AECOPD诊治进展.ppt

《AECOPD诊治进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《AECOPD诊治进展.ppt（103页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、慢性阻塞性肺病急性加重诊治进展慢性阻塞性肺病急性加重诊治进展未来全球死亡率未来全球死亡率1.缺血性心脏病缺血性心脏病2.脑血管疾病脑血管疾病3.下呼吸感染下呼吸感染4.腹泻腹泻5.围产期紊乱围产期紊乱6.COPD7.肺结核肺结核8.麻疹麻疹9.交通意外交通意外10.肺癌肺癌胃癌胃癌HIV自杀自杀Murray&Lopez:WHO/World Bank Global PredictionsNat Med 1998 199020206th3rd未来疾病的负担未来疾病的负担1.下呼吸道感染下呼吸道感染2.腹泻腹泻3.围产期的条件围产期的条件4.重症忧郁症重症忧郁症5.缺血性心脏病缺血性心脏病6.脑血管

2、疾病脑血管疾病7.肺结核肺结核8.麻疹麻疹9.交通意外交通意外10.先天性异常先天性异常11.疟疾疟疾12.COPD1990199020202020Murray&Lopez:WHO/World Bank Global PredictionsNat Med 1998 DALY:伤残调整伤残调整生命年生命年我国我国COPD流行病学概况流行病学概况n n中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)n n全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人n n2004年调查结果，40岁以上人群中COPD患病率为8.2%COPD的定义的定义Global Initi

3、ative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)WHO/NHLBI Initiative 2005“COPD is a disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible.The airflowlimitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles

4、 or gases”“COPD is a disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible.The airflowlimitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases”lobal Initiative for Chroniclobal Initiative for Chro

5、nicbstructivebstructiveungungiseaseiseaseGG OOL LD D2006 版版Definition:COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients.Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is usually pro

6、gressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.Cigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHAN

7、ISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-1炎症炎症小气道疾病小气道疾病小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑肺实质破坏肺实质破坏肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降弹性回缩力下降弹性回缩力下降气流受限气流受限 Neutrophil elastase Cathepsins MMP-

8、1,MMP-9,MMP12 Granzymes,perforins Others.PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD 1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPsCOPD病理生理的多个方面病理生理的多个方面气流受限气流受限粘液纤毛粘液纤毛粘液纤毛粘液纤毛功能异常功能异常功能异常功能异常气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症结构改变结构改变结构改变结构改变全身性影响全身性影响全身性影响全身性影响病理分类病理分类 全小全小全小全小叶型叶型叶型叶型肺气肺气肺气肺气肿肿肿肿小叶小叶小叶小叶中央中央中央中央型肺型肺型肺型肺气肿气肿气肿气肿In pa

9、nlobular emphysema,the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.In centrilobular emphysema,respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved.病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少呼吸困难呼吸困难急性急性加重加重加重加重死亡死亡 【临床表现】【临床表现】症症 状状 慢性咳嗽慢性咳嗽慢

10、性咳嗽慢性咳嗽：晨起咳嗽明显，夜间阵咳或排痰；：晨起咳嗽明显，夜间阵咳或排痰；：晨起咳嗽明显，夜间阵咳或排痰；：晨起咳嗽明显，夜间阵咳或排痰；咳咳咳咳痰痰痰痰：白白白白色色色色粘粘粘粘液液液液或或或或浆浆浆浆液液液液泡泡泡泡沫沫沫沫痰痰痰痰，偶偶偶偶带带带带血血血血丝丝丝丝，急急急急性性性性发发发发作时掩量增多，变脓性痰；作时掩量增多，变脓性痰；作时掩量增多，变脓性痰；作时掩量增多，变脓性痰；气气气气短短短短或或或或呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难：逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加重重重重的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，是是是是COPDCOPD的标志症状；的标志症状；的标志症状；的标志症状；

