连续性血液净化精选课件.ppt

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1、关于连续性血液净化第一页，本课件共有60页定义连续性肾脏替代治疗Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)连续性血液净化Continuous Blood Purification(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称的治疗方式的总称第二页，本课件共有60页CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer

2、等人描述CBP（CRRT）理论第三页，本课件共有60页CRRT的历史1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）2000年，Renal support（第五届CRRT国际会议）16th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies February,12-16,2011,San Diego,California,USA第四页，本课件共有60页命名 认识核心 连续性肾脏替代治疗 CRRT 单纯替代肾功能连续性血液净化 CBP 清除溶质肾脏支持治疗?R

3、ST?支持手段CRRT的历史Ronco等等(2002)提出多器官功能支持治疗提出多器官功能支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)一词，将一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位治疗和呼吸机等放在同一地位第五页，本课件共有60页常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸Uric Acid168中分子、大分子物质多肽Peptide A778维生素B12Vitamin B1213552 微球蛋白2-microglobulin11800肌球蛋白Myoglobin17000白介素1Interleukin-1 170

4、00蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000白蛋白Albumin66000第六页，本课件共有60页CRRT的原理弥散溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程跨膜弥散的过程称为透析小分子毒素第七页，本课件共有60页CRRT的原理对流溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质第八页，本课件共有60页血液净化模式如何选择CRRTIHDSLEDPEHPCPFAECMO单一的治疗模式无明显优势单一的治疗模式无明显优势序贯治疗是今后发展的趋势序贯治疗是今后发展的趋势杂合式治疗模式将受到青睐杂合式治疗模式将受到青睐个体化治疗模式将逐渐推广个体化治疗

5、模式将逐渐推广亚病种的模式探讨亟需解决亚病种的模式探讨亟需解决临床科研设计需进一步细化临床科研设计需进一步细化第九页，本课件共有60页血液净化（血液净化（blood purification，BP）肾脏替代治疗肾脏替代治疗（RRT）血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion，HP）血浆吸附（血浆吸附（Plasma adsorption，PA）血浆置换（血浆置换（Plasmapheresis，plasma exchange，PE）血液透析（血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（血液滤过（Hemofiltration，HF）血液透析滤过（血液透析滤过（Hemodiafiltrat

6、ion，HDF）腹膜透析（腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）免疫吸附免疫吸附（Immunoadsorption,IA）血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（plasmafiltrationcoupledwithadsorption;CPFA）内毒素吸附（内毒素吸附（Endotoxinadsorption,EA）第十页，本课件共有60页肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（RRTRRT）分类）分类连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUF)SCUF)连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过(CVVH)高容量血液滤过高容量血液滤过(HVHF)连续动

7、静脉血液透析连续动静脉血液透析(CAVHD）连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过(CAVH)连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析(CVVHD)连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析(CVVHFD)连续动静脉血液透析滤过连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)）连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)间歇性肾脏替代治疗（间歇性肾脏替代治疗（IRRT)间歇性血液透析（间歇性血液透析（IHD）缓慢低效血液透析（缓慢低效血液透析（SLED）短时血液滤过（短时血液滤过（SVVH）脉冲式高流量血液滤过（脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）间歇性血液透析滤过（间歇性血液透析滤过（IHDF）

8、RRTRRT分类依据：分类依据：持续时间长短持续时间长短血液循环的方式血液循环的方式溶质清除的方式溶质清除的方式透析剂量透析剂量第十一页，本课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求血管通路血管通路血管通路一般血管通路一般选择选择中心静脉置管，非内瘘和中心静脉置管，非内瘘和动动脉置管脉置管锁锁骨下静脉：骨下静脉：CRBI发发生率低，管腔狭窄、血栓形成、生率低，管腔狭窄、血栓形成、压压迫止迫止血不易血不易颈颈内静脉：内静脉：HD中心首中心首选选，CRBI风险风险高于高于锁锁骨下静脉，骨下静脉，ICU中中心是否如此？心是否如此？股静脉：股静脉：ICU首首选选 血血肿发肿发生率低、易止血生率低、

9、易止血 CRBI发发生率与生率与颈颈内静脉相似内静脉相似（Parienti JJ,et al.JAMA2008;299(20):24132422)穿刺方便，技穿刺方便，技术术要求低要求低（Kloichue K,et al.AJKD2007;49(1):99108)第十二页，本课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求血管通路血管通路选择选择生物相容性生物相容性较较好材料，聚氨好材料，聚氨酯酯或硅或硅酮酮导导管直径管直径1014F,长长度度2535cm（股静脉）（股静脉）双腔双腔导导管，超声引管，超声引导导下穿刺可提高成功率，减少并下穿刺可提高成功率，减少并发发症症Tordoir J,et

