肺炎、肺脓肿.ppt

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1、肺炎和肺脓肿肺炎和肺脓肿第一节第一节第一节第一节 肺炎概述肺炎概述肺炎概述肺炎概述第三第三第三第三节节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎第二节第二节第二节第二节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎第四第四第四第四节节 革革革革兰兰阴阴阴阴性杆菌肺炎性杆菌肺炎性杆菌肺炎性杆菌肺炎第五节第五节第五节第五节 军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎第七第七第七第七节节 肺肺肺肺脓肿脓肿第六节第六节第六节第六节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 肺炎概述肺炎概述肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免

2、疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。【流行病学】20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1 000人口和510/l 000住院患者近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊患者10109/L或65岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病；一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。(二)体征呼吸频率30次分；脉搏120次分；血压20 109/L或4109/L。或中性粒细胞计

3、1 109/L；呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg、：PaO2FiO2(吸入氧比例)50mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mrml/L；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白30次分；PaO260mmHg、PaO2FiO2 300，需行机械通气治疗；血压9060mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。三、确定病原体 1、影响因素：上呼吸道粘膜正常菌群；应用抗生素后可影响细菌培养结果。2、采集注意：在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染。及时送检。

4、3、常用的获取标本的方法有：(一一)痰痰痰标本采集方便，是最常用最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞 90mmHg，脉压差 30mmHg，脉搏100次/min，尿量30ml/h。2血管活性药物 同时，另一静脉通路加用血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应。临床常用多巴胺加间羟胺，每l00ml液体中各10-30mg，15-20滴/min静滴，使收缩压维持在90-100mmHg。在补足血容量的情况下，亦可应用抗胆碱能药物以改善微循环，如山莨菪碱(654-2)10-20mg静滴，一

5、日1次。3纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠及氯，血气分析或C02CP，发现紊乱及时纠正。有明显代谢性酸中毒时，应给予5碳酸氢钠200ml静脉滴注，然后根据血气分析或C02CP测定值酌情用药。4糖皮质激素 有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，可在有效抗菌药物使用的前提下短期应用，如氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静滴，一日1次，重症休克可加大剂量。5维护重要脏器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输液不当而引起心功能不全，故应严密监测心功能，必要时给予快速强心剂、能量合剂等。要注意防治ARDS、肾功能不全及DIC等并发症。四、并发症的处

6、理若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约1020%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约5并发脓胸，应积极排脓引流。预 后 本病通常预后好，但存在下列因素则预后较差，如年老体弱，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。第三节第三节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎Stap

7、hylococcal PneumoniaStaphylococcal Pneumonia是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者陷者血源性肺脓肿血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸特特 点点 葡萄球菌葡萄球菌革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定病病 因因化脓、坏死的倾向大化脓、坏

8、死的倾向大易波及胸膜，引起各种并发症易波及胸膜，引起各种并发症易形成肺气囊肿易形成肺气囊肿病病 理理临床表现临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。痰。严重者可出现周围循环衰竭。严重者可出现周围循环衰竭。胸部胸部X X线检查线检查炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞

9、及液平片状阴影可伴有空洞及液平24周病变消失、偶留少许条索阴影或纹周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多理多胸部胸部X X线及线及CTCT检查检查治治 疗疗青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-2000万万U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素头孢菌素+氨基糖苷类氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素感染用万古霉素12g/d重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类诺酮类利福平、磷霉素、红霉素利福平、磷霉素、红霉素返回目录返回目录第四节第四节 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的是由肺炎

10、克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶产生超广谱酶特特 点点 最常见的为肺炎克雷白杆菌最常见的为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染吸入口咽部带菌分泌物感染病病 因因病病 理理病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下病灶中

11、渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。坠。肺泡壁破坏和纤维组织增生肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死、空洞、脓肿形成肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液起病急、高热、全身衰竭甚至休克起病急、高热、全身衰竭甚至休克起病急、高热、全身衰竭甚至休克起病急、高热、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带

12、血、咯血锈色痰、痰带血、咯血锈色痰、痰带血、咯血锈色痰、痰带血、咯血绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺实变体征肺实变体征肺实变体征肺实变体征临床表现临床表现血白细胞和中性粒细胞增多、核左移血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养痰培养胸部胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右形成，可累及多个肺叶，大叶实变