11、喘喘喘喘息息息息和和和和胸胸胸胸闷闷闷闷：部部部部分分分分患患患患者者者者，尤尤尤尤其其其其重重重重度度度度或或或或急急急急性性性性加加加加重重重重时时时时出出出出现喘息。现喘息。现喘息。现喘息。其他：体重下降，食欲减退。其他：体重下降，食欲减退。其他：体重下降，食欲减退。其他：体重下降，食欲减退。体体 征征 望诊：望诊：望诊：望诊：桶状胸桶状胸桶状胸桶状胸：胸廓对称性增厚（正常人前后径：胸廓对称性增厚（正常人前后径：胸廓对称性增厚（正常人前后径：胸廓对称性增厚（正常人前后径与横径之比为与横径之比为与横径之比为与横径之比为1:1.51:1.5；桶状胸；桶状胸；桶状胸；桶状胸:前后径前后径前后径

12、前后径:横径横径横径横径=1:1)=1:1)；触诊：呼吸运动及触诊：呼吸运动及触诊：呼吸运动及触诊：呼吸运动及语颤减弱语颤减弱语颤减弱语颤减弱；叩诊：叩诊：叩诊：叩诊：过清音过清音过清音过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；下移；下移；下移；听诊：听诊：听诊：听诊：呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱，呼气延长，可闻及，呼气延长，可闻及，呼气延长，可闻及，呼气延长，可闻及干或湿性干或湿性干或湿性干或湿性啰音。啰音。啰音。啰音。【诊断和严重程度分级】【诊断和严重程度分级】吸烟等高危因素史、临

13、床症状、体征及肺功能吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析，其中检查等综合分析，其中检查等综合分析，其中检查等综合分析，其中不能完全可逆的气流受限不能完全可逆的气流受限不能完全可逆的气流受限不能完全可逆的气流受限是是是是诊断诊断诊断诊断COPDCOPD的必备条件；的必备条件；的必备条件；的必备条件；如无症状，但有如无症状，但有如无症状，但有如无症状，但有不能完全可逆的气流受限，不能完全可逆的气流受限，不能完全可逆的气流受限，不能完全可逆的气流受限，除除除除外其他疾病后，亦可诊断。外其他疾病后，亦可诊

14、断。外其他疾病后，亦可诊断。外其他疾病后，亦可诊断。程度分级程度分级30%30%30%50%30%50%50%80%50%80%80%80%FEV1FEV1占预计值占预计值占预计值占预计值%70%70%70%70%70%70%70%70%FEV1/FVCFEV1/FVC有有有有有有有有有有有有有有有有病史及表现病史及表现病史及表现病史及表现IVIV级（极重度）级（极重度）级（极重度）级（极重度）IIIIII级（重度）级（重度）级（重度）级（重度）IIII级（中度）级（中度）级（中度）级（中度）I I级（轻度）级（轻度）级（轻度）级（轻度）分级分级分级分级 COPD分期分期 急性加重期（急性加重

15、期（AECOPD）：）：咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，脓性痰，可伴发热；喘息加重，痰量增多，脓性痰，可伴发热；稳定期：咳嗽、咳痰、喘息稳定或症状轻稳定期：咳嗽、咳痰、喘息稳定或症状轻微。微。治疗原则治疗原则 急性发作期：1：控制感染：轻者可口服，较重者用肌注或静脉滴注抗菌药物。常用的有青霉素、红霉素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等。2、祛痰、镇咳、祛痰、镇咳 以祛痰为主；镇咳，为次应避免应用强镇咳剂；常用药物有氯化铵合剂、溴己新或一些中成药。气雾疗法：溴己新、沐舒坦等。3、解痉、平喘解痉、平喘 常常选选用用氨氨茶茶碱碱、特特布布他他林林(terbutalineterbuta

