肺栓塞的规范化诊断和治疗精选课件.ppt

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1、关于肺栓塞的规范化诊断和治疗第一页，本课件共有117页一、概述一、概述第二页，本课件共有117页(一一)流行病学情况流行病学情况美国的发病率约美国的发病率约305/10万，发病以万，发病以5060岁最岁最高，每年患病人数超过高，每年患病人数超过65万。万。每年有近每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第万人死于肺栓塞，是全美第3位的死位的死亡原因。亡原因。病死率达病死率达3338，其中，其中10的患者于发病的患者于发病后后1h内死亡，另有内死亡，另有20的患者在随后的病程的患者在随后的病程中死亡。中死亡。及时诊断，及时诊断，90以上的患者可得以存活。以上的患者可得以存活。第三页，本课件共有117页

2、北京安贞医院北京安贞医院85年年 99年确诊肺栓塞年确诊肺栓塞149例，例，其中其中95年以后诊断病例是以往年以后诊断病例是以往10年的年的4倍。倍。病死率由病死率由42.0%降至降至9.0%。误诊、漏诊率为误诊、漏诊率为57.7%。第四页，本课件共有117页（二）肺栓塞的名词与定义（二）肺栓塞的名词与定义第五页，本课件共有117页 1.肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓

3、塞、空气栓塞等。栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。第六页，本课件共有117页2.肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：）：为来自静脉系统或右心的血为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE为为PE的最常见类型，占的最常见类型，占PE中的绝大多中的绝大多数，通常所称数，通常所称PE即指即指PTE。第七页，本课件共有117页 引起引起PTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓深静脉血栓形成（形成（

4、deep venous thrombosis，DVT）。PTE常为常为DVT的并发症。的并发症。第八页，本课件共有117页 3.肺梗死（肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。第九页，本课件共有117页第十页，本课件共有117页肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。第十一页，本课件共有117页肺

5、动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血第十二页，本课件共有117页 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足1010，原因是肺有肺原因是肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供，而双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。进行气体交换。第十三页，本课件共有117页DVT 血栓血栓 脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气肺栓塞肺栓塞肺梗死（肺梗死（10）第十四页，本课件共有117页二、危险因素二、危险因素第十五页，本课件共有117页PET的危险因素包括：的危险因素包括：静脉血液淤滞静脉血液淤滞任何可以导致

6、任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素 血液高凝状态血液高凝状态原发性原发性 继发性继发性 第十六页，本课件共有117页肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1.1.静脉血瘀滞静脉血瘀滞2.2.高凝状态高凝状态3.3.术后或分娩术后或分娩后后第十七页，本课件共有117页表表表表1 PTE1 PTE1 PTE1 PTE的的的的原发危险因素原发危险因素原发危险因素原发危险因素 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子

7、异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原20210A20210A20210A20210A基因变异基因变异基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子因子因子因子LeidenLeidenLeidenLeiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白C C C C抵抗）抵抗）抵抗）抵抗）纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶

8、原不良血症蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C缺乏缺乏缺乏缺乏第十八页，本课件共有117页表表表表2 PTE2 PTE的的的的继发危险因素继发危险因素继发危险因素继发危险因素 创伤创伤创伤创伤/骨折骨折骨折骨折 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常 髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（50507575）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1212）脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（5050100100）急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（5 53535）外科手术后外科手术后外科手术后外科手术后

9、 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 疝修补术（疝修补术（疝修补术（疝修补术（5 5）肥胖肥胖肥胖肥胖 腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（15153030）因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动/长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床 冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（3 39 9）长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行脑卒中（脑卒中（脑卒中（脑卒中（30306060）口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞

10、增多症真性红细胞增多症吸烟吸烟吸烟吸烟 巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症妊娠妊娠妊娠妊娠/产褥期产褥期产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体植入人工假体植入人工假体血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄高龄高龄第十九页，本课件共有117页安贞医院安贞医院149例例PTE患者中有患者中有13.4%是是由于由于心血管介入性操作心血管介入性操作而诱发。而诱发。第二十页，本课件共有117页 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶酶和抗凝血酶活

