ICP(2005).ppt

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1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症诊断和治疗诊断和治疗浙江大学医学院妇产科医院浙江大学医学院妇产科医院姚琦玮姚琦玮妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(IntrahepticCholestasisofPregnancy，ICP)是一种与是一种与妊娠有关的胆汁淤积性肝脏病，妊娠有关的胆汁淤积性肝脏病，人群发病人群发病率率1%20%。临床上以皮肤瘙痒和生化上以胆汁淤积为临床上以皮肤瘙痒和生化上以胆汁淤积为特征。对母儿尤其胎儿有不良影响，特征。对母儿尤其胎儿有不良影响，肝脏的功能肝脏的功能 (一一)代谢功能代谢功能:1.糖原的合成与分解，糖的异生、酵解和转糖原的合成与分解，糖的异生、酵解和

2、转 化化 2.蛋白质的合成和分解蛋白质的合成和分解 3.脂肪代谢：脂肪代谢：（1）促进脂肪的消化吸收促进脂肪的消化吸收 （2）分解脂肪供能并产生酮体分解脂肪供能并产生酮体 （3）合成胆固醇、甘油三脂、脂蛋白等）合成胆固醇、甘油三脂、脂蛋白等（二）排泌胆汁发挥消化功能（二）排泌胆汁发挥消化功能（三）解毒及防御功能（三）解毒及防御功能 1、毒性物质的生物转化、毒性物质的生物转化 2、免疫球蛋白和补体的产生免疫球蛋白和补体的产生（四）造血和凝血功能（四）造血和凝血功能 1、胚胎期肝脏具造血功能胚胎期肝脏具造血功能 2、储存造血原料储存造血原料 3、合成纤维蛋白原、凝血酶原和大部分合成纤维蛋白原、凝血

3、酶原和大部分凝血因子凝血因子（五）肝血窦具调节血容量的功能（五）肝血窦具调节血容量的功能 肝脏的解剖结构肝脏的解剖结构n n人体最大的外分泌腺人体最大的外分泌腺 25156cmn n基本结构肝小叶，相互交织成迷路，小叶基本结构肝小叶，相互交织成迷路，小叶 中心有中央静脉，小叶间有门管区，内有中心有中央静脉，小叶间有门管区，内有 血管和胆小管血管和胆小管n n每个肝小叶由肝细胞板组成，呈放射状每个肝小叶由肝细胞板组成，呈放射状n n肝细胞之间局部凹陷成毛细胆管肝细胞之间局部凹陷成毛细胆管小叶小叶间胆管间胆管左右肝管然后出肝门左右肝管然后出肝门 胆汁胆汁 Bile acid 胆汁是主要由肝脏分泌、

4、小部分由胆管分胆汁是主要由肝脏分泌、小部分由胆管分泌的液体泌的液体，成分：，成分：水（水（80%）结合胆红素结合胆红素 胆汁酸（胆汁酸（甘氨甘氨胆酸、牛胆酸、牛磺磺胆酸、胆酸、甘甘氨氨鹅去氧胆酸、鹅去氧胆酸、牛磺牛磺鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸）胆固醇胆固醇 卵磷脂和某些药物、毒物的代谢产物。卵磷脂和某些药物、毒物的代谢产物。n胆汁酸的肝肠循环胆汁酸的肝肠循环 在肝脏内在肝脏内 与牛磺酸、甘氨酸结合与牛磺酸、甘氨酸结合胆固醇胆固醇 游离型初级胆酸游离型初级胆酸 结合型初级胆酸结合型初级胆酸 胆酸（胆酸（cholic acid）甘氨甘氨胆酸、胆酸、鹅鹅去去氧氧胆胆酸酸 牛黄胆酸牛黄胆酸（chenodeo

5、xycholic acid）甘氨甘氨鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 牛磺牛磺鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 分分泌泌入入毛毛细细胆胆管管，经经胆胆管管随随胆胆汁汁排排入入胆胆囊囊或或肠肠道道 n结合型的初级胆酸在肠道内结合型的初级胆酸在肠道内 大部分大部分肝脏肝脏 小部分小部分 游离型的次级胆酸：游离型的次级胆酸：大部分大部分 肝脏肝脏 小部分小部分 随粪便排出随粪便排出n n回到肝脏的游离型次级胆酸及由胆固醇回到肝脏的游离型次级胆酸及由胆固醇生成的游离型初级胆酸生成的游离型初级胆酸结合型的初级结合型的初级胆酸从肝脏排出胆酸从肝脏排出 胆汁郁积症（胆汁郁积症（IHC）的概念的概念肝细胞、肝内外胆管在任何部位的器质