13、位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠上叶时，叶间裂呈弧形下坠辅助检查辅助检查临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见见细菌学检查是唯一的依据细菌学检查是唯一的依据诊诊 断断治治 疗疗氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁孢西丁孢西丁孢西丁哌拉西林、替卡西林哌

14、拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南返回目录返回目录第五节第五节 军团菌肺炎军团菌肺炎Legionaires PneumniaLegionaires Pneumnia是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。一种以肺炎为主的全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染

15、的病死率高。起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。性肺炎伴有小脓肿形成。特特 点点军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空

16、调或雾化吸入呼吸道感染。调或雾化吸入呼吸道感染。调或雾化吸入呼吸道感染。调或雾化吸入呼吸道感染。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。免疫功能低下者易患本病。免疫功能低下者易患本病。免疫功能低下者易患本病。病病 因因症状起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热起病急、疲乏无力、肌痛、头

17、痛、畏寒、发热起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热咳嗽、咳痰偶见咯血，咳嗽、咳痰偶见咯血，咳嗽、咳痰偶见咯血，咳嗽、咳痰偶见咯血，1/31/3有胸痛、进行性呼吸困难，有胸痛、进行性呼吸困难，有胸痛、进行性呼吸困难，有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。病情进展可发展成呼吸衰竭。病情进展可发展成呼吸衰竭。病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状焦虑、淡漠、神

18、志迟钝、谵妄等神经系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状临床表现临床表现体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征血液检查血液检查血血WBC、S%、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、颗粒管型蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功能异常肾功能异常肝功能异常肝功能异常电解质异常，特别是低钠电解质异常，特别是低钠实验室检查实验室检查痰液、支气管抽吸物、胸水等作痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳

19、性率低军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈）度呈4倍增高，分别达倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊断或更高可诊断尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性胸部胸部X X线检查线检查单侧或双侧肺泡浸润阴影单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变继而肺实变肺下叶多见肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢，肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸周开始吸收，收，12个月消散个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿脓肿治治 疗疗首选大环内酯类药物首

20、选大环内酯类药物红霉素红霉素12g/d,分分4次口服或静脉次口服或静脉疗程为疗程为23周周也可选氟喹诺酮类也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括：其他有效抗生素包括：利福平、利福平、SMZ-TMP、四环素、四环素返回目录返回目录第六节第六节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎同时有咽炎、支气管炎同时有咽炎、支气管炎同时有咽炎、支气管炎占非细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的1/3

21、1/3，各种原因肺炎的，各种原因肺炎的，各种原因肺炎的，各种原因肺炎的10%10%。Mycoplasmal PneumoniaMycoplasmal Pneumonia特特 点点近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于5 5岁以上儿童岁以上儿童岁以上儿童岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者冬春寒冷季节多为飞沫传播，传

22、染源为患者冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。及恢复期带菌者。及恢复期带菌者。及恢复期带菌者。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。发病前发病前发病前发病前2 23 3天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。症状症状症状症状大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜

23、伏期1 13 3周周周周临床表现多种多样临床表现多种多样临床表现多种多样临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发热、热型不规则、热程痛、发热、热型不规则、热程痛、发热、热型不规则、热程痛、发热、热型不规则、热程2 23 3周，咳嗽、咳少量痰、周，咳嗽、咳少量痰、周，咳嗽、咳少量痰、周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀临床表现临床表现体征体征咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋

24、巴结触痛、皮疹咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液积液积液积液血液检查血液检查血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集试验阳性，起病冷凝集试验阳性，起病2周后、周后、2/3的患者滴的患者滴度效价度效价1：32，逐渐升高，逐渐升高血清肺炎支原体（血清肺炎支原体

25、（IgM）抗体检测：相隔）抗体检测：相隔24周采集的两次血标本滴度升高或降低周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；倍；或滴度持续或滴度持续1：160胸胸 片片 多种形态的浸润影多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大肺不张肺不张胸腔积液胸腔积液通常通常46周才完全吸收周才完全吸收 急性肺部感染具有感冒样症状，急性肺部感染具有感冒样症状，阵发性呛阵发性呛咳及较轻全身症状，无明显阳性体征咳及较轻全身症状，无明显阳性体征X线改变线改变血清冷凝集试验效价血清冷凝集试验效价1：32以上，或进行性以上，或进行性升高升高痰或咽洗液中分离