11、性下降，以及纤维蛋白原水活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生平升高。因此，当发生DVTDVT而无明显危险因素时，而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。瘤。恶性肿瘤（恶性肿瘤（Trousseau综合征）综合征）第二十一页，本课件共有117页三、病理与病理生理三、病理与病理生理第二十二页，本课件共有117页(一一)PTE的血栓来源的血栓来源1.下腔下腔下腔下腔V V经路：经路：经路：经路：下肢深下肢深下肢深下肢深V，腘，腘，腘，腘V V髂髂髂髂V V段段段段（占（占（占（占505090），盆），盆），盆），盆腔腔腔腔V V

12、丛丛丛丛2.2.上腔上腔上腔上腔V V经路：经路：经路：经路：颈内、锁骨下颈内、锁骨下颈内、锁骨下颈内、锁骨下V V置管、置管、置管、置管、V V内化疗内化疗内化疗内化疗3.3.右心腔右心腔第二十三页，本课件共有117页（二）（二）PTE的栓塞好发部位的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。栓塞部位以右侧和下肺叶较多。第二十四页，本课件共有117页神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素低氧低氧低氧低氧肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力

13、肺循环阻力 肺肺肺肺A A A A高压高压高压高压右室后负荷右室后负荷右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移室间隔左移室间隔左移左心功能受损左心功能受损左心功能受损左心功能受损冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压心肌血流心肌血流心肌血流心肌血流心输出量心输出量心输出量心输出量主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压右房压力右房压力右房压力右房压力 低血压低血压低血压低血压休克休克休克休克栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A A A及其分支及其分支及其分支及其分支（三）（三）

14、病病理理生生理理改改变变第二十五页，本课件共有117页O2CO21.1.肺泡死腔量肺泡死腔量2.2.肺血流重新分布，肺血流重新分布，肺血流重新分布，肺血流重新分布，V/QV/Q失调失调失调失调3.3.呼吸面积减少呼吸面积减少呼吸面积减少呼吸面积减少4.4.累及胸膜累及胸膜胸胸胸胸腔积液腔积液腔积液腔积液低氧低氧低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全第二十六页，本课件共有117页O2CO21.肺泡死腔量肺泡死腔量肺泡死腔量肺泡死腔量2.肺血流重新分布，肺血流重新分布，肺血流重新分布，肺血流重新分布，V/QV/Q失调失调3.3.呼吸面积减少呼吸面积减少呼吸面积

15、减少呼吸面积减少4.4.累及胸膜累及胸膜累及胸膜累及胸膜胸腔胸腔胸腔胸腔积液积液积液积液低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全第二十七页，本课件共有117页 病情的严重程度取决于栓子的大小、数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、合并其他心肺疾病、个体反应的差异、栓子溶解的快慢等。第二十八页，本课件共有117页四、临床表现四、临床表现第二十九页，本课件共有117页（一）症状（一）症状(1)(1)呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80809090）：）：）：）：是最常见是最常见是最常见是最常见 的症状，尤以活动后明

16、显。的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。(2)(2)胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（407070）或心绞）或心绞）或心绞）或心绞 痛样疼痛（痛样疼痛（痛样疼痛（痛样疼痛（4 41212）。）。）。）。(3)(3)晕厥晕厥晕厥晕厥(11(112020)：可为可为可为可为PTE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。第三十页，本课件共有117页(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。）。(5)咯血咯血(11%30)：常为小量咯血，大咯血少见。

