爱爱医资源-病历书写.ppt

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1、病病 历历 书书 写写 吉林大学一院神经内科吉林大学一院神经内科编写病历的基本要求：编写病历的基本要求：v内容要真实内容要真实v格式要规范格式要规范v描述要精练，用词要恰当描述要精练，用词要恰当v填写要全面，字迹要清晰填写要全面，字迹要清晰医医嘱：嘱：1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。2、重重要要医医嘱嘱的的更更改改要要在在当当天天的的病病程程记记录录中中说说明。明。3、化验单结果：及时领取、异常结果要化验单结果：及时领取、异常结果要分析分析。4、医嘱单不可以擅自涂改。医嘱单不可以

2、擅自涂改。5、护理等级、护理等级 住住院院病病历历n n1、蓝黑墨水n n2、使用中文和医学术语n n3、严格的时间性：n n首次病程记录（8h）n n入院记录(24h以内)n n按照护理等级记录病程记录护理等级记录病程记录n n每周两次主治医师查房记录，一次教授每周两次主治医师查房记录，一次教授查房记录。主治医师首次查房记录必须查房记录。主治医师首次查房记录必须在在4848h h内完成。内完成。入入院院记记录录 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 女女 年龄年龄年龄年龄 5454岁岁 婚姻婚姻婚姻婚姻 已婚已婚 民族民族民族民族 汉族汉族职业职业职业职业 会计会计 籍籍籍籍贯贯贯贯 入入入入

3、院院院院日日日日期期期期 20032003年年4 4月月7 7日日 病病病病史史史史叙叙叙叙述述述述者者者者 家家属属 主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间 现现现现病病病病史史史史：指指指指本本本本次次次次疾疾疾疾病病病病的的的的发发发发生生生生、演演演演变变变变、诊诊诊诊疗疗疗疗等等等等的的的的详详详详细细细细情情情情况况况况。内内内内容容容容包包包包括括括括：发发发发病病病病情情情情况况况况、主主主主要要要要症症症症状状状状特特特特点点点点及及及及发发发发展展展展变变变变化

4、化化化情情情情况况况况、伴伴伴伴随随随随症症症症状状状状、发发发发病病病病后后后后诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过及及及及结结结结果果果果，睡睡睡睡眠眠眠眠饮饮饮饮食食食食等等等等一一一一般般般般情情情情况况况况的的的的变变变变化化化化，以以以以及及及及与与与与鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断有有有有关关关关的的的的阳性或阴性资料等。阳性或阴性资料等。阳性或阴性资料等。阳性或阴性资料等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。n n主主主主 诉诉诉诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6 6小时小时n n现病史现病史现病史现病史 缘于缘于6 6小时前做家务时突然自觉头

5、痛、左侧小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕吐曾呕吐1 1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院，行头部地医院，行头部CTCT检查示右侧丘脑区高密度影，给检查示右侧丘脑区高密度影，给予予2020甘露醇甘露醇250250mlml静点，病情未见好转，急来我院，静点，病情未见好转，急来我院，门诊以门诊以“丘脑出血丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，收入院。病程中无头晕及抽搐，无意识障碍。无尿便失禁。无意识障碍。无尿便失禁。患高血压病史患高血压病史2020余年，平素血压

6、约余年，平素血压约160/100160/100mmHgmmHg，最高达最高达200/140200/140mmHgmmHg，未规律服用降压药，血压未规律服用降压药，血压控制不良。控制不良。病病史史既往史：通常是按照时间顺序，包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术o o感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。o o内科病：血液病及高血压、糖尿病o o过敏及中毒n n个个人人史史主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况）吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。吉林省长春

7、市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。婚姻史：已婚或未婚n n月经史及生育史：初潮初潮1616岁岁 每次持续每次持续 3-4 3-4 天天 周期周期 28 28 天天末次月经日期末次月经日期 不详不详 绝经绝经49 49 岁岁经量：少经量：少 一般一般 多多 痛经痛经 无无 生育：育有生育：育有1 1子子家族史：n n对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。体格检查体格检查按照表格进行填写，前后要一