16、line，喘喘康康速速)等口服；等口服；氨茶碱静脉滴注；氨茶碱静脉滴注；沙沙丁丁胺胺醇醇(舒舒喘喘灵灵)、异异丙丙托托溴溴铵铵(异异丙丙托托品品)等等吸吸入入剂或雾化吸入；剂或雾化吸入；糖皮质激素吸入；糖皮质激素吸入；若若气气道道舒舒张张剂剂使使用用后后气气道道仍仍有有持持续续阻阻塞塞，可可试试用用糖糖皮质激素，泼尼松皮质激素，泼尼松20402040mgmgd d。治疗原则治疗原则 缓解期：1、戒烟，避免有害气体和颗粒的吸入；2、锻炼，增强体质，提高机体抵抗力；3、反复感染者，可试用免疫调节剂。COPD管理目标管理目标预防和治疗急性预防和治疗急性加加重重预防疾病进展缓解症状改善健康状况减少死亡

17、率改善运动负荷预防和治疗并发症一、一、AECOPD的界定与严重度分级的界定与严重度分级AECOPD的定义的定义 1具有下列一项以上主要具有下列一项以上主要具有下列一项以上主要具有下列一项以上主要症状：症状：症状：症状：呼吸困难，痰量增加和咳呼吸困难，痰量增加和咳呼吸困难，痰量增加和咳呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。脓性痰。脓性痰。脓性痰。并伴有以下至少一项次并伴有以下至少一项次并伴有以下至少一项次并伴有以下至少一项次要症状：要症状：要症状：要症状：在过去在过去在过去在过去5 5天内有上呼吸道感天内有上呼吸道感天内有上呼吸道感天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因染、胸闷、流涕、无原因染、胸闷、流

18、涕、无原因染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸的发热、喘息加重、呼吸的发热、喘息加重、呼吸的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加次数和心率比平时增加次数和心率比平时增加次数和心率比平时增加2020以上以上以上以上。AnthonisenAnthonisen（19871987年）年）ATS/ERS Position Paper,Eur ATS/ERS Position Paper,Eur Resir J,2004,23:932Resir J,2004,23:932 Rodriguez-Roisin R,Rodriguez-Roisin R,Chest.Chest.2000;117:39

19、8S-401S2000;117:398S-401S COPD 患者在稳定状态下出现持续的患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。整原治疗方案。AECOPD的定义 An exacerbation of COPD id defined as an event in the natural course of the disease characterized by a change in the patients baseline dyspnea,cough,and/or sputum that is beyond nor

20、mal day-to-day variations,is acute in onset,and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.2006 GOLD Exacerbations represent a further amplification of the inflammatory response in the airways of patients with COPD,and may be triggered by infection with bacteria or

21、viruses or by environmental pollutants.2006 GOLD严重度分级严重度分级n nAECOPDAECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查n n肺功能测定：肺功能测定：肺功能测定：肺功能测定：PEF100L/PEF100L/分或分或分或分或FEVFEV1 11.0L1.0L提示严重加重提示严重加重提示严重加重提示严重加

22、重n n血气：血气：血气：血气：PaO PaO2 250mmHg70mmHg70mmHg和和和和PH7.30PH7.30提示提示提示提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD 2006严重度分级严重度分级 n n级（轻级（轻/中度），可在家治疗中度），可在家治疗n n级（中级（中/重度），需住院治疗重度），需住院治疗n n级（重度），出现急性呼吸衰竭级（重度），出现急性呼吸衰竭ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932ATS/ERS

23、 Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932 AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定n n症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难 n nCOPDCOPD基础病情严重基础病情严重 n n出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）n n加重时初始药物治疗无效加重时初始药物治疗无效 n n出现明显的合并症出现明显的合并症 n n急性加重频繁急性加重频繁 n n新发生心律失常新发生心律失常 n n诊断不明诊断不明 n n高龄患者高龄患者 n n缺乏必要的家庭照料缺乏必要的家庭照料 AECOPD患

