PBL 总结.ppt

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1、PBL 总结九队九队 牛奕博牛奕博案例1 蛔虫引发阑尾炎患者：24岁已婚女性发病时间：清晨起床症状:厌食、腹部绞痛、低烧、头晕；疼痛集中于脐周部，很快转移至右下腹部。自诉：有痛经史，并忘记上次来月经的时间。体检结果体检结果体温轻度升高，脉搏较快体温轻度升高，脉搏较快 疼痛部位由脐周部转向疼痛部位由脐周部转向Mechel憩室憩室轻触腹部，局部僵直轻触腹部，局部僵直(肌痉挛）肌痉挛）右下腹有触痛和反跳痛。右下腹有触痛和反跳痛。化验报告化验报告白细胞增多，常规便检有蛔虫卵。白细胞增多，常规便检有蛔虫卵。诊断诊断急性阑尾炎急性阑尾炎+蛔虫病蛔虫病问题讨论蛔虫经过消化道感染的途径如何？蛔虫经过消化道感染

2、的途径如何？蛔虫是否能引起阑尾炎或上消化道的疾病蛔虫是否能引起阑尾炎或上消化道的疾病？蛔虫发病原因肠道蛔虫感染是由什么原因引起的？肠道蛔虫感染是由什么原因引起的？(一一)发病原因蛔虫成虫本寄生在发病原因蛔虫成虫本寄生在小肠中、下段，偶尔进入上消化道。蛔虫小肠中、下段，偶尔进入上消化道。蛔虫有钻孔的癖好。因此，进入十二指肠的蛔有钻孔的癖好。因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道。临床观察注虫常经胆总管开口钻入胆道。临床观察注意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热、饥饿、腹泻或用山道年驱虫而多伴高热、饥饿、腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况。因而考

3、虑蛔虫生活环境药量不足等情况。因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因的改变可能是促其向上消化道移动的诱因蛔虫性阑尾炎蛔虫性阑尾炎蛔虫性阑尾炎多见于服用不足量的驱虫药之后，蛔虫性阑尾炎多见于服用不足量的驱虫药之后，阑尾可被一条或几条蛔虫钻入。蛔虫进入阑尾后阑尾可被一条或几条蛔虫钻入。蛔虫进入阑尾后引起阑尾痉挛，管腔梗阻，继发感染而发生急性引起阑尾痉挛，管腔梗阻，继发感染而发生急性阑尾炎。由于蛔虫钻入后力量压迫可使阑尾尖端阑尾炎。由于蛔虫钻入后力量压迫可使阑尾尖端穿破，蛔虫进入腹腔成为蛔虫性腹膜炎穿破，蛔虫进入腹腔成为蛔虫性腹膜炎(参阅腹膜参阅腹膜炎章节炎章节)。临床表现较一般急

4、性阑尾炎的自觉症状。临床表现较一般急性阑尾炎的自觉症状重，阵发性腹部绞痛较严重，患儿多在数小时内重，阵发性腹部绞痛较严重，患儿多在数小时内就诊。体检右下腹有痛觉过敏及压痛。肌紧张常就诊。体检右下腹有痛觉过敏及压痛。肌紧张常不明显并与主诉疼痛程度不符。若于不明显并与主诉疼痛程度不符。若于24小时后并小时后并发急性炎症，则难与其他急性阑尾炎鉴别。应早发急性炎症，则难与其他急性阑尾炎鉴别。应早作手术切除阑尾，防止穿孔。作手术切除阑尾，防止穿孔。蛔虫还能引发那些疾病？蛔虫还能引发那些疾病？1胆道胆道蛔虫病蛔虫病(biliary ascariasis)肠道内环境或宿主全身状况变化时，蛔虫受到刺激可钻入肠

5、道内环境或宿主全身状况变化时，蛔虫受到刺激可钻入胆道而引起胆道蛔虫病。成人和儿童均较常见，尤以青壮胆道而引起胆道蛔虫病。成人和儿童均较常见，尤以青壮年为多，女性多于男性。蛔虫所在部位以胆总管最常见，年为多，女性多于男性。蛔虫所在部位以胆总管最常见，其次为左右肝管，位于胆囊内者最少。其次为左右肝管，位于胆囊内者最少。临床可分为下列类型：临床可分为下列类型：胆绞痛型，最常见，由蛔虫钻入十二指肠壁上的壶腹孔胆绞痛型，最常见，由蛔虫钻入十二指肠壁上的壶腹孔导致胆道口括约肌与胆总管痉挛所致导致胆道口括约肌与胆总管痉挛所致;急性胆囊炎急性胆囊炎，蛔虫侵入胆囊后可因继发细菌感染或因蛔，蛔虫侵入胆囊后可因继发