10、al.Nephrol Dial Transpant 2007;22(S2):ii88-117Tordoir J,et al.Nephrol Dial Transpant 2007;22(S2):ii88-117Leblane M,et al.Clin Nephrol 1996;45(5):315319Leblane M,et al.Clin Nephrol 1996;45(5):315319Ganaud B,et al.Contrib Nephrol 2008;161:3947Ganaud B,et al.Contrib Nephrol 2008;161:3947.第十三页，本课件共有60页

11、无禁忌的常规患者，特别是有出血倾向的高危人群无禁忌的常规患者，特别是有出血倾向的高危人群枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态枸橼酸使用禁忌、枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态血栓性疾病、高凝状态枸橼酸联合肝素枸橼酸联合肝素/低分子肝素低分子肝素出血倾向同时存在枸橼酸禁忌的患者出血倾向同时存在枸橼酸禁忌的患者 CRRT抗凝方式的临床实施第十四页，本课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求抗凝问题抗凝问题评评估出血估出血风险风险，个体化抗凝：，个体化抗凝：无出血无出血风险风险：全身抗凝：全身抗凝(不建不建议议使用生理使用生理盐盐水常水常规规冲洗管路）冲洗

12、管路）高出血高出血风险风险（活活动动性出血、性出血、Pt小于小于6万、万、INR大于大于2、APTT 大于大于60S、24小小时时内出内出现现出血出血）：首先局部抗凝或不使用抗凝）：首先局部抗凝或不使用抗凝剂剂普通肝素：普通肝素：无出血无出血风险风险，根据，根据APTT或或ACT调调整整 全身抗凝：首全身抗凝：首剂剂1640mg，维维持持416mg/h（Monchi M,et al.Intensive Care Med 2004;30(2):260265)，APTT正常正常值值的的11.4倍（倍（Oudemans G,et al.Intensive Care Med 2006;32(2):18

13、8202)低分子肝素：低分子肝素：出血出血风险风险低于普通肝素，抗凝效果与安全性与肝素相似低于普通肝素，抗凝效果与安全性与肝素相似ICU较较少使用少使用前列腺素：前列腺素：不不单单独使用，肝素独使用，肝素联联用可延用可延长滤长滤器寿命，降低血小板降低器寿命，降低血小板降低风险风险（低血（低血压压？）？）第十五页，本课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求抗凝问题抗凝问题作用特点：作用特点：先天或后天先天或后天AT缺乏、缺乏、HIT、出血、出血倾倾向者向者 抗凝、抗抗凝、抗纤维纤维蛋白形成和抗血小板聚集蛋白形成和抗血小板聚集 不会不会导导致出血致出血时间时间延延长长 不会不会导导致血小板减

14、少致血小板减少 下下调调炎症、炎症、调节调节内皮功能内皮功能使用注意事使用注意事项项 肝肝脏脏代代谢谢，肝功能异常慎用，肝功能异常慎用 半衰期半衰期2040min，决定不同，决定不同给药给药方案方案 2010SOP推荐推荐CRRT时剂时剂量量12ug/kg.min滤滤器前持器前持续输续输入（入（3.67.2mg/h）有研究表明：有研究表明：1.21.4mg/h就可达到有效抗凝就可达到有效抗凝 过过敏、可能加重出血敏、可能加重出血 阿加曲班（Argatroban）第十六页，本课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求抗凝问题抗凝问题作用特点：枸橼酸可螯合二价钙离子，抑制内源和外源凝血途径，作

15、用速度快，局部抗凝技术要点：枸橼酸盐注射速度和血流速度成比例，钙离子注射速度与枸橼酸速度成比例 不含钙置换液，可分别输入或与置换液混合输入 一般枸橼酸盐量为2329mmol/L，10%葡萄糖酸钙补充速度为2025ml/h抗凝目标监测：管道内钙离子浓度0.250.40mmol/L,患者体内为1.11.3（大于0.9，静脉血气分析）副作用：代谢性碱中毒、高钠血症、高枸橼酸盐血症枸橼酸盐抗凝Tolwani AJ,et al.Blood Purif Tolwani AJ,et al.Blood Purif 2012;34(2):88932012;34(2):8893Tolwani AJ,et CJAS