24、者入住ICU的指征*n n呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳 n n意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）n n尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性性加重的低氧血症（加重的低氧血症（PaOPaO2 25.3kPa,40mmHg8.0kPa,60mmHg8.0kPa,60mmHg）和）和/或或 n n严重严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25pH7.25）n n需要有创机械通气治疗需要有创机械通气治疗n n血液动力学不稳定血液动力学不稳

25、定 需用升压药需用升压药*需根据当地医疗资源而定AECOPD对患者的影响对患者的影响l肺功能下降肺功能下降l住院率增加住院率增加l焦虑焦虑l生活质量下降生活质量下降l社会负担社会负担l死亡率增加死亡率增加Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 FEVFEV1 1(L)(L)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年年年109109109109例例例例COPDCOPDCOPDCOPD患者为期患者为期患者为期患者为期

26、4 4 4 4年研年研年研年研究，急性发作对肺功能的究，急性发作对肺功能的究，急性发作对肺功能的究，急性发作对肺功能的影响平均影响平均影响平均影响平均 FEV FEV FEV FEV1 1 1 1=1.00 L=1.00 L=1.00 L=1.00 L频发加重，每年下降频发加重，每年下降频发加重，每年下降频发加重，每年下降 4.22%4.22%4.22%4.22%非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降3.59%3.59%3.59%3.59%AECOPD频发严重损害肺功能频发严重损害肺功能COPD肺功能减退规律和急性加重的影响肺功能减退规律和急性加重的影

27、响ATS,2004ATS,2004AECOPD严重损害肺功能严重损害肺功能Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速(PEFR)PEFR)，以基线以基线以基线以基线%表示表示表示表示101101-14-14-9-9-4-41 16 61111161621212626313195959696979798989999100100平均恢复时间平均恢复时间平均恢复时间平均恢复时间:PEFR 6 PEFR 6 天

28、天天天症状症状症状症状 7 7天天天天只有只有只有只有75%75%患者在患者在患者在患者在3535天天天天 PEFRPEFR才恢复，才恢复，才恢复，才恢复，7%7%在在在在9191天仍未恢复天仍未恢复天仍未恢复天仍未恢复天天天天AECOPD恢复时间恢复时间Seemungal.AJRCCM,2000Seemungal.AJRCCM,2000AECOPD恢复时间恢复时间Seemungal.AJRCCM,2000Seemungal.AJRCCM,2000AECOPD频发增加临床治疗失败频发增加临床治疗失败率率Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671Dewan NA,

29、et al.Chest.2000;117:662-671n=107n=107至少至少至少至少有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数(%)(%)(%)(%)2424个个个个月内急性发作的次数月内急性发作的次数月内急性发作的次数月内急性发作的次数1 12 23 34 45 56 67 78 862444381001001001000 02020404060608080100100Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.5(c);Basi

30、s:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)急性急性急性急性加重对健康的影响加重对健康的影响加重对健康的影响加重对健康的影响8-10(=8-10(=显著影响显著影响显著影响显著影响)评分评分评分评分1-1-10:10:影响程度影响程度影响程度影响程度132035373742咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧呼吸困难加重呼吸困难加重呼吸困难加重呼吸困难加重疲乏加重疲乏加重疲乏加重疲乏加重痰量增加痰量增加痰量增加痰量增加胸痛频率增加胸痛频率增加胸痛频率增加胸痛频率增加发热发热发热发热 报告报告报告报告8-8-1010的百分比

31、的百分比的百分比的百分比AECOPDAECOPD对患者的影响对患者的影响Q.A.4a;A.4b(c);Basis:dependent on number of respondents who picked each optionQ.A.4a;A.4b(c);Basis:dependent on number of respondents who picked each option在在在在过去一年中症状发生频率和持续时间过去一年中症状发生频率和持续时间过去一年中症状发生频率和持续时间过去一年中症状发生频率和持续时间3.95.86.98.28.610.110.1疲乏加重疲乏加重疲乏加重疲乏加重呼