8、致。n n体温脉搏呼吸血压mmHgn n一般状态，发育、营养、体位、查体合作与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查等逐项填写。实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果头部CT扫描（2003-4-7）：右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。入入院院前前所所作作的的与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查和和结结果果，应应写写明明日日期期，如如系系在在其其他他医医疗疗机机构构作作检检查，应写明该机构名称。查，应写明该机构名称。病历小结（专科情况）：病历小结（专科情况）：n n包括主诉

9、和主要的现病史、既往史及入院时查体主要的阳性体征入入院院诊诊断断右侧丘脑出血右侧丘脑出血高血压病高血压病3级（极高危险组）级（极高危险组）记录者（签字盖章）审阅者（签字盖章）记录日期2003-4-7病病程程记记录录20034717：00患者，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时入院。本病例特点：1老年女性，动态卒中样起病。2突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。3既往患高血压病史20余年，未予系统治疗，血压控制不良。4、入院时血压200/120mmHg。神志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫

10、，左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉减退，左侧病理反射阳性。5、头部CT（发病2小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。病例分析：病例分析：一、定位诊断：一、定位诊断：该该患患表表现现为为左左侧侧中中枢枢性性面面舌舌瘫瘫及及左左侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫，无无眩眩晕晕及及眼眼震震，考考虑虑病病变变部部位位在在幕幕上上，为为右右侧侧大大脑脑半球病变，且病灶靠近内囊附近。半球病变，且病灶靠近内囊附近。二、定性诊断：（写明初步诊断）二、定性诊断：（写明初步诊断）该该患患卒卒中中样样起起病病，定定性性为

11、为脑脑血血管管病病。患患者者既既往往有有高高血血压压病病病病史史，此此次次以以头头痛痛起起病病，伴伴有有呕呕吐吐，且且来来诊诊时时血血压压较较平平素素血血压压高高，考考虑虑为为出出血血性性脑脑血血管管病病。结合头部结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血。检查可以诊断为右侧丘脑出血。三、三、鉴别诊断：该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压测定值基本相同。CT检查有高密度影可以除外该病。四、诊疗计划：1提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。2减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。3密切观察病情，如有病情加重，随时

12、复查CT，必要时请脑外科会诊。五、交待病情：n n向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意以向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意以下问题：（下问题：（1 1）脑出血）脑出血2424小时内可能发生继续小时内可能发生继续出血，在老年患者尤为多见，该患发病出血，在老年患者尤为多见，该患发病2 2小时小时查头部查头部CTCT示出血量约示出血量约8 8mlml，再过数小时复查再过数小时复查CTCT出血量可能会增大，应密切观察病情变化。出血量可能会增大，应密切观察病情变化。（2 2）即使没有继续出血，在脑出血后）即使没有继续出血，在脑出血后3 35 5天天内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一步内因出血周

13、围组织的水肿可能会使病情进一步加重，需严密观察。（加重，需严密观察。（3 3）患者病程中曾呕吐）患者病程中曾呕吐咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应激性溃疡，病情较重，预后不良。激性溃疡，病情较重，预后不良。n n日常病程记录n n1、对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，记录时间精确到分钟。如8：00n n2、其他科室会诊记录n n3、上级医生查房记录n n4、经治医师查房记录n n5、抢救记录n n6、疑难病历讨论记录2005315科内会诊记录讨论时间：讨论地点：参加人员：经治医师：汇报病历，。主治医师：.。教授（副教授）：.。临床诊断n n

14、下下临临床床诊诊断断，通通常常在在主主治治医医师师查查房房记录中。最好在记录中。最好在3天以内。天以内。n n如果如果7天内未下诊断应写明原因。天内未下诊断应写明原因。n n补充临床诊断补充临床诊断n n更正临床诊断更正临床诊断n n临床诊断：（不冠数码）临床诊断：（不冠数码）临床诊断：（不冠数码）临床诊断：（不冠数码）n n脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞n n高血压病高血压病高血压病高血压病3 3 3 3级（极高危险阻）级（极高危险阻）级（极高危险阻）级（极高危险阻）n n诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：n n老老老老年年年年男男男男性性性性，左左左左侧侧侧侧活活活活动动动动肢肢肢肢体体体