16、N 2006;1(1):7987第十七页，本课件共有60页Tolwani A,et CJASN 2006;1(1):7987第十八页，本课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求无肝素抗凝无肝素抗凝高出血高出血风险风险首首选选枸枸橼橼酸酸盐盐抗凝，否抗凝，否则则无肝素抗凝无肝素抗凝【D级级】肝素肝素盐盐水水预预充管路、置充管路、置换换液前稀液前稀释释、血流量高、血流量高（200300ml/min？)无肝素抗凝与小无肝素抗凝与小剂剂量肝素：量肝素：滤滤器寿命相似，无出血器寿命相似，无出血风险风险CRRT前前50001000IU/L肝素生理肝素生理盐盐水冲洗水冲洗Brophy PD,et al

17、.Nephrol Dial Transplant 2005:20(7):14161421Brophy PD,et al.Nephrol Dial Transplant 2005:20(7):14161421Tan HK,et al.Intensive Care Med 2000;26(11):16521657Tan HK,et al.Intensive Care Med 2000;26(11):16521657第十九页，本课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求滤器选择滤器选择滤滤器性能决定治器性能决定治疗疗效果，效果，滤滤膜材料决定膜材料决定滤滤器性能器性能滤滤膜材料：膜材料：高通透性

18、高通透性滤滤器器有利于清除炎症介有利于清除炎症介质质、调节调节免疫以及降低免疫以及降低脓脓毒毒血症患者血管活性血症患者血管活性药药物的用量物的用量合成膜具有吸附作用，但一定合成膜具有吸附作用，但一定时间时间可达到可达到饱饱和，和，需定期更需定期更换换，3小小时时？，？，24小小时时？可能微血栓形成降低效能，也需要更可能微血栓形成降低效能，也需要更换换Morgera S,et al.Crit Care Med.2006;34(8):20992104Morgera S,et al.Crit Care Med.2006;34(8):20992104Hass M,et al.Int J Artif O

19、rgans 2007;30(2):108117Hass M,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):108117Nakada TA,et al.Mol Med2008;14(5):257263Nakada TA,et al.Mol Med2008;14(5):257263Hirasawa H,et al.Hirasawa H,et al.Contrib Nephrol 200 Contrib Nephrol 2007 7;1;15656:3:36565 370370.第二十页，本课件共有60页ATN Study:ATN Study:滤膜型号滤膜型号第二十一页，本

20、课件共有60页CRRTCRRT技术要求技术要求置换液置换液置置换换液配制原液配制原则则 无致无致热热源源 电电解解质浓质浓度生理范度生理范围围，个体化，个体化调节调节(血钠异常）血钠异常）缓缓冲系冲系统统碳酸碳酸氢盐氢盐、乳酸、乳酸盐盐或枸或枸橼橼酸酸 不采用低渗或高渗配方不采用低渗或高渗配方重症患者重症患者CRRT置置换换液首液首选选碳酸碳酸氢盐氢盐配方配方Aucella F,et al.Contrib Nephrol 2007:156(7):287296Aucella F,et al.Contrib Nephrol 2007:156(7):287296第二十二页，本课件共有60页成分成分生

21、理浓度生理浓度欧美成品浓度欧美成品浓度钠钠钙钙镁镁碱基碱基糖糖钾钾磷磷其他物质其他物质135-1451.50.6-0.75354.03.5-5.51401.5-1.750.5-0.75350,5.550，2，4水溶性维生素水溶性维生素,氨基酸氨基酸,微量微量元素营养底物等按需补充元素营养底物等按需补充置换液各种电解质成分置换液各种电解质成分(mmol/L)(mmol/L)第二十三页，本课件共有60页CRRTCRRT临床治疗优点临床治疗优点维持维持血流血流动动力学力学稳稳定定：血流动力学：血流动力学不稳定、良好肾功能恢复不稳定、良好肾功能恢复 溶质清除率高：单位时间清除较溶质清除率高：单位时间清

22、除较少，但连续少，但连续48h总尿素清除率高于总尿素清除率高于隔日隔日IHD液体控制较好液体控制较好可清除中大分子炎症介可清除中大分子炎症介质质：对流清：对流清除、免疫吸附，具有免疫调节作用除、免疫吸附，具有免疫调节作用护护理理负负担担较较重重 需要需要连续连续抗凝抗凝患者耐受性患者耐受性较较差差费费用昂用昂贵贵护理负担较重护理负担较重 需要连续抗凝需要连续抗凝患者耐受性较差患者耐受性较差费用昂贵费用昂贵Servillo G,et al.Biomed Res Int 2013;Servillo G,et al.Biomed Res Int 2013;第二十四页，本课件共有60页CRRTCRRT