26、出肺炎支原体痰或咽洗液中分离出肺炎支原体诊诊 断断治治 疗疗大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素红霉素红霉素2g/d、希舒美、希舒美0.5g/d Qd 3d、罗红霉素罗红霉素0.3g/d、克拉霉素等、克拉霉素等重症病例可加用激素重症病例可加用激素预预 后后一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好。较好。重症病例有肺外合并症者，及时确诊、重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈。对症处理，仍可获痊愈。返回目录返回目录第七节第七节 肺脓肿肺脓肿 Lung AbscessLung Abscess概概 述述 肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症坏死，临床上以寒战

27、、高热，大量脓臭痰为特征。病因及发病机制病因及发病机制 病原菌侵入病原菌侵入和机体防御功能减退机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素。根据感染途径感染途径可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿吸入性肺脓肿口腔化脓灶+抵抗力降低脓性分泌物进入下呼吸道细菌繁殖肺组织炎症坏死形成肺脓肿。病原菌：多为厌氧菌(80%以上）常为单发，右多于左，好发部位与体位有关发病机制发病机制继发性肺脓肿某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎支气管异物堵塞：多见于小儿邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等发病机制发病机制血源性肺脓肿原发病灶的细菌栓

28、子侵入V右心肺A肺小A栓塞多发性肺脓肿（肺周边部）常为两肺外周部的多发性小脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌发病机制发病机制吸入性吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（3个月以上）脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。病病 理理临床表现临床表现病史：口咽部感染灶+疲劳、受凉史症状：畏寒、高热咳嗽、咳痰：发病12周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层胸痛呼吸困难咯血 体征：体征：体征：体征：病变初期无阳性体征或湿啰音病变大

29、而浅表者实变体征胸膜摩擦音或胸腔积液体征杵状指（趾）、贫血和消瘦血源性肺脓肿体征多阴性临床表现临床表现辅助检查辅助检查血常规：白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。细菌学（痰、血、胸水）X线纤维支气管镜检查：通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。左肺上叶单发肺脓肿左肺上叶单发肺脓肿辅助检查辅助检查肺脓肿早期肺脓肿早期空洞形成空洞形成慢性肺脓肿慢性肺脓肿辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查血源性肺脓肿血源性肺脓肿诊诊 断断病史对诊断有帮助畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合典型X线表现可诊断为

30、急性肺脓肿血、痰等培养鉴别诊断鉴别诊断细菌性肺炎空洞性肺结核继发感染：慢性病、病程长，结核中毒症状，X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影，痰中可查到结核菌支气管肺癌：肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到瘤细胞肺囊肿继发感染：无明显的全身中毒症状，呼吸道症状轻，X线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁治疗原则治疗原则应用有效的抗生素积极抗菌确切的痰液引流手术治疗治疗治疗抗生素抗生素 一般选用青霉素对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物抗生素如有效，宜持续812周左右，直至

31、胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。治疗治疗痰液引流痰液引流 可缩短病程，提高治愈率。身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。治疗治疗-手术切除手术切除 手术适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。怀疑癌肿阻塞时。返回目录返回目录n患者文患者文XX，男，男，25岁，住院号：岁，住院号：282166。因咳嗽，咳痰、。因咳嗽，咳痰、发热伴胸痛发热伴胸痛7天于天于2011-

32、5-8入院。入院。n发病过程：患者入院发病过程：患者入院7天前因淋雨后出现咳嗽，咳痰，痰天前因淋雨后出现咳嗽，咳痰，痰为淡黄色脓痰，发热为淡黄色脓痰，发热39.5度，全身乏力，在当地卫生站治度，全身乏力，在当地卫生站治疗疗3天无明显好转，出现胸痛来我院。天无明显好转，出现胸痛来我院。n查体：查体：T39.70C R28次次/分。分。急性病容，神清，精神差，急性病容，神清，精神差，肺部听诊左下肺闻及细湿性罗音。血常规：肺部听诊左下肺闻及细湿性罗音。血常规：WBC 29.8x109/L,N86.8%，CRP：70mg/L。病例病例X线胸片线胸片5月月8日入院时胸片日入院时胸片概述概述定义：肺脓肿是