6、细菌感染或因蛔虫进入胆囊导致胆囊管阻塞而引起胆囊炎症虫进入胆囊导致胆囊管阻塞而引起胆囊炎症;急性胆管炎，蛔虫钻入胆管后急性胆管炎，蛔虫钻入胆管后腹痛腹痛不缓解，并出现寒战、不缓解，并出现寒战、高热，提示胆管继发感染而并发急性胆管炎。高热，提示胆管继发感染而并发急性胆管炎。蛔虫还能引发那些疾病？蛔虫还能引发那些疾病？2.蛔虫性蛔虫性肠梗阻肠梗阻(ascarisascaris intestinal obstruction)intestinal obstruction)3.3.蛔虫性胰腺炎蛔虫性胰腺炎4.蛔虫性腹膜炎蛔虫性腹膜炎 第二部分第二部分 肾结石肾结石患者：男性，患者：男性，42岁，从事办公

7、室工作。岁，从事办公室工作。自述症状自述症状:开始肋骨和髋骨之间有轻微的疼开始肋骨和髋骨之间有轻微的疼痛，之后疼痛渐剧烈，持续约半小时，然痛，之后疼痛渐剧烈，持续约半小时，然后突然缓解。疼痛似在游走，现在移到了后突然缓解。疼痛似在游走，现在移到了腹股沟区。腹股沟区。体检结果体检结果左下腹有触痛和肌肉痉挛，无肌强直。左下腹有触痛和肌肉痉挛，无肌强直。深触后，医生突然将手移开，反跳痛消失。深触后，医生突然将手移开，反跳痛消失。左侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿大腿内左侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿大腿内侧部放射。左侧睾丸有触痛。侧部放射。左侧睾丸有触痛。排尿困难并尿痛。排尿困难并尿痛。问题讨论问题讨论尿

8、液是如何产生的？尿液是如何产生的？结石又是怎样产生的结石又是怎样产生的?尿液的产生肾小球的滤过肾小球的滤过肾小管的重吸收肾小管的重吸收 集合管的再吸收集合管的再吸收 具体过程具体过程泌尿系统结石形成因素泌尿系统结石形成因素（一）流行病学因素（一）流行病学因素包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于等因素。上尿路结石好发于2050岁。男性多于岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高岁。女性有两个高峰，峰，30岁及岁

9、及55岁。在二次世界大战时，上尿路结岁。在二次世界大战时，上尿路结石发病率降低，而其间隙期间以及近四十年来发石发病率降低，而其间隙期间以及近四十年来发病率大大上升，提示与经济收入和饮食结构变化病率大大上升，提示与经济收入和饮食结构变化有关。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，有关。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。大量饮水使纤维素减少，促使上尿路结石形成。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。相等高温环境尿液稀释，能减少尿中晶体形成。相等高温环境及活动减少等亦为影响因素，但职业、气候等不及活动减少等亦为影响因素，但职业、气候等不是单一决定因素。是单一决定

10、因素。泌尿系统结石形成因素泌尿系统结石形成因素（二）尿液因素（二）尿液因素1.形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进（再吸收性高尿钙症），特发性高尿钙症（吸收（再吸收性高尿钙症），特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症一肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症性高尿钙症一肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症-肾肾小管再吸收钙减少），其它代谢异常及肾小管酸小管再吸收钙减少），其它代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿

11、剂均使尿酸排出增加。内慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。高草酸尿症。2.尿酸性减低，尿酸性减低，pH增高。增高。3.尿量尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。减少，使盐类和有机物质的浓度增高。4.尿中抑尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。泌尿系统结石形成因素泌尿系统结石形成因素（三）解剖结构异常（三）解剖结构异常如尿路梗阻，导致晶体或如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部