17、常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽咳嗽(20%37)。(7)心悸心悸(10%18)。需注意临床上出现所谓需注意临床上出现所谓“PI三联征三联征”（呼（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足吸困难、胸痛及咯血）者不足30。第三十一页，本课件共有117页（二）体征（二）体征(1)(1)呼吸急促（呼吸急促（呼吸急促（呼吸急促（7070）：）：）：）：呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2020次次次次/min/min，是最常见的体征。是最常见的体征。是最常见的体征。是最常见的体征。(2)(2)心动过速（心动过速（心动过速（心动过速（30%30%4040）。(3

18、)(3)血压变化，血压变化，血压变化，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。(4)(4)紫绀（紫绀（紫绀（紫绀（11%11%1616）。(5)(5)发热（发热（发热（发热（4343）：）：）：）：多为低热，少数患者可有中多为低热，少数患者可有中 度以上的发热（度以上的发热（度以上的发热（度以上的发热（7 7）。）。第三十二页，本课件共有117页(6)(6)颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（1212）。）。）。）。(7)(7)肺部可闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（肺部可

19、闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（5 5）和（或）细湿罗音）和（或）细湿罗音）和（或）细湿罗音）和（或）细湿罗音(18%(18%5151)，偶可闻及血管，偶可闻及血管，偶可闻及血管，偶可闻及血管杂音。杂音。杂音。杂音。(8)(8)胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%24%3030）。）。）。）。(9)(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（2323），），），），P P2 2AA2 2，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。

20、第三十三页，本课件共有117页（三）深（三）深V血栓的症状与体征血栓的症状与体征 下肢下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经增主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素沉着、扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数以上无明显症状和体征。约半数以上无明显症状和体征。第三十四页，本课件共有117页下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现：下肢局部有疼痛，下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。侧可有压痛。Homa

21、n Homan 氏征阳性氏征阳性（即伸直患肢，将踝（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀腓肠肌部位肿胀比对侧超过比对侧超过 3 cm 3 cm（测定部位于胫骨（测定部位于胫骨粗隆下粗隆下 10 cm 10 cm）第三十五页，本课件共有117页五、辅助检查五、辅助检查第三十六页，本课件共有117页（一）一般实验室检查（一）一般实验室检查 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数、血沉血沉血沉血沉、血清胆红素、血清胆红素、血清胆红素、血清胆红素、谷草转氨酶、谷草转氨酶、谷草转氨酶、谷草转氨酶、LDH LDH LDH LDH。第三十七页，本课件共

22、有117页（二）血浆（二）血浆D D一二聚体一二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D D D D二聚体浓度二聚体浓度二聚体浓度二聚体浓度。第三十八页，本课件共有117页 D二聚体对急性二聚

23、体对急性PTE，敏感性达，敏感性达92 100；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为40%43。其。其含含量量500 g/L可基本排除可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使使D二聚体升高。二聚体升高。第三十九页，本课件共有117页（三）血气分析（三）血气分析低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大。增大。增大。增大。部分患者结果可以正常。部分患者结果可以正常。部分患者结果可以正常。部分患者结果可以正常。第四十页，本课件共有117页（四）（四）ECGECGl lV V

24、1 1V V4 4的的的的T T波改变和波改变和波改变和波改变和STST段异常。段异常。段异常。段异常。l l部分病例可出现部分病例可出现部分病例可出现部分病例可出现S S、Q Q 、T T 征征征征（急性肺原性心脏病图形）。（急性肺原性心脏病图形）。（急性肺原性心脏病图形）。（急性肺原性心脏病图形）。l l右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型P P波；电轴右偏。波；电轴右偏。波；电轴右偏。波；电轴右偏。ECGECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。改变即刻出现，随病情发展呈动

25、态变化。第四十一页，本课件共有117页第四十二页，本课件共有117页血血栓栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，阻塞主肺动脉，产生中胸痛，ECGECG示肺性示肺性“P P”波，电轴右偏波，电轴右偏第四十三页，本课件共有117页（五）胸部（五）胸部X线平片线平片1.1.1.1.区域性肺血管纹理变细、稀蔬和消失区域性肺血管纹理变细、稀蔬和消失区域性肺血管纹理变细、稀蔬和消失区域性肺血管纹理变细、稀蔬和消失,肺野透亮度肺野透亮度肺野透亮度肺野透亮度(多有异常表现，但多有异常表现，但多有异常表现，但多有异常表现，但缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性)。2.2.2.2.局部浸润性阴影。局部浸润性阴影。局部浸