23、临床应用适应症临床应用适应症AKI伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定多器官功能衰竭多器官功能衰竭 血流动力学不稳定伴容量负荷过多血流动力学不稳定伴容量负荷过多不伴不伴AKI的脓毒血症、的脓毒血症、SIRS:重症胰腺炎早期重症胰腺炎早期严重酸中毒且药物治疗无效严重酸中毒且药物治疗无效合并脑水肿或肺水肿的合并脑水肿或肺水肿的AKI严重创伤、心脏术后、严重血钠异常、横纹肌溶解综合征严重创伤、心脏术后、严重血钠异常、横纹肌溶解综合征中毒中毒各种原因所致各种原因所致AKIAKI是是CRRTCRRT的治疗指征，的治疗指征，特别是伴血流动力学不稳定患者特别是伴血流动力学不稳定患者第二十五页，本课件共有60

24、页符合以下情况之一者即可被诊断为符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内小时内Scr升高超过升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线升高超过基线1.5倍倍确认或推测确认或推测7天内发生天内发生；尿量尿量0.5ml/（kgh），且持续），且持续6小时以上。小时以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准AKI定义与分期定义与分期第二十六页，本课件共有60页AKI定义与分期定义与分期第二十七页，本课件共有60页Summary of original reports describing the incidence of AKI.发病率：住院患者发病率：住院患者10.8

25、%67%，ICU患者患者35%RRT为重要治疗手段，所有为重要治疗手段，所有ICU患者中约患者中约5%6%需要需要RRT,2.5%90d需要需要RRTICU患者中并发患者中并发AKI时死亡率约时死亡率约7.1%50%RRT开始治疗时间？方式？治疗剂量？开始治疗时间？方式？治疗剂量？AKI流行病学及治疗概况流行病学及治疗概况第二十八页，本课件共有60页适应症和RRT开始时机尿量减少：液体复苏后尿量减少：液体复苏后6 6小时内尿量小于小时内尿量小于100mL100mL高钾血症：血高钾血症：血K6.5mmol/LK6.5mmol/LBUN25mmol/LBUN25mmol/LCr300Cr300mo

26、l/Lmol/L肺水肿或心力衰竭肺水肿或心力衰竭AKIAKIAKIAKI一旦发生，宜尽早进行一旦发生，宜尽早进行一旦发生，宜尽早进行一旦发生，宜尽早进行RRTRRTRRTRRTSeabra VF,et al.Am J Kidney 2008;52(2):272284Seabra VF,et al.Am J Kidney 2008;52(2):272284第二十九页，本课件共有60页RRT透析时机选择第三十页，本课件共有60页RRT模式选择:IRRTvs CRRTLins RL,et al.Nephrol Dial Transplant 2009;24(2):512518Lins RL,et a

27、l.Nephrol Dial Transplant 2009;24(2):512518Conclusions.ModalityofRRT,eitherCRRTorIRRT,hadnoimpactontheoutcomeinICUpatientswithAKI.BothmodalitiesneedtobeonsideredascomplementaryinthetreatmentofAKI(ClinicalTrial:SHARF4,NCT00322933,http:/ClinicalTrials.gov).RCT研究：比利时研究：比利时7个研究中心，个研究中心，316例例AKI患者患者IRRT组

28、组144例：血流量例：血流量100300ml，透析液，透析液300500ml，治疗时间，治疗时间46hCRRT组组172例：血流量例：血流量10025ml，置换液，置换液10002000ml，治疗时间，治疗时间24/d第三十一页，本课件共有60页CRRT肾功能恢复率优于IRRT第三十二页，本课件共有60页开始CRRT透析依赖率低于IRRT第三十三页，本课件共有60页SLED和CRRT治疗效果相似，但费用较低，护理负担较轻，有望替代CRRT第三十四页，本课件共有60页第三十五页，本课件共有60页第三十六页，本课件共有60页研究人群：研究人群：澳大利亚和新西兰，澳大利亚和新西兰，3535个个ICU

29、ICU中心，中心，15081508例患者分为例患者分为747747（higher higher intensityintensity和和761(lower intensity)761(lower intensity)治疗方法：CVVHDF(CVVHDF(透析液透析液/置换液置换液=1:1=1:1），后稀释法），后稀释法,AN-69(,AN-69(金宝）金宝）主要研究终点：9090天死亡率天死亡率次要和三级研究终点：次要和三级研究终点：2828天内死亡、天内死亡、ICUICU和院内死亡、终止和院内死亡、终止RRTRRT、ICUICU和医院住院和医院住院时间、机械通气和时间、机械通气和RRTRRT