33、指由微生物感染导致的肺实质局灶性液化坏死性病变。感染 坏死性肺炎(有多个直径2 cm的空洞)多种病原菌 高热、咳嗽、大量脓臭痰 X线示含气液平的空洞 多发生于壮年，男多于女n肺脓肿是指肺肺脓肿是指肺的局部区域液的局部区域液化性坏死。化性坏死。n脓肿的特征为坏死的脓肿的特征为坏死的肺组织形成空洞。肺组织形成空洞。n空洞充满脓液（坏死空洞充满脓液（坏死物质碎片物质碎片/液体）或脓液体）或脓液加气体（空气）。液加气体（空气）。n脓肿的内容物非常恶脓肿的内容物非常恶臭。臭。n脓肿可大可小，可单脓肿可大可小，可单个或多发。个或多发。n脓肿可出现在肺的任脓肿可出现在肺的任何部位，根据不同的何部位，根据不同

34、的分类，有相应的好发分类，有相应的好发部位。部位。病因和发病机理病因和发病机理n 病病 因因 n 病原体感染病原体感染n 常为混合感染常为混合感染n 感染菌与感染途径、机体状态有关感染菌与感染途径、机体状态有关n临床分型临床分型 发病机制发病机制病程长短病程长短吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿（aspiration lung abscess）继发性肺脓肿继发性肺脓肿（secondary lung abscess）血血 源源 性性 肺肺 脓脓 肿肿（hematogenous lung abscess）急性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿慢性肺脓肿（迁延（迁延3 3个月以上不个月以上不愈合愈合）常常见病原体见病

35、原体厌氧菌（占厌氧菌（占90%）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希式菌、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希式菌、流感嗜血杆菌肺脓肿细菌学肺脓肿细菌学 Bartlett.Chest 2000;91:901 病原体 总例数总例数 需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌混合菌混合菌分离出主要菌群分离出主要菌群 厌氧菌厌氧菌 需氧菌需氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 消化链球菌消化链球菌 核粒梭杆菌核粒梭杆菌 拟杆菌拟杆菌吸入性肺脓肿意识障碍、意识障碍、

36、疲劳过度、疲劳过度、鼻窦炎、鼻窦炎、牙槽脓肿等牙槽脓肿等好发部位：好发部位：右侧单发多右侧单发多 见，上叶的后段见，上叶的后段 或下叶背段或下叶背段咳嗽反射异常吞咽障碍吸入厌氧菌厌氧菌继发性肺脓肿细菌性肺炎细菌性肺炎支气管扩张支气管扩张支气管囊肿支气管囊肿支气管肺癌支气管肺癌支气管异物支气管异物临近器官化脓性临近器官化脓性病变病变(如如AIDS)好发部位好发部位：部位不确定，部位不确定，临近原发病灶临近原发病灶炎症蔓延炎症蔓延血源性肺脓肿皮肤感染皮肤感染骨髓炎骨髓炎菌血症菌栓菌血症菌栓血播，血播，静脉吸毒者静脉吸毒者心内膜炎心内膜炎 好发部位：好发部位：两肺多发病灶，两肺多发病灶，常发生于两肺

37、的常发生于两肺的外周边缘部外周边缘部表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌链球菌 败血症（脓毒血败血症（脓毒血症）症）细菌、脓毒栓子、细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管栓塞肺小血管肺脓肿肺脓肿金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 【病理】肺组织化脓性炎症、坏死肺脓肿肺脓肿坏死组织液化坏死组织液化破溃部分排出破溃部分排出脓腔脓腔胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘脓肿吸收脓肿吸收/纤维纤维瘢痕瘢痕小血管炎性栓塞小血管炎性栓塞 后期：破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。近胸膜脓肿：可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘 慢性肺脓肿：周围细支气管受累则致变形或

38、扩张。血管瘤、肉芽组织形成，反复咯血 【临床表现临床表现】病史多多有齿、口咽部的感染灶，肺及邻有齿、口咽部的感染灶，肺及邻近器官的化脓感染，皮肤感染近器官的化脓感染，皮肤感染手术、受凉、手术、受凉、劳累等诱因，劳累等诱因，有呕吐、吸入有呕吐、吸入异物的病史异物的病史 由巨大咽囊引由巨大咽囊引起的继发性肺起的继发性肺炎炎细菌性牙周病细菌性牙周病 症状急起的畏寒、高热，急起的畏寒、高热，咳嗽、粘脓痰，咯血咳嗽、粘脓痰，咯血胸痛气急和全身中毒征状胸痛气急和全身中毒征状大量脓痰咳出后体温下降，但常因治疗不当而大量脓痰咳出后体温下降，但常因治疗不当而反复；反复；血源性肺脓肿痰量少，血源性肺脓肿痰量少，但