32、吸困难加重呼吸困难加重呼吸困难加重呼吸困难加重咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧咳痰增加咳痰增加咳痰增加咳痰增加胸痛频率增加胸痛频率增加胸痛频率增加胸痛频率增加痰色改变痰色改变痰色改变痰色改变发热发热发热发热频率频率频率频率平均持续时间平均持续时间平均持续时间平均持续时间4.68.86.412.211.09.59.1AECOPDAECOPD对患者的影响对患者的影响AECOPD对患者的影响对患者的影响Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=

33、200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)在在在在上一次急性加重中，上一次急性加重中，上一次急性加重中，上一次急性加重中，患者患者患者患者.必须待在床上必须待在床上必须待在床上必须待在床上/整天咳嗽整天咳嗽整天咳嗽整天咳嗽服用大剂量药物但仍能正常生活服用大剂量药物但仍能正常生活服用大剂量药物但仍能正常生活服用大剂量药物但仍能正常生活102441454558很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动必须停止工作必须停止工作必须停止工作必须停止工作可以走动

34、但不能开车或作运动可以走动但不能开车或作运动可以走动但不能开车或作运动可以走动但不能开车或作运动可以走到另一间屋子可以走到另一间屋子可以走到另一间屋子可以走到另一间屋子%目前治疗方案目前治疗方案Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)患者患者患者患者对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望2323272727273

35、63640405555迅速缓解症状迅速缓解症状迅速缓解症状迅速缓解症状延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔副作用少副作用少副作用少副作用少增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力降低治疗费用降低治疗费用降低治疗费用降低治疗费用合适剂量合适剂量合适剂量合适剂量%AECOPD发作次数与FEV1 1的关系n n中度中度中度中度COPDCOPD患者患者患者患者(平均平均平均平均FEV1FEV1位预计值的位预计值的位预计值的位预计值的50%-55%)50%-55%)平均每年急性发作次数为平均每年急性发作次

36、数为平均每年急性发作次数为平均每年急性发作次数为1.9-2.11.9-2.1。n nFEV1FEV1为预计值为预计值为预计值为预计值47%47%的患者平均每年的发作的患者平均每年的发作的患者平均每年的发作的患者平均每年的发作次数为次数为次数为次数为2 2次。次。次。次。n nFEV1FEV1FEV1预计值预计值预计值预计值60%60%的患者仅为的患者仅为的患者仅为的患者仅为1.61.6次。次。次。次。AECOPD 2次次/年的危险因素年的危险因素n n年龄增大n n肺功能受损程度加重n n慢支粘液分泌过多n n既往发作频繁n n每日均发作咳嗽和喘鸣n n支气管炎症状(Miravitlles M

37、.Eur Respir J.2002,20:9s)(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)AECOPD对对COPD病程进展的影病程进展的影响响n nAECOPDAECOPD导致肺功能损失，在导致肺功能损失，在COPDCOPD的进展中起到重的进展中起到重要的作用。要的作用。n n发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。少的患者。n nAECOPDAECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。n nAECOPDAECOPD频繁发作严重影响患者生活频繁发作严重影响患者

38、生活二、二、AECOPD与感染与感染AECOPD 病原学病原学Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Chest 2000;117:380s-385s80%80%感染感染感染感染20%20%非感染非感染非感染非感染细菌病原体细菌病原体细菌病原体细菌病原体 40-50%40-50%病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染30-40%30-40%非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌 5-10%5-10%环境因素环境因素环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差AECOPD与感染与感染n n细菌：细菌：n n2

39、/32/3的的的的AECOPDAECOPD患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植n n痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率40-60%40-60%n n最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%30%-50%n n其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假

40、单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占占占占10%-15%10%-15%AECOPD与感染与感染n n非典型病原体非典型病原体：n n肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%5%-15%。n n病毒病毒：n n流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流

41、感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%30%。慢性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性