6、性肝细胞、肝内外胆管在任何部位的器质性或功能性异常，导致胆汁分泌阻滞、抑制或功能性异常，导致胆汁分泌阻滞、抑制或胆汁流障碍，使胆汁不能进入十二指肠或胆汁流障碍，使胆汁不能进入十二指肠或进入减少，导致肝内胆汁酸潴留。由于或进入减少，导致肝内胆汁酸潴留。由于胆酸的细胞毒作用，使得肝细胞受损和血胆酸的细胞毒作用，使得肝细胞受损和血胆汁酸升高胆汁酸升高 胆汁郁积症病因分类胆汁郁积症病因分类：机械性梗阻和肝胆管细胞功能异常。机械性梗阻和肝胆管细胞功能异常。(1)肝外型肝外型(2)肝内型肝内型 胆汁郁积症的分型胆汁郁积症的分型（1）胆汁郁积：血中胆红素正常）胆汁郁积：血中胆红素正常而胆酸增高。而胆酸增高。

7、（2）胆汁郁积性黄疸）胆汁郁积性黄疸：血中胆红素和胆酸血中胆红素和胆酸均升高。均升高。胆汁淤积的临床分类胆汁淤积的临床分类1 1、由由病病毒毒性性肝肝炎炎、药药物物性性肝肝炎炎、细细菌菌感感染染、酒酒精精性性肝肝病病、静静脉脉内内高高营营养养疗疗法法、肝肝移移植植等等导致的急性肝内胆汁郁积。导致的急性肝内胆汁郁积。2 2、复发性、复发性IHCIHC：良性特发性复发性良性特发性复发性IHCIHC和和ICPICP3 3、由由原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（VPCVPC）、原原发发性性和和继继发发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎、慢慢性性药药物物性性肝肝损损害害、炎炎症症性性肠肠病病所所致致的的胆

8、胆管管周周围围炎炎、手手术术导导致致的的慢性慢性IHCIHC4 4、新生儿及婴幼儿的、新生儿及婴幼儿的IHCIHC二、二、ICP的可能病因的可能病因1、雌激素水平增高、雌激素水平增高2、遗传因素、遗传因素3、环境因素、环境因素三、三、ICP的临床表现的临床表现1病史：可能有家族史或口服避孕药后病史：可能有家族史或口服避孕药后发生瘙痒及黄疸症状史，而无肝炎接触史发生瘙痒及黄疸症状史，而无肝炎接触史或药物中毒史。妊娠期反复发作，分娩后或药物中毒史。妊娠期反复发作，分娩后不久迅速好转。再次妊娠复发率为不久迅速好转。再次妊娠复发率为40%70%。有胆石症的人有胆石症的人ICP发生率较高，是发生率较高，

9、是正常妊娠的正常妊娠的2.7倍。倍。2瘙痒：常是首发症状，约瘙痒：常是首发症状，约80在孕在孕30周周开始出现，也有更早的。瘙痒部位以躯干、开始出现，也有更早的。瘙痒部位以躯干、手脚掌和下肢为主，也可累及全身。瘙痒程手脚掌和下肢为主，也可累及全身。瘙痒程度与度与胆酸水平不相关，因为不同的胆盐致痒胆酸水平不相关，因为不同的胆盐致痒能力不同。能力不同。产后瘙痒可迅速消退，个别病例产后瘙痒可迅速消退，个别病例也可持续数周。也可持续数周。检查无特异皮损。检查无特异皮损。发生黄疸时几乎发生黄疸时几乎100%有瘙痒。有瘙痒。3黄疸：约黄疸：约10的病人在瘙痒发生后出现的病人在瘙痒发生后出现黄疸，也有的与瘙

10、痒同时发生。黄疸程度黄疸，也有的与瘙痒同时发生。黄疸程度通常较轻，于分娩后一周内消失。通常较轻，于分娩后一周内消失。4.其他症状其他症状轻微消化道症状轻微消化道症状因瘙痒引起失眠和情绪变化因瘙痒引起失眠和情绪变化多数因高胆红素血症而出现尿色变深多数因高胆红素血症而出现尿色变深由于肠道中胆汁酸减少，可轻微脂肪痢，由于肠道中胆汁酸减少，可轻微脂肪痢，及影响脂溶性维生素的吸收。，及影响脂溶性维生素的吸收。四、四、ICP的实验室变化的实验室变化1、丙氨酸转氨基酶（、丙氨酸转氨基酶（ALT）约约20%60%的人的人ALT轻到中度升高，少数重度升高轻到中度升高，少数重度升高其水平与其水平与胆酸值无相关性。

