偏颌畸形.ppt

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1、偏颌畸形偏颌畸形 原因、特点及治疗 下领偏斜是临床常见的错哈畸形，对患者的美观，咬合功能，颜面部的生长发育及颗领关节都有很大的危害。临床中颜面不对称主要是指面部两侧大小不同或者是不协调。而下领偏斜畸形是颜面部不对称畸形的主要临床表现下领偏斜畸形主要是指下领骨在垂直、矢状及水平方向上偏离骨正中矢状面并出现不对称的畸形表现。下领偏斜畸形的临床表现多样性，与身体的其他部位的偏斜相比较，下领偏斜的临床特征更复杂，更具有变异性，而且有研究表明临床上小于3%的左右不对称难以分辨，这使得下领偏斜的诊断和治疗都较为困难。一、下领偏斜畸形分类临床中下领骨偏斜常以性质进行分类，可将其分为四类，即牙性偏斜、骨性偏斜

2、、功能性偏斜及肌肉和软组织的不对称。1.牙性偏斜:两侧牙弓不对称或上下牙弓之间不协调、上下中线不一致。2.骨性偏斜:主要是领骨在结构和位置上都有偏斜，使得领骨两侧不对称而形成的畸形。3.功能性偏斜:在咬合时由于聆干扰的存在，使下领在正中咬合时不能建立稳定的咬合关系而发生的功能性下领偏斜。4.肌肉和软组织的不对称:两侧颜面部肌肉的发育、病变及功能等原因引起一侧软组织发生代偿反应而造成的颜面两侧不对称。二、下领偏斜的发病机制下领偏斜形成的病因目前仍无统一的认识，多数学者认为可分为遗传和环境两方面因素。1.遗传因素:在众多的研究结果中，有研究指出遗传是下领偏斜的主要原因，由于胚胎发育障碍而使一侧领骨

3、在三维空间的生长发育不平衡而造成的偏斜性生长。轻微颜面不对称是因发育的早期阶段对称机制不完善的结果所造成的。研究表明在咀嚼习惯未建立以前认为颅骨是对称的假设是不成立的，从而说明领骨不对称主要受遗传因素影响。2.环境因素:用同卵双生子来研究颜面不对称的病因，发现对于面部不对称的影响，环境因素的影响更大。环境因素主要包括外伤、感染、牙源性因素、骨肿瘤、伴有临床症状的颖合关节功能紊乱、肌肉功能的不协调等。三、下领偏斜的临床特点下领偏斜是临床中较常见的错聆畸形，即使在看起来比较和谐与美观的面部也可能存在骨性偏斜。经过大量的研究，学者们逐渐认识到轻微程度的不对称普遍存在，只是视觉很难发现这种不对称。1.

4、偏斜与错牙合的关系下领偏斜在各类错胎中的患病率并不相同。有70%一85%的偏斜患者伴有骨性的111类错牙合。学者们研究也发现下领偏斜多发生在111类错牙合，其次为11类错牙合，最后为I类错牙合。2.偏斜的颅面骨骼特征下领骨是颜面部不对称畸形的主要发病部位。通过将畸形患者与正常人颅面骨骼结构的比较分析发现，颜面不对称患者的面上2/3基本正常，病变主要在面下1/3部分。偏斜的变化主要以下牙弓和下领骨为主，偏斜侧下领骨的综合长度小于对侧的长度，并且认为这是因下领骨是悬吊骨，易受环境因素影响造成的。而且下领骨中越靠下的标志点越容易发生偏斜，这可能是因为下领的总长度比较长且是相对活动的部分，容易产生变化

5、;而上领相对比较固定，不容易受外界因素的影响。3.下领偏斜的方向有学者认为因为存在面部生长优势，使得面部发生偏斜的左右两侧几率并不相等。有关研究中发现85%的颏点偏斜均偏向左侧。这与woo关于右侧半脑要比左侧半使脑更具有发育优势，从而使右侧面部的发育要大于左侧的研究结论一致。这与seiji等关于下领左侧偏斜更多与遗传因素有关的结论相符合。4.后牙反聆与下领偏斜的相关性分析牙合干扰是引起下颌偏斜的一个主要因素，牙合干扰会诱发下颌功能性移位。这种移位一直持续到新的牙尖交错位为止，这就是功能性偏斜。有学者通过研究证明80%的后牙反牙合会伴有下颌功能性的移位，下颌中线也会向反牙合侧偏斜。后牙反牙合除了