26、润性阴影。局部浸润性阴影。3.3.3.3.尖端指向肺门的楔形阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。4.4.4.4.右下肺右下肺右下肺右下肺A A A A干增宽或伴截断征。干增宽或伴截断征。干增宽或伴截断征。干增宽或伴截断征。第四十四页，本课件共有117页5.肺肺A段膨隆及右心室扩大征。段膨隆及右心室扩大征。6.患侧横膈抬高。（患侧横膈抬高。（4060）7.少中量积液。（少中量积液。（30）8.肺不张或膨胀不全。肺不张或膨胀不全。（原无心肺疾患者异常所见约占（原无心肺疾患者异常所见约占80，X线征象多在线征象多在1236h或数天内出现。）或数天内出现。）第

27、四十五页，本课件共有117页第四十六页，本课件共有117页（六）肺核素扫描（六）肺核素扫描 肺通气肺通气肺通气肺通气/灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊PTEPTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。第四十七页，本课件共有

28、117页放射性核素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注扫描：血流灌注扫描：通气通气/灌注扫描灌注扫描注意灌注扫描异常能够明显地提示造影显示的阻塞程度第四十八页，本课件共有117页 美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注扫描提示一灌注扫描提示一灌注扫描提示一灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，其对个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，其对个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，其对个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气

29、良好，其对PTEPTEPTEPTE诊断的特异性可达诊断的特异性可达诊断的特异性可达诊断的特异性可达97979797。但敏感性仅。但敏感性仅。但敏感性仅。但敏感性仅40404040。第四十九页，本课件共有117页 如有可能，应在肺如有可能，应在肺如有可能，应在肺如有可能，应在肺A A造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和查的部位。除非是患者出现了急性肺原

30、性心脏病的症状和查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或心原性休克，或心原性休克，或心原性休克，或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。这时需行急诊肺动脉造影。这时需行急诊肺动脉造影。这时需行急诊肺动脉造影。第五十页，本课件共有117页 对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结为重要的诊断或排除

31、诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或合胸片或合胸片或合胸片或CTCTCTCT结果，对结果，对结果，对结果，对PTEPTEPTEPTE诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为96969696。第五十一页，本课件共有117页（七）螺旋（七）螺旋CT（CTPA）能够发现段以上肺能够发现段以上肺能够发现段以上肺能够发现段以上肺A A A A的栓子，是的栓子，是的栓子，是的栓子，是PTEPTEPTEPTE的确诊手段之一。的确诊手段之一。的确诊手段之一。的确诊手段之一。第五十二页，本课件共有117页 肺肺A内的低密度充盈

32、缺损，部分或完全包围在内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），远端血管不显影不透光的血流之间（轨道征），远端血管不显影（敏感性（敏感性50 80；特异性；特异性80 100）。）。直接征象：直接征象：第五十三页，本课件共有117页第五十四页，本课件共有117页第五十五页，本课件共有117页 肺野楔形密度增高影；条带状的高密肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺度或盘状肺不张；中心肺A扩张及远端血管扩张及远端血管分支减少或消失。分支减少或消失。间接征象：间接征象：第五十六页，本课件共有117页第五十七页，本课件共有117页CT增强扫描肺栓塞肺栓塞后后CT示

33、示多发契多发契形阴影，形阴影，尖端指尖端指向肺门向肺门第五十八页，本课件共有117页（八）（八）MRI 对段以上肺对段以上肺对段以上肺对段以上肺A A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。者更容接受。者更容接受。者更容接受。MRIMRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓

34、方案的确定提供依据。提供依据。提供依据。提供依据。第五十九页，本课件共有117页第六十页，本课件共有117页第六十一页，本课件共有117页（九）超声心动图（九）超声心动图 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重严重严重严重PTEPTE可见右心室和可见右心室和可见右心室和可见右心室和/或右心房扩大。或右心房扩大。或右心房扩大。或右心房扩大。室间隔左移和运动异常。室间隔左移和运动异常。室间隔左移和运动异常。室间隔左移和运动异常。近端肺近端肺近端肺近端

35、肺A A扩张，三尖瓣返流加快。扩张，三尖瓣返流加快。扩张，三尖瓣返流加快。扩张，三尖瓣返流加快。第六十二页，本课件共有117页 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。有重要意义。第六十三页，本课件共有117页（十）（十）肺动脉造影肺动脉造影 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的经诊断的经典及参比方法，其敏感性为典及参比方法，其敏感性为98%，特异性为，特异性为95%98%，第六十四页，本课件共有

36、117页第六十五页，本课件共有117页肺动脉造影（1）血管腔内充盈缺损：肺动脉）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；肺栓塞最有意义；（2）间接征象有肺动脉造影剂）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。流延迟。第六十六页，本课件共有117页两个体位血管造影片的重要性第六十七页，本课件共有117页 手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别2 2 2

37、24 4 4 4和和和和0.1%0.1%0.1%0.1%0.2%0.2%0.2%0.2%，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTEPTEPTEPTE，则不必行此，则不必行此，则不必行此，则不必行此检查。检查。检查。检查。第六十八页，本课件共有117页（十一）深静脉血栓的辅助检查（十一）深静脉血栓的辅助检查超声技术超声技术MRI肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 静脉造影静脉造影第六十九页，本课件共有117页六、诊断六、诊断第

38、七十页，本课件共有117页（一）诊断要点（一）诊断要点第七十一页，本课件共有117页1.有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。2.突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。床表现。3.心电图呈典型心电图呈典型SIQT改变或明显右心负荷加重。改变或明显右心负荷加重。4.血气分析血气分析PaO2、PaCO2降低。降低。第七十二页，本课件共有117页5.X线显示肺部楔形或斑片状阴影。线显示肺部楔形或斑片状阴影。6.肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。7.CTPA

39、显示肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断显示肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。现象。8.肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。肺动脉有截断现象。9.明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。第七十三页，本课件共有117页不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚不足以确诊不足以确诊不足以确诊不足以确诊异常异常异常异常不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞多发性肺灌注缺损与通气多发性肺灌注缺损与通气多发性肺灌注缺损与通气多发性肺灌注缺损与通气扫描不

40、匹配扫描不匹配扫描不匹配扫描不匹配病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查正常正常正常正常P(A-a)OP(A-a)O2 2动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断肺通气肺通气肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描正常正常正常正常 心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图 多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性

41、阴性开开开开始始始始肝肝肝肝素素素素抗抗抗抗凝凝凝凝及及及及溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗考考考考虑虑虑虑其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病(二二)诊断程序诊断程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTMRIMRI阳性阳性阳性阳性血浆血浆血浆血浆D D二聚体二聚体二聚体二聚体正常正常正常正常第七十四页，本课件共有117页 2011年美国心脏病协会危险分层（AHA）大面积肺栓塞：收缩压110bpm +20SBP110bpm +20T90%+2065分（0-1.6%），I级，极低危66-85分（1.7-3.5%）II级，低危85-1

42、05分（3.2-7.1%）III级，中危105-125分（4.0-11.4%),IV级，高危125分（10.0-24.5%），V级，极高危注：括号内为30天死亡率第七十六页，本课件共有117页简化肺栓塞严重度指数（简化肺栓塞严重度指数（sPESIsPESI）预测指标 积分年龄80岁 1恶性肿瘤史 1心衰及慢性肺病史 1SBP110bpm 1SaO290%1第七十七页，本课件共有117页七、肺栓塞的自然病程七、肺栓塞的自然病程第七十八页，本课件共有117页 美国每年美国每年美国每年美国每年PTEPTEPTEPTE病人病人病人病人6060606070707070万万万万。其中。其中。其中。其中11