11、胆酸值无相关性。2、胆汁酸升高、胆汁酸升高是最敏感的指标，是最敏感的指标，其中甘胆酸升高其中甘胆酸升高更明显更明显正常妊娠正常妊娠胆汁酸胆汁酸轻度升高，不超过轻度升高，不超过1111umolumol/L/LICPICP病人血甘胆酸在正常值病人血甘胆酸在正常值3 3倍以上倍以上,血甘胆酸血甘胆酸/雄去氧胆酸雄去氧胆酸 4 4：1 1正常妊娠甘胆酸正常妊娠甘胆酸/雄去氧胆酸雄去氧胆酸 3 3：1 1ICP病人尿胆酸排出增加，约为正常的病人尿胆酸排出增加，约为正常的10倍。倍。分娩后数小时到数天即恢复正常。分娩后数小时到数天即恢复正常。3、其他、其他血碱性磷酸酶（血碱性磷酸酶（ALP）升高，但缺乏诊

12、断意义。升高，但缺乏诊断意义。GT正常或略升高正常或略升高血清总胆红素中度升高，仅在血清总胆红素中度升高，仅在10%20%的病的病例中出现，且以直接胆红素升高为主，与其他指例中出现，且以直接胆红素升高为主，与其他指标无相关性。标无相关性。尿胆红素及尿胆原可以阳性。尿胆红素及尿胆原可以阳性。正常妊娠时，正常妊娠时，LDL和甘油三脂升高和甘油三脂升高,ICP时升高时升高更显著，但无断意义更显著，但无断意义。五鉴别诊断五鉴别诊断1、瘙痒性疾病、瘙痒性疾病妊娠期正常的皮肤瘙痒妊娠期正常的皮肤瘙痒皮肤病皮肤病糖尿病糖尿病甲状腺疾病甲状腺疾病慢性肾炎慢性肾炎恶性肿瘤恶性肿瘤2、妊娠期发生的黄胆、妊娠期发生

13、的黄胆HELLP综合征综合征急性脂肪肝急性脂肪肝急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎重症肝炎重症肝炎胆管结石胆管结石药物性肝炎。药物性肝炎。六、六、ICP的诊断的诊断排除法排除法1、妊妊娠娠期期皮皮肤肤瘙瘙痒痒伴伴血血清清胆胆酸酸升升高高，排排除除其其他他疾疾病病2、辅助检查：、辅助检查：腹部腹部B超超肝活检肝活检示肝小叶中心胆汁郁积，肝细胞内有胆示肝小叶中心胆汁郁积，肝细胞内有胆色素，毛细血管内有胆栓。一般没有必要。色素，毛细血管内有胆栓。一般没有必要。电镜显示毛细血管扩张，胆管上皮微绒毛缺失电镜显示毛细血管扩张，胆管上皮微绒毛缺失及线粒体变化：肥大、形状不规则及有薄片状及线粒体变化：肥大、形状不规

14、则及有薄片状包含物。包含物。3、分娩后检查分娩后检查如如果果产产后后4周周仍仍有有肝肝酶酶升升高高和和胆胆汁汁郁郁积积要要进进一一步步检查，排除慢性肝病。检查，排除慢性肝病。七、七、ICP的产科处理的产科处理 加强胎儿监护，争取安全地延长孕周加强胎儿监护，争取安全地延长孕周 监监护护方方法法：数数胎胎动动、注注意意宫宫缩缩、胎胎心心电电子子监护、羊膜镜检查、羊水穿刺。监护、羊膜镜检查、羊水穿刺。提前分娩的指征：严重提前分娩的指征：严重ICP，发病早，发病早，胆酸高，羊水粪染，胎儿监护多次可疑胆酸高，羊水粪染，胎儿监护多次可疑 分娩方式：阴道分娩分娩方式：阴道分娩剖宫产剖宫产八、八、ICP的药物治疗的药物治疗鲁米那鲁米那雄去氧胆酸雄去氧胆酸ursodeoxycholicacidS腺苷酸腺苷酸地塞米松地塞米松中药中药雄去氧胆酸雄去氧胆酸是是一一种种天天然然的的亲亲水水性性胆胆汁汁酸酸，补补充充了了ICP的的雄雄去去氧氧胆胆酸酸的的不不足足，从从而而使使有有毒毒的的甘甘胆酸减少胆酸减少是目前治疗胆汁淤积症的一线药是目前治疗胆汁淤积症的一线药保护胆管膜不被疏水性胆酸破坏保护胆管膜不被疏水性胆酸破坏450mg/d缓缓解解瘙瘙痒痒，降降胆胆酸酸优优于于腺腺苷苷蛋蛋氨氨酸酸1000mg/d推荐推荐6001000mg/d无副作用，少数腹泻无副作用，少数腹泻 谢谢谢谢。