30、时间、时间、9090天透析状态、其他器官衰竭情况天透析状态、其他器官衰竭情况TheRandomizedEvaluationofNormalversusAugmentedLevel(RENAL)Study第三十七页，本课件共有60页第三十八页，本课件共有60页第三十九页，本课件共有60页第四十页，本课件共有60页第四十一页，本课件共有60页第四十二页，本课件共有60页相关治疗推荐相关治疗推荐AKI后宜尽早开始RRT重症患者合并ARF的肾脏替代治疗模式推荐CRRT重症患者合并ARF时CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg.h高治疗剂量CVVHDF低频次IHD是AKI死亡独立危险因素，推荐每天IH

31、D第四十三页，本课件共有60页HVHF or CVVHPE+CVVHCVVHDF血液吸附血液吸附+CVVHIHD ARDS合并AKI血液净化方式选择ARDS AKISLED第四十四页，本课件共有60页第四十五页，本课件共有60页1 CRRT的停机时机如何把握？1CRRT何时转为低强度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？2肾脏替代治疗（例如CRRT/SLED/IHD）何时停止？尿量的逐渐增多(?ml/d)2血肌酐的逐渐下降(?mg/dl)利尿剂的影响透析的清除近期的一项小样本研究发现，AKI的生物学标志物NGAL（分子量25kD）不会被CRRT所清除，因此其下降的趋势可准确的反映肾功能的恢

32、复，其与尿量的结合判断CRRT停机指征值得期待。第四十六页，本课件共有60页 张凌,付平.中华内科杂志2011(12):1-3小结 CRRT的模式及时机选择1CRRT治疗重症AKI虽然存在优势，但应避免过度治疗3合并容量负荷的重症AKI患者（2期）主张早期干预2血液净化模式多种多样，应扬长避短，个体化服务4生物标志物如何应用于停机时机的判断是今后的工作重点第四十七页，本课件共有60页 KDIGO的AKI指南的剂量推荐对于CRRT的剂量，推荐使用20-25ml/kg/h（1A）,但实际操作中常需适当加大剂量才能完成治疗剂量（Not Graded）对于IHD或SLED的治疗强度，我们推荐每周Kt/

33、V达3.9（1A）在CRRT治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整处方剂量（2B）RRT治疗靶目标包括电解质、酸碱、溶质及容量四项平衡（1A）第四十八页，本课件共有60页 KDIGO的AKI指南的抗凝推荐对于CRRT的抗凝，推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素（2B）对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝药物（2C）对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式（2C）对于出现HIT的患者，建议采用阿加曲班或低分子肝素（1A）第四十九页，本课件共有60页重症AKIR.I.F期重症AK

34、I好转期单纯AKI少尿型单纯AKI多尿型早期干预CVVH/f/HVHF35ml/kg/h Hybrid CRRT(HP/PE/CPFA)枸橼酸抗凝CVVH/DF2035ml/kg/h SLED/f 1012hIHD/d枸橼酸抗凝低分子肝素/肝素SLED/f 1012hIHD/dHDF/d枸橼酸抗凝低分子肝素/肝素去除/治疗病因内科药物治疗纠正电解质紊乱SLED/f 1012hIHD/dHDF/d个体化治疗第五十页，本课件共有60页液体管理和电解质酸碱失衡液体管理和电解质酸碱失衡容量负荷过多是ICU患者死亡的重要原因液体负荷超过体重10%20%死亡率显著增加清除内过多水分，避免组织灌注不足和循环

35、动力学不稳定，满足营养支持和药物治疗需要需要补充电解质和酸碱物质 电解质丢失率电解质丢失率=透析液超滤量透析液超滤量.时间时间.浓度浓度第五十一页，本课件共有60页感染性休克感染性休克主要调控炎症介质浓度，降低组织损伤小剂量（25ml)病情加重HVHF血流动力学、组织灌注、酸碱平衡以及血管活性药物有益Ghani 等35ml/kg.h（CVVH）6小时与100ml/kg.h（HVHF）6小时比较，炎症介质清除、SOFA、住院天数优势【Ghani RA,et al.Nephrology 2006;11(5)：386393】HVHFHVHF血流动力学、组织灌注、酸碱平衡等维持好，死亡率降低血流动力学