39、全身脓毒血症明显但全身脓毒血症明显 痰液特点：脓臭痰，静置可分层，每日可达痰液特点：脓臭痰，静置可分层，每日可达 300500ml炎症迁延炎症迁延3个月以上为慢性肺脓肿，血源性转为慢性少见个月以上为慢性肺脓肿，血源性转为慢性少见多发生于多发生于1014天天体征体征 肺脓肿肺脓肿实变体征实变体征空瓮音空瓮音胸膜摩擦音胸膜摩擦音胸水征胸水征杵状指杵状指（慢性）.杵状指病因：是末端血液循杵状指病因：是末端血液循环及环及 营营养长期障碍的结果养长期障碍的结果杵状指趾杵状指趾【实验室检查实验室检查】血象：白血球血象：白血球20.0 x109/L30.0 x109/L，中性白细，中性白细胞胞 90%以上，

40、有核左移或中毒性颗粒以上，有核左移或中毒性颗粒痰：痰：大量痰，黄色、脓性夹血大量痰，黄色、脓性夹血留置分层留置分层病原学：致病菌培养（痰、血）病原学：致病菌培养（痰、血）上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织X线检查液气胸液气胸脓胸脓胸吸入性肺脓肿：斑片影或吸入性肺脓肿：斑片影或大片炎症阴影及脓腔形成大片炎症阴影及脓腔形成（右肺多见）（右肺多见）脓肿吸收脓肿吸收肺内纤维灶肺内纤维灶胸膜增厚胸膜增厚支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘支气管扩张支气管扩张血源性肺脓肿：散在局限血源性肺脓肿：散在局限炎症块或边缘整齐的球形炎症块或边缘整齐的球形灶，中有小脓腔灶，中有小脓腔影像学表现5月月9日入院日入院后肺

41、部后肺部CT东莞市太平人民医院肛肠科肺脓肿治疗后有所吸收 肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿血源性肺脓肿一般多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒一般多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。21岁感染岁感染HIV女性，静脉吸毒史，未使用女性，静脉吸毒史，未使用抗病毒药物。发热、胸痛、咯血抗病毒药物。发热、胸痛、咯血1周。血周。血培养出金黄色葡萄球菌。心内膜炎。培养出金黄色葡萄球菌。心内膜炎。Chen J,L Yi-Heng.N Engl J Med 2006;355 December 21

42、CT/纤维支气管镜nCT:准确定位区别有肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸，发现小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊。支气管镜：病原学诊断，病理学检查，治疗，取异物。吸引流。n诊断依据n 病史病史：n 口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等n 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史n X线征象线征象：n 脓腔、气液平面【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】口腔、手术昏迷、呕吐吸入异物突发寒战突发寒战高热咳嗽高热咳嗽咳大量脓咳大量脓臭痰臭痰X线浓密阴影线浓密阴影中有脓腔及中有脓腔及液平液平血象升血象升高高急性吸入性肺脓肿急性吸入性肺脓肿诊断依据诊断依据血源性肺脓肿 发热不退、咳嗽咳痰中毒症状重静脉吸毒者患心内膜炎X线两

43、肺多发性脓肿痰、血培养、厌氧菌培养皮肤创伤性感染疖、痈等的化等的化脓性病灶性病灶12345肛肛鉴别诊断和下列疾病鉴别：和下列疾病鉴别：一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎二、空洞性肺结核并感染二、空洞性肺结核并感染三、肺癌三、肺癌四、肺囊肿继发感染四、肺囊肿继发感染鉴别诊断n 一、细菌性肺炎n 无大量脓臭痰无大量脓臭痰n X线胸片无空洞形成线胸片无空洞形成n 鉴别诊断：肺炎鉴别诊断：肺炎鉴别诊断：肺炎鉴别诊断：肺炎n二、空洞性肺结核 慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状，无大量脓痰，无大量脓痰 X线示空洞壁较厚，一般无液平线示空洞壁较厚，一般无液平 周围可见结核多形性病灶周围可见结核多形性病灶 痰中找到抗

