排尿有时尿线突然中断排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛 非特异性膀胱炎要在急性阶段出现，常与膀胱刺激征同时发生 第六节：尿路结石第六节：尿路结石 一、概述一、概述 1.结石分上尿路上尿路(肾和输尿管肾和输尿管

38、)结石和下尿路下尿路(膀胱和尿道膀胱和尿道)结石。 2.尿结石的成分及特性： 草酸钙结石草酸钙结石：最常见最常见，病因不明。不易碎，粗糙，桑葚样桑葚样，棕褐色棕褐色，平片易显易显 影影。 磷酸盐结石磷酸盐结石：与尿路感染和梗阻尿路感染和梗阻有关。易碎，粗糙，鹿角形鹿角形，灰白色、黄色或 棕色，平片可见多层现象多层现象。最严重的后果是尿毒症最严重的后果是尿毒症/尿路上皮恶性变。 尿酸盐结石尿酸盐结石：与尿酸代谢异常尿酸代谢异常有关。光滑，颗粒状颗粒状，黄色或红棕色，平片不显平片不显 影影。 胱氨酸结石胱氨酸结石：罕见，与家族性遗传性疾病家族性遗传性疾病有关。光滑，蜡样蜡样，淡黄至黄棕色， 平片亦

39、不显影不显影。 结石易嵌顿在结石易嵌顿在 3 3 个生理狭窄处个生理狭窄处：肾盂输尿管连接处肾盂输尿管连接处；输尿管跨过髂血管处输尿管跨过髂血管处； 输尿管膀胱壁段输尿管膀胱壁段。其中以以输尿管下输尿管下 1/31/3 处处最多见最多见。 二、上尿路结石二、上尿路结石 （一）临床表现（一）临床表现：主要症状是疼痛和血尿疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛肾绞痛，向下腹、会阴和 睾丸放射，而且跟活动有密切关系。 （二）诊断与鉴别诊断（二）诊断与鉴别诊断 B B 超超：首选首选。可发现泌尿系平片不能显示的小结石和 X 线透光结石。 泌尿系平片泌尿系平片：能发现 95%95%以上的结石。7 7 版外科学

40、首选版外科学首选腹部平片腹部平片+ +静脉尿路造影静脉尿路造影。 放射性核素肾显像放射性核素肾显像：可区分可区分肾积水肾积水和和肾囊肿肾囊肿，并可了解肾实质损害程度及分肾功 能，评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。 排泄性尿路造影排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度。 鉴别用正侧位平片鉴别用正侧位平片：侧位片上上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位 于椎体之前。 （三）治疗（三）治疗 1.保守治疗保守治疗：结石直径结石直径0.6cm0.6cm，光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸及

41、胱氨酸结石； 直径0.4cm 的光滑结石，90%可自行排出。 2.体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL)(ESWL)：结石结石 0.6-2.0cm0.6-2.0cm；适用于肾结石和输尿管上段结石肾结石和输尿管上段结石。 禁忌症禁忌症：远端尿路梗阻远端尿路梗阻( (狭窄狭窄) )、妊娠妊娠、出血性疾病出血性疾病、严重心脑血管病严重心脑血管病、安置心安置心 脏起搏器者脏起搏器者、血肌酐血肌酐265mol/L265mol/L、育龄妇女输尿管下段结石育龄妇女输尿管下段结石。 并发症：暂时性肉眼血尿、肾周围血肿、尿路感染、 “石街” 、肾绞痛等。 3.开放手术：尿路梗阻、结石太大、不能做体外冲击波碎石

42、者；现已少用。 4.经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)(PCNL)：适用于适用于2.0cm2.0cm 的肾盂结石、部分肾盏结石、鹿 角形结石。 5.输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术(URL)(URL)：适用于中适用于中、下段输尿管结石下段输尿管结石，泌尿系平片不显影11结石，因肥胖肥胖、结石硬结石硬、停留时间长停留时间长而使用体外冲击波碎石困难者。 6.腹腔镜输尿管取石(LUL)：适用于输尿管结石2cm，经体外冲击波碎石、输尿管 镜手术失败者。 7.双侧肾及输尿管结石的治疗双侧肾及输尿管结石的治疗： 双侧肾结石双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧先处理容易取出且安全

43、的一侧。肾功能极差，梗阻严重，全身情 况不良，宜先行经皮肾造瘘肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。 双侧输尿管结石双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧一般先处理梗阻严重侧。 一侧肾结石一侧肾结石+ +另一侧输尿管结石另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石先处理输尿管结石。 8.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多 发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。 三、膀胱结石三、膀胱结石 （一）好发人群：原发性膀胱结石原发性膀胱结石好发于男孩男孩，与营养不良、低蛋白饮食有关。继发 性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室等。 （二）临床表现：排尿突然中断排尿突然中断，改变体