6、对骨和关节造成影响外，对领面部软组织也会有一定的影响。有学者的研究认为在生长发育的过程中，面部的咀嚼肌系统会建立一个固定的咀嚼循环模式，而一旦这个循环模式建立后，就难以再改变。而功能性单侧后牙反牙合常会伴随咀嚼肌的功能性偏斜，所以，后牙反牙合的治疗原则应为早发现早治疗。5.领面部的代偿机制当颜面部组织出现偏斜时，机体会通过调节牙合关系、习惯型及改变肌肉的位置来试图补偿任何生长的异常。面部的补偿机制总是在尽量减轻不对称的程度。牙槽突、牙列及牙合平面都会因为下颌偏斜而发生改变，即三者都是为了适应下颌偏斜而产生的代偿性改变。颅领面始终处于动态平衡之中，肌肉功能与领面形态相关。肌肉功能的改变能影响骨形

7、态的改变，相反，肌肉功能也能适应异常的骨骼形态类型6.下领偏斜的牙弓特征许多学者经过临床观察和模型测量发现偏颌患者的上牙弓比下牙弓窄，上颌偏斜侧的牙弓比对侧宽，而下颌偏斜侧的牙弓比对侧窄。矫正原则为先行上颌扩弓治疗，消除合干扰，使上下牙弓宽度相匹配。扩弓的同时要考虑两侧扩弓量的不同。因为偏斜多伴有牙合干扰，为了满足口腔功能的需要，发挥最大的咀嚼功能，上下牙齿也在调整自己的位置以尽可能适应牙合位置的异常。从而产生了上下颌牙齿的代偿性倾斜度和对称性差异，这些代偿减少了上下牙弓的不协调，有利于咀嚼功能的发挥。偏斜侧的上颌后牙向颊侧倾斜，下牙合后牙向舌侧倾斜，而非偏斜侧的上颌后牙向舌侧倾斜，下颌磨牙向

8、颊侧倾斜。因此，对于需正领手术的病人矫正时应尽早去除牙齿代偿，而对于非手术患者则要充分利用代偿。7.下颌偏斜对颗下关节的影响颌面的改变会影响骸突一关节囊的结构。反之，髁突的病变如髁突良性肥大、髁突退行性变、髁突颈部骨折也造成面部结构的改变。而且渐进性的骸突退行性病变，也可使一侧髁突变短，从而使下颌形成骨性偏斜。四、临床诊断方法颜面的不对称畸形的诊断，主要是通过询问病史，临床检查、X线图象研究等来确定软组织、硬组织、牙牙合及功能的不对称，及其范围和程度。(一)临床检查通过临床检查可以了解患者垂直向、前后向、横向的不对称。评价面部特征的最好办法就是反复和仔细的观察。通过肉眼观察面部特征，面部中线是

9、否偏斜，面部左右两侧的软组织是否对称。让患者端坐位，两眼平视前方，头颈部自然放松，使眼耳平面与地面平行，以软组织鼻根点和鼻下点连线作为正中矢状垂直参考线。检查时以两侧瞳孔连线作为水平参考线，可以让患者咬一个压舌板，观察其与瞳孔平面(两侧瞳孔的连线)的关系，可以检查牙合平面的偏斜。牙合平面的倾斜可以造成一侧髁状突或升支垂直高度的改变，反之亦然。2.口腔内的检查:牙齿上下中线不齐时，应区分是上中线的问题还是下中线的问题。可以从以下四个位置张口位、休息位、正中关系位及正中牙合位对中线进行评估。如果无其它因素的干扰，真性骨性或牙性不对称在正中牙合位和休息位时中线的偏斜是一致的。如果是由于牙合干扰引起的

10、不对称，则会出现下颌的功能性移位，即牙列中线在上述两个位置不一致，这就需要在临床上仔细观察。而骨性偏斜和牙性偏斜的区分通常是通过颏嵴点与正中矢状线是否吻合而定，如果吻合则为牙性偏斜，如果颏嵴点偏离正中矢状线，则为下领骨的骨性偏斜。(二)X线检查 1.X线头颅侧位片:头颅侧位片对诊断矢状方向的不调有重要作用，而下领偏斜是三维方向的不协调。头颅侧位片不能显示下领骨宽度和垂直方向的不对称。2.曲面断层片:全颌曲面断层片是口腔医生检查全口牙列和相关结构的唯一方法，可以从一侧髁突到另一侧髁突的影像都显示在一张图象上。但因为其固有的拍摄方法和成像机理，对于曲面断层片多作为定性的研究方法，而对于其定性的研究