12、位沉积，尿基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。结石形成。泌尿系统结石形成因素泌尿系统结石形成因素（四）尿路感染（四）尿路感染大多数草酸钙结石原因不明。磷大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。病，尿中排出大量胱氨酸所致。第三部分第三部分 支气管异物支气管异物患者：患者：男性男性，6岁岁经过经过:在家庭晚宴结束后的第二天早上，帮妈妈收拾东在家庭晚宴结束

13、后的第二天早上，帮妈妈收拾东西时突然出现窒息，当时其母亲认为有东西卡在西时突然出现窒息，当时其母亲认为有东西卡在孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转，但不上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转，但不久男孩又开始咳嗽，并出现呼吸困难，其母马上久男孩又开始咳嗽，并出现呼吸困难，其母马上和医生联系并将该患者送进医院。男孩母亲自述和医生联系并将该患者送进医院。男孩母亲自述孩子可能吃过昨晚掉在地板上的食物如花生米孩子可能吃过昨晚掉在地板上的食物如花生米气管支气管异物1.多有异物吸入史及典型异物吸入症状。多有异物吸入史及典型

14、异物吸入症状。2.发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。状。3.颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。纵隔气肿体征。4.线检查可能有纵隔摆线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可确诊。确诊。5.支气管镜检查可确诊。支气管镜检查可确诊。体检结果体检结果体格检查：体格检查：咳嗽、呼吸困难；右肺活动少；咳嗽、呼吸困难；右肺活动少；肺呼吸

15、音弱；右肺呈实音。肺呼吸音弱；右肺呈实音。X线检查报告：右肺中叶和下叶过度充气，心线检查报告：右肺中叶和下叶过度充气，心脏和其他的纵膈结构左移呼吸运动减弱。脏和其他的纵膈结构左移呼吸运动减弱。支气管镜检：右肺中叶支气管内发现异物支气管镜检：右肺中叶支气管内发现异物-一粒花生米。一粒花生米。问题讨论如异物不能移除，右肺中叶和下叶将有何变化？异物无法移除后果异物无法移除后果支气管突发阻塞后，周围肺泡内气体经肺泡毛细血支气管突发阻塞后，周围肺泡内气体经肺泡毛细血管血液循环吸收，在数小时内形成肺无气状态和管血液循环吸收，在数小时内形成肺无气状态和肺组织收缩。在无感染情况下，肺脏可完全收缩肺组织收缩。在

16、无感染情况下，肺脏可完全收缩和萎陷。早期阶段，血液灌流经过无气的肺组织，和萎陷。早期阶段，血液灌流经过无气的肺组织，结果造成动脉低氧血症。毛细血管和组织缺氧导结果造成动脉低氧血症。毛细血管和组织缺氧导致液体渗漏和肺水肿；肺泡腔内充满分泌物和细致液体渗漏和肺水肿；肺泡腔内充满分泌物和细胞，使不张的肺不能完全萎陷。虽然未受损害的胞，使不张的肺不能完全萎陷。虽然未受损害的周围肺组织膨胀可部分代偿肺容积的缩小，但在周围肺组织膨胀可部分代偿肺容积的缩小，但在大面积肺不张时，还有横膈抬高，胸壁扁平，心大面积肺不张时，还有横膈抬高，胸壁扁平，心脏和纵隔移向患侧。脏和纵隔移向患侧。不完全堵塞时，发生肺气肿；完

17、全堵塞时，形成肺不张。肺不张的直接X线征象 不张的肺组织透亮度降低，均匀性密度增不张的肺组织透亮度降低，均匀性密度增高，恢复期或伴有支气管扩张时可密度不高，恢复期或伴有支气管扩张时可密度不均均(囊状透亮区囊状透亮区)。不同程度的体积缩小，。不同程度的体积缩小，亚段及以下的肺不张可因有其他侧枝的通亚段及以下的肺不张可因有其他侧枝的通气而体积缩小不明显。叶段性肺不张一般气而体积缩小不明显。叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而纯的面朝向肋膈胸膜面，呈钝三角形，宽而纯的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状、尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状、圆形等。圆形等。提示提示易发人群80发生于儿童，3岁以下儿童占65 疗效评价 治愈：异物取出，呼吸道通畅，无并发症。ENDING,BUT NO END!粗浅研究粗浅研究 望批评指正望批评指正 九队九队 牛奕博牛奕博