44、酸杆菌可确诊痰中找到抗酸杆菌可确诊鉴别诊断：空洞性肺结核继发感染鉴别诊断：空洞性肺结核继发感染鉴别诊断：结核性空洞好发于上叶的后段及下叶背段，多为多发，好发于上叶的后段及下叶背段，多为多发，急性期为薄壁，大小一致，气液平面少见。急性期为薄壁，大小一致，气液平面少见。慢性期空洞大小不一，壁厚薄不一，洞壁慢性期空洞大小不一，壁厚薄不一，洞壁规则，可有小的气液平面，常伴有肺纤维规则，可有小的气液平面，常伴有肺纤维化，以上叶明显，肺纹理呈垂柳状，较易化，以上叶明显，肺纹理呈垂柳状，较易诊断。诊断。三、支气管肺癌 支气管肺癌致肺脓肿支气管肺癌致肺脓肿 常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复常无或仅有低

45、度毒性症状，病程较长，易反复 支气管鳞癌形成空洞，空洞常呈偏心、壁较厚、支气管鳞癌形成空洞，空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，周围少炎症浸润内壁凹凸不平，周围少炎症浸润 肺门部淋巴结可肿大肺门部淋巴结可肿大 支气管镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊支气管镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊鉴别诊断：支气管肺癌癌性空洞指肺癌中心坏死物经支气管排出后所形成的空洞，癌性空洞指肺癌中心坏死物经支气管排出后所形成的空洞，气液平面少见，气液平面少见，内壁常常极不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚内壁常常极不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚规则，空洞壁厚度极不均匀，不含钙化，周围卫星结节不常规

46、则，空洞壁厚度极不均匀，不含钙化，周围卫星结节不常见。见。四、肺囊肿断发感染 炎症反应相对轻，常无明显中毒症状和炎症反应相对轻，常无明显中毒症状和 脓痰。脓痰。胸片呈圆形、壁薄光洁而整胸片呈圆形、壁薄光洁而整 齐面的囊腔。齐面的囊腔。鉴别诊断：肺囊肿继发感染单发性单发性 囊肿均表现为类囊肿均表现为类圆形薄壁透光影，囊肿圆形薄壁透光影，囊肿直径直径 110cm，较大囊，较大囊肿有周围肺组织受压表肿有周围肺组织受压表现，多现，多 发性囊肿则显示发性囊肿则显示多个圆形空腔，呈蜂窝多个圆形空腔，呈蜂窝状。状。n治疗原则治疗原则一、抗生素治疗一、抗生素治疗二、痰液引流二、痰液引流 1.体位引流体位引流

47、2.纤支镜冲洗引流纤支镜冲洗引流三、外科治疗三、外科治疗四、对症支持治疗四、对症支持治疗【治疗】抗感染痰液引流抗感染：厌氧菌为主的混合感染 1.全身用药 经验用药：大大多多数数感感染染细细菌菌包包括括厌厌氧氧菌菌对对青青霉霉素素敏敏感感，首首选选青青霉霉素素，疗疗程程一一般般812周周 药敏试验：针对性治疗 疗程：8 12周周 停药标准停药标准(1)临床症状完全消失，临床症状完全消失，(2)X线显线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。状纤维阴影。2.局部抗生素治疗n1.肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养

48、仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；虑针对厌氧菌联合治疗；n2.一般体温在治疗后一般体温在治疗后310天降至正常，疗天降至正常，疗程程812周，直至空洞和炎症消失；周，直至空洞和炎症消失；n3.疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；或抗菌药物选用不当等因素；n4.并发脓胸及早胸腔闭式引流。并发脓胸及早胸腔闭式引流。抗生素应用注意事项抗生素应用注意事项脓液引流脓液引流n 体位引流体位引流1.发挥抗生素疗效重要配合措施

49、；发挥抗生素疗效重要配合措施；2.依脓肿部位病人取相应体位，依脓肿部位病人取相应体位，3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.每日至少每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持位至少坚持3分钟以上；分钟以上；5.引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。以免引起窒息。纤维支气管镜冲洗引流纤维支气管镜冲洗引流体位引流体位引流n1.病期在三个月以上，经内科治疗病变未见

50、明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。并发支气管胸膜瘘或脓胸。n2.慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。3.慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。4.慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。肺脓肿的外科治疗肺脓肿的外科治疗小结诊断鉴别诊断口腔感染口腔感染手术手术呕吐呕吐皮肤皮肤肺部感染肺部感染高热、咳嗽高热、咳嗽大量脓臭痰大量脓臭痰肺脓肿肺脓肿杵状指杵状指抗感染治疗抗感染治疗引流引流手术手术病因临床表现治疗病史病史症状症状体征体征影像影像思考题1.试述原发性（吸