15、体活活活活动动动动不不不不灵灵灵灵3 3 3 3天天天天，伴伴伴伴有有有有言言言言语语语语不不不不清清清清，饮饮饮饮水水水水呛呛呛呛咳咳咳咳。既既既既往往往往高高高高血血血血压压压压病病病病史史史史3 3 3 3年年年年，未未未未规规规规律律律律服用降压药物，血压控制不良。服用降压药物，血压控制不良。服用降压药物，血压控制不良。服用降压药物，血压控制不良。n nBp180/120mmHgBp180/120mmHgBp180/120mmHgBp180/120mmHg，轻轻轻轻度度度度构构构构音音音音障障障障碍碍碍碍，左左左左侧侧侧侧中中中中枢枢枢枢性性性性面舌瘫，左侧肢体肌力面舌瘫，左侧肢体肌力

16、面舌瘫，左侧肢体肌力面舌瘫，左侧肢体肌力0 0 0 0级，左侧级，左侧级，左侧级，左侧BabinskiBabinskiBabinskiBabinski征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。n n 头部头部头部头部CTCTCTCT检查示右侧放射冠区低密度影。检查示右侧放射冠区低密度影。检查示右侧放射冠区低密度影。检查示右侧放射冠区低密度影。n n治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：n n改善微循环、营养神经、对症治疗。改善微循环、营养神经、对症治疗。改善微循环、营养神经、对症治疗。改善微循环、营养神经、对症治疗。临床诊断n n不能遗漏：肺内感染、尿路感染n n诊断名称要规范：n n冠心病n nTI

17、An n左侧脑出血n n丘脑出血n n腰穿记录腰穿记录腰穿记录腰穿记录n n气管切开记录气管切开记录气管切开记录气管切开记录n n交班记录交班记录交班记录交班记录n n接班记录接班记录接班记录接班记录n n转科记录转科记录转科记录转科记录n n阶段小结阶段小结阶段小结阶段小结n n抢救记录：值班医生应作详细记载抢救记录：值班医生应作详细记载抢救记录：值班医生应作详细记载抢救记录：值班医生应作详细记载n n涉及应用激素治疗者及手术治疗者应填写知情涉及应用激素治疗者及手术治疗者应填写知情涉及应用激素治疗者及手术治疗者应填写知情涉及应用激素治疗者及手术治疗者应填写知情同意书同意书同意书同意书 转转入

18、入记记录录 患者因心前区不适患者因心前区不适3 3天，伴头晕、左侧肢体活动不灵天，伴头晕、左侧肢体活动不灵6 6小时由小时由心内科转入我科。心内科转入我科。现病史现病史:应写明发病经过、在其他科室诊断治疗情况及转科原应写明发病经过、在其他科室诊断治疗情况及转科原因因.。既往史：一段，包括个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史既往史：一段，包括个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史既往史：一段，包括个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史既往史：一段，包括个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史。体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压.一般状态好，发育一般状态好，发育神经系统:神志清楚，言语流利。记忆力、计算力、定

19、向力概测正常。嗅觉未查。视力、视野概测正常，眼底视乳头境界清楚，A：V2：3，双眼各向活动自如，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏。面部感觉正常，双侧颞肌、咬肌咀嚼有力，张口下颌不偏，角膜反射存在。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，示齿口角不偏，鼓腮有力。听力概测正常，听力概测正常，RinneRinne试验阳性，气导骨导，试验阳性，气导骨导，weberweber试试验居中，无眼震。双侧软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射验居中，无眼震。双侧软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射存在。双侧胸锁乳突肌容对称，转头耸肩有力，伸舌不偏。存在。双侧胸锁乳突肌容对称，转头耸肩有力，伸舌不偏。四肢肌力、肌

20、张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射对称存在。未引出病理反射。深浅感觉无异常，共济腱反射对称存在。未引出病理反射。深浅感觉无异常，共济运动正常，无项强，克氏征阴性。运动正常，无项强，克氏征阴性。辅助检查：.。转入诊断：脑梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常多发房性期前收缩心功能II级出院：当日提卡出院记录：主诉、主要的现病史、既往史、诊断情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等病历首页要逐项填写死亡病历死亡病历抢救记录抢救记录死亡记录死亡记录死亡病历讨论记录死亡病历讨论记录n n24小时出入院记录n n24小时内入院死亡记录化验单n n粘贴n n按照时间顺序