43、111111死于发病死于发病死于发病死于发病1h1h1h1h以内，以内，以内，以内，89898989活期至少活期至少活期至少活期至少1h1h1h1h以上，以上，以上，以上，应当有机会得到诊断和治疗。但大多数应当有机会得到诊断和治疗。但大多数应当有机会得到诊断和治疗。但大多数应当有机会得到诊断和治疗。但大多数（71717171）未被诊断，得到诊治的仅未被诊断，得到诊治的仅未被诊断，得到诊治的仅未被诊断，得到诊治的仅29292929；治疗的患者中治疗的患者中治疗的患者中治疗的患者中92929292可存活，可存活，可存活，可存活，8 8 8 8死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度死亡。如果不在

44、短时间死亡，栓子多可不同程度死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。第七十九页，本课件共有117页 4 4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为周内每周肺灌注扫描的恢复依次为7373、7979、8787和和9393，急性，急性PTEPTE后后4 4周肺灌注扫描周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性仍无明显改善者，应疑有反复性PTEPTE。第八十页，本课件共有117页预后评估第八十一页，本课件共有117页八、治疗八、治疗第八十二页，

45、本课件共有117页（一）治疗目的（一）治疗目的1.1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。2.2.尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。第八十三页，本课件共有117页 1.一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。2.缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品冠状动脉痉挛：

46、阿托品0.51.0mg IV，必要时追，必要时追加罂粟碱加罂粟碱30mg，皮下或肌注。，皮下或肌注。（二）急救措施（二）急救措施 发病后头发病后头2天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入ICU，连续，连续监测血压、呼吸、心率、监测血压、呼吸、心率、ECG、中心血压、血气。、中心血压、血气。第八十四页，本课件共有117页3.呼吸循环功能支持呼吸循环功能支持(1)合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。创）、避免气管切开。(2)右心功能不全、心排量右心功能不全、心排量，在维持血压的前提，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。

47、下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。(3)控制补液量，以免加重右心扩张，进一步控制补液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。影响心排出血。第八十五页，本课件共有117页（三）溶栓治疗（三）溶栓治疗第八十六页，本课件共有117页1.目的目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。少病死率和复发率。第八十七页，本课件共有117页2.适应证适应证 大面积大面积PTE病例病例(即出现因栓塞所致休克和即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例或低血压的病例)、次大面积、次大面积PTE（即血压正常，（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出

48、现但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。右心功能不全的病例）。对于血压和右室运动均正常的病例不推对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。荐进行溶栓。第八十八页，本课件共有117页3.禁忌证禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。活动性内出血，近期自发性颅内出血。活动性内出血，近期自发性颅内出血。活动性内出血，近期自发性颅内出血。相对禁忌证：相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2 2个月内的缺血性个月内的缺血性个月内的缺血性个月内的缺血性中风，中风，中风，中风，10天内的胃肠道出血，

49、天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，15天内的严天内的严天内的严天内的严重创伤等。重创伤等。重创伤等。重创伤等。第八十九页，本课件共有117页4.方法方法 尿激酶：尿激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射1010分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以2,200 IU2,200 IUkg1 1h h1 1持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注1212小时，另可小时，另可小时，另可小时，另可考虑考虑考虑考虑2 2小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，20,000 IU/k

50、g持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。(1)全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓第九十页，本课件共有117页 链激酶：链激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量250,000IU250,000IU，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射3030分钟，随分钟，随分钟，随分钟，随后以后以后以后以100,000IU/h100,000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时。链激酶具有抗原小时。链激酶具有抗原小时。链激酶具有抗原小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松