44、位可继续排尿改变体位可继续排尿。疼痛放射至远端尿道及阴茎 头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。 （三）诊断：首选首选 B B 超超。确诊用膀胱镜检查确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石能直接见到结石，并可发现膀胱病变并可发现膀胱病变。 一一对应（题眼）一一对应（题眼）：膀胱刺激征膀胱刺激征+ +排尿突然中断排尿突然中断= =膀胱结石膀胱结石。 （四）治疗 1.经膀胱镜取石或碎石经膀胱镜取石或碎石：适用于结石结石2-3cm2-3cm 者。 2.经耻骨上膀胱切开取石经耻骨上膀胱切开取石：适用于结石结石3cm3cm 者。小儿及膀胱感染严重者，应做耻 骨上膀胱造瘘造瘘，以加强

45、尿液引流。 第六节：泌尿、男生殖系统肿瘤第六节：泌尿、男生殖系统肿瘤 我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是最常见的是膀胱癌膀胱癌，其次为其次为肾癌肾癌。 肾癌肾癌 肾癌起源于肾癌起源于肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞，最常见的病理类型是最常见的病理类型是透明细胞癌透明细胞癌。 一、临床表现一、临床表现 1.早期可无症状。 2.典型症状典型症状：血尿血尿、腰痛和肿块腰痛和肿块。多为间歇无痛肉眼血尿无痛肉眼血尿，表明肿瘤已侵入表明肿瘤已侵入肾盏肾盏、 肾盂肾盂。 3.副癌综合征副癌综合征：20%20%患者可出现发热、高血压、血沉加快、高钙血症、高血糖、红 细胞增多症、肝功能异常等。 4.转移症状转移症

46、状：30%30%患者可出现病理骨折病理骨折、咳嗽、咯血等。 二、诊断二、诊断 1.B B 超超：常用的简便无创检查方法，敏感性高。 2.静脉尿路造影静脉尿路造影(IVU)(IVU)：可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。3.X 线检查：泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，不规则。 4.CTCT：增强扫描增强扫描，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 5.肾动脉造影：肿瘤较小，B 超、CT 不能确诊的肾癌。 6.确诊用活检确诊用活检，没有活检就选没有活检就选 CTCT。12三、治疗三、治疗：根治性肾切除术根治性肾切除术( (根治术根治术) )是肾癌最

47、主要的治疗方法。切得多切得多，除了肾还包 括附近其他组织器官。 5 5 年生存率年生存率：早期局限肾内肿瘤可达 60%-90%60%-90%。 肾盂癌肾盂癌 一、病理一、病理：起源于起源于移行细胞乳头状肿瘤移行细胞乳头状肿瘤(也叫移行细胞癌移行细胞癌)。还有一个膀胱癌膀胱癌也是移行 细胞乳头状肿瘤。 二、临床表现二、临床表现：早期可出现无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿(这个不特异这个不特异)，偶可出现条形样血块偶可出现条形样血块，少 数为镜下血尿。 三、诊断三、诊断：。 1.首选首选逆行肾盂造影逆行肾盂造影可发现可发现肾盂内充盈缺损肾盂内充盈缺损(指占位性，造影剂打不进去)。 2.膀胱镜检查可见膀

48、胱镜检查可见输尿管口喷血输尿管口喷血。 肾盂内充盈缺损肾盂内充盈缺损+ +输尿管口喷血肾盂癌输尿管口喷血肾盂癌 四、治疗四、治疗：手术切除手术切除患肾患肾+ +全长输尿管全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁包括输尿管开口部位的膀胱壁。 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 1.小儿沁尿系最常见的恶性肿瘤小儿沁尿系最常见的恶性肿瘤，又称肾胚胎瘤或 Wilms 瘤。 一一对应(题眼)：5 5 岁以下的小孩岁以下的小孩+ +腹部包块肾母细胞瘤腹部包块肾母细胞瘤 2.B B 超可检出肿瘤超可检出肿瘤；CTCT 和和 MRIMRI 可显示肿瘤范围及邻近淋巴结有无转移可显示肿瘤范围及邻近淋巴结有无转移；静脉尿路造 影可

49、显示肾盂肾盏受压、拉长、变形、移位和破坏。 3.肾母细胞瘤是经腹行患肾切除术经腹行患肾切除术、配合化疗和放疗等综合治疗效果最好的小儿恶 性实体肿瘤，可显著提高可显著提高 5 5 年生存率年生存率。 膀胱肿瘤膀胱肿瘤 一、病理一、病理：来自于来自于异性上皮细胞异性上皮细胞。其中绝大多数为其中绝大多数为移行细胞乳头状癌移行细胞乳头状癌。 TNM 分期：最重要的是最重要的是浸润深度浸润深度。 1 1 固固：T1 期浸润粘膜固有层； 2 2 肌肌：T2a 期浸润浅肌层； T2b 期浸润深肌层； 3 3 周周：T3 期浸润周围组织； 4 4 全全：T4 期浸润到其它器官。 二、临床表现二、临床表现 1.血尿血尿：膀胱癌膀胱癌最常见和最早出现最常见和最早出现的症状的症状，常表现为间歇性间歇性无痛肉眼血尿无痛肉眼血尿。 2.膀胱刺激征：多为晚期症状晚期症状。 3.排尿困难：三角区及膀胱颈部肿瘤造成膀胱出口梗阻导致排尿困难甚至尿潴留。 三、诊断三、诊断 一个中老年出