11、价值，过去一般被认为准确性较低。然而，近年来，随着摄片技术及设备的发展，摄片精度的提高，利用曲面断层片评价牙、领骨发育的定量研究也常常见于报道。图2利用体外模型进行了曲面断层片中长度、角度的测量精度的测量3.后前位片(PA):因球管到x线片双侧的距离、定位相对等同，利用后前位片对双侧面部不对称的研究基本上己经得到公认。该片X线散射造成的不相等性放大的影响被降到最小的程度，失真性明显减少。且面部中线易于定位，双侧比较精确。因此，可以根据此片可以对偏斜进行量和质的评估。对PA片的测量首先要确定一条水平参考线(常选择两侧颧颌缝连线)和一条正中垂直参考线(常选择颅面部正中矢状线)。标记两侧牙齿与骨骼结

12、构的标志点。然后，分别测量各标志点距水平参考线的距离，左右结构的水平差异可以用非对称率来表示，非对称率公式为:Q=(G-K)/Gx100%来表示，G为两对应标志点中绝对较大的值，K为较小的值。Q越小，对称性越好。测量各标志点距垂直参考线的距离，了解垂直向的不对称。目前，临床最常用的诊断标准是在PA片中，测量下颌颏点到面中线的距离，超过2以上则为偏斜。4.颊顶位片:后前位片只能从冠状平面反映两侧结构的垂直向和水平向的差异，不能反映矢状方向的差异。而颏顶位片(英文全称SMV)同时显示颅底、上颌、下颌三部分的水平形态、位置和相互关系，尤其是对下颌骨形态、对称性显示良好，可补充头颅定位侧位片、后前位片

13、的不足。5.照片测定:照片易于获取，软组织显示清晰，在双侧不对称畸形，尤其是软组织的不对称畸形的测量和评估有一定的应用价值。6.三维CT:诊断骨性的颜面部不对称，有很高的临床价值。但因其价格较高所以作为临床的常规检查方式有一定的困难。7.关节的磁共振影象检查:可以对关节间隙做比较精确的测量。五、治疗对于生长发育期儿童，通过正畸治疗结合矫形治疗可矫正牙性、发育中的轻度骨性不对称畸形。对于生长发育停止以后的骨性不对称畸形患者，单纯正畸治疗只能获得一定的代偿性效果，不能彻底矫正骨性不对称畸形。严重的骨性不对称畸形需要通过正畸-正颌联合治疗。1、术前正畸治疗骨性偏颌畸形的术前正畸主要包括排齐牙列、整平

14、牙弓、协调上下颌牙弓、牙齿去代偿及牙合平面调整等内容。（1）排齐牙列、整平牙弓可通过固定矫治器弓丝逐步进行排齐与整平上下牙列。在排齐整平过程中应考虑恢复牙齿的正常轴倾度与转矩，避免因排齐牙列而导致牙齿轴倾度异常。（2）协调上下颌牙弓 应根据术后上下牙齿咬合关系的建立评价上下颌牙弓关系的协调情况，以此确定上下颌牙弓长度与宽度的调整。（3）牙齿去代偿 骨性偏颌畸形患者的牙齿代偿不同于单纯骨性、类畸形患者，其牙齿代偿也存在上下颌与左右侧的不对称性。应根据骨性偏颌畸形患者牙齿代偿的特点进行术前去代偿，恢复前牙与后牙正常的轴倾度与转矩。（4）牙合平面的调整 牙合平面的调整在骨性偏颌畸形的治疗中至关重要，

15、因牙齿位置或轴倾度异常导致的牙合平面倾斜，可通过正畸方法纠正。可根据情况对部分牙齿进行压低或伸长移动，牙齿正轴或转矩移动可纠正前牙牙合平面或后牙牙合平面异常。对于因骨性因素导致的牙合平面异常则需手术方法矫治。2、正颌手术 根据骨性不对称畸形的情况，可通过移骨、去骨、植骨、垫骨等多种方法矫正颜面部不对称畸形。对于单纯下颌骨水平偏斜，上颌骨位置与形态基本正常的骨性偏颌畸形，通过下颌骨手术即可纠正。但多数情况下，包括上颌骨不对称、骨性牙合平面倾斜、下颌骨垂直向不对称、单侧颜面萎缩等复杂骨性不对称畸形，需要进行双颌手术，在手术设计时应特别关注前牙与后牙段牙合平面问题。保证牙合平面高度适宜、左右平行，牙合曲线正常。