42、恶化吸烟吸烟吸烟吸烟/刺激物刺激物刺激物刺激物慢性循环慢性循环急性循环急性循环AECOPD的发病机制的发病机制AECOPDAECOPD细菌负荷与临床特征细菌负荷与临床特征细菌负荷与临床特征细菌负荷与临床特征Chest 2000;117:163,1112,1557 ERJ 2001;17:1112,200;15:274特征特征化脓性加重化脓性加重粘液性加重粘液性加重(可能细菌性可能细菌性)(可能非细菌性可能非细菌性)痰细菌培养痰细菌培养(+)%9033细菌浓度细菌浓度107cuf/ml%8317FEV1%55.92266.823痰液颜色痰液颜色黄黄/绿绿白色白色痰炎症标志物痰炎症标志物MPOLT

43、B4IL-8PMN弹力酶弹力酶不用抗生素病情恢复不用抗生素病情恢复未证明未证明是是AECOPDAECOPD细菌持续存在和气道炎症的关系细菌持续存在和气道炎症的关系White et al.Thorax 2003;58:680-685White et al.Thorax 2003;58:680-685白三烯白三烯白三烯白三烯B4(nM)B4(nM)10010010101 10.10.10.010.011 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在p0.001p0.001p0.001

44、p0.001DayDay髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶(units/ml)units/ml)10101 10.10.10.010.011 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在p0.05p0.05p0.001p0.001DayDayAECOPDAECOPDAECOPDAECOPD的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和升降假说升降假说升降假说升降假说“Threshold hypothesis”i.e.“Fall and ri

45、se hypothesis”Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”n n急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。AECOPD中细菌负荷的

46、中细菌负荷的“阈值理论阈值理论”Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19复发时间复发时间复发时间复发时间修正因子修正因子修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间时间时间(天天天天)临床阈值临床阈值临床阈值临床阈值抗生素抗生素抗生素抗生素1 1抗生素抗生素抗生素抗生素2 2抗生素抗生素抗生素抗生素3 3急性急性急性急性发作发作发作发作抗生素抗生素抗生素抗生素治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈

47、治愈治愈急性发作急性发作急性发作急性发作终止终止终止终止 影响临床影响临床“阈值阈值”水平的因素水平的因素内在因素内在因素内在因素内在因素n n肺功能水平肺功能水平肺功能水平肺功能水平n n吸烟数量吸烟数量吸烟数量吸烟数量n n防御机制受损防御机制受损防御机制受损防御机制受损n n合并疾病合并疾病合并疾病合并疾病n n气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性n n年龄年龄年龄年龄外在因素外在因素外在因素外在因素 细菌种类细菌种类细菌种类细菌种类 寒冷寒冷寒冷寒冷 空气质量空气质量空气质量空气质量 稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗n 此阈值测定困难，由于不

48、同修正因素的作用，不同病人的阈此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以各异。值可以各异。值可以各异。值可以各异。n n 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类细菌负荷阈值理论的临床意义细菌负荷阈值理论的临床意义(1)(1)1、AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，是由于气道细菌引起的炎症过程，出现出现 急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷急性加重症状必然在气道内

49、有最低的细菌负荷2、1个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重所个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重所 需要的细菌浓度不同。需要的细菌浓度不同。3、当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低、当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低 甚至为甚至为0(粘液性或非感染性急性加重粘液性或非感染性急性加重)；相反，很；相反，很 少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。细菌负荷阈值理论细菌负荷阈值理论的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义(2)(2)1、AECOPD采用抗生素和激素联合治疗可能是有采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的。意义的。2、阈值

50、理论可以解释、阈值理论可以解释AECOPD抗菌治疗效果上的差抗菌治疗效果上的差异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。3、积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且可以可以有效降低细菌负荷，有效降低细菌负荷，预防下一次的发作预防下一次的发作。国际及国内指南对国际及国内指南对AECOPD的的 治疗要求治疗要求AECOPD 不是不是 CAPCAPCAP发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人全是感染全是感染全是感染全是感染可完全康复可完全康复可完全康复可完全康复有诊断试验有诊断试验有诊断试验有诊断试验无合