36、、组织灌注、酸碱平衡等维持好，死亡率降低【Ronco C,et al.Crit Care Med 2002;30(6):1250255】HVHF用于感染性休克的辅助治疗，建议剂量用于感染性休克的辅助治疗，建议剂量不低于不低于35ml/kg.h35ml/kg.h第五十二页，本课件共有60页重症胰腺炎（重症胰腺炎（SAP）RCT研究（20例）：入选标准发病72h内，无手术指征、APACHE大于8分，非为血滤和非血滤组，持续时间412h 结果：腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短；14天胰腺CT评分和APACHE评分、住院天数显著降低。发病48小时与发病96小时，接受CVVH，血流动力学和短期存活率前者好适

37、合非手术治疗的适合非手术治疗的SAPSAP患者尽早接受血液滤过（患者尽早接受血液滤过（C C级）级）可采用可采用SVVHSVVH和和CVVHCVVH作为作为SAPSAP的辅助治疗（的辅助治疗（C C级）级）第五十三页，本课件共有60页重症胰腺炎（重症胰腺炎（SAP）建议采用高剂量（建议采用高剂量（4L/h)4L/h)、3L/h3L/h连续连续3434小时也有效小时也有效爆发者大于爆发者大于50ml/kg.h 50ml/kg.h，持续，持续48964896小时效果显著小时效果显著推荐高剂量推荐高剂量上述均为国内研究上述均为国内研究第五十四页，本课件共有60页其他病理情况其他病理情况创伤病人早期预

38、防性使用CVVH可降低应急、提高心输出量和组织氧摄取心脏手术：多有慢性缺氧，术后易发生心脏前负荷增加、AKI、高钾血症、酸中毒、液体负荷过重等，如伴有AKI尽早RRT重度血钠异常 均可接受RRT，时机不确定，药物治疗无效即可开始 急性低钠血症（48h降至120mmol/l以下），1h内提高5mmol/L,然后12mmol/L速度130135mmol/L 慢性低钠血症，第一个24h上升速度不超过12mmol/L,此后每小时不超过8mmol/LJi DX,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):176180Ji DX,et al.Int J Artif Organs

39、 2007;30(2):176180Pearce JM,et al.Eur Neurol 2009;61(1):5962Pearce JM,et al.Eur Neurol 2009;61(1):5962第五十五页，本课件共有60页其他病理情况其他病理情况顽固性心力衰竭可采用血液滤过横纹肌溶解综合征：即使无ARF也需要尽早血液滤过 碱化尿液同时血液滤过肌红蛋白清除优于单纯碱化尿液 超高通量滤器中毒：毒鼠强（CVVH）、低流量血液透析（丙戊酸钠）、锂中毒（CVVHD）、高效血液透析（万古霉素）等Ji DX,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):176180Ji

40、DX,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):176180Pearce JM,et al.Eur Neurol 2009;61(1):5962Pearce JM,et al.Eur Neurol 2009;61(1):5962第五十六页，本课件共有60页CRRT-清除炎症介质AuthorMembraneCytokinesBellomo et al,1993 PANTNF,IL-1Andreasson et al,1993PAC3a,C5aBellomo et al,1995 PANIL-6,IL-8Journois et al,1996 PAN C3a,TNF,

41、IL-1,6,8,10Riegel et al,1995PS,PAN C3a,C5a,IL-6Hoffmanne et al,1995 PAC3a,C5a,IL-8Kellum et al.1998AN69TNFa,IL6,IL-10第五十七页，本课件共有60页血液净化模式的选择血液净化模式的选择CRRT血流动力学稳定血流动力学稳定炎症介质的清除炎症介质的清除水电解质的水电解质的精确控制精确控制营养支持的保证营养支持的保证价格昂贵价格昂贵出血倾向出血倾向血液及营养丢失血液及营养丢失对诊断及总体治对诊断及总体治疗的影响疗的影响操作较繁琐操作较繁琐SLEDIHD价格便宜价格便宜操作简单操作简单对总体治疗影响小对总体治疗影响小快速纠正电解质紊乱快速纠正电解质紊乱出血风险小出血风险小血流动力学不稳定血流动力学不稳定营养支持不充分营养支持不充分不能有效清除不能有效清除炎症介质炎症介质不能精确控制不能精确控制水电解质平衡水电解质平衡第五十八页，本课件共有60页第五十九页，本课件共有60页2022/12/9感感谢谢大大家家观观看看第六十页，本课件共有60页