胺碘酮的正确使用精选课件.ppt

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1、关于胺碘酮的正确使用第一页，本课件共有53页胺碘酮的应用现状胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军口服胺碘酮有较大争议口服胺碘酮有较大争议应用不足与应用过度现象并存应用不足与应用过度现象并存最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题爱也胺碘酮，恨也胺碘酮爱也胺碘酮，恨也胺碘酮第二页，本课件共有53页美国胺碘酮指南更新美国胺碘酮指南更新第三页，本课件共有53页我国胺碘酮指南更新的指导思想我国胺碘酮指南更新的指导思想2008

2、年年9月在月在中华心血管病杂志中华心血管病杂志和和中国心脏起中国心脏起搏与心电生理杂志搏与心电生理杂志同时公布发表同时公布发表保留正确而有循证医学证据的内容保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性增加实用性第四页，本课件共有53页胺碘酮的正确使用胺碘酮的正确使用正确使用的要素：正确使用的要素：正确的适应证正确的适应证正确的用法正确的用法正确的用药准备和监测正确的用药准备和监测副作用的观察和处理副作用的观察和处理第五页，本课件共有53页正确的适应证正确的适应证静

3、脉胺碘酮静脉胺碘酮心房颤动：心房颤动：可用于室率控制和转复可用于室率控制和转复室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果不伴不伴QTQT延长的宽延长的宽延长的宽延长的宽QRSQRS心动过速心动过速其他心律失常其他心律失常主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备并房颤，电复律的药物准备并房颤，电复律的药物准备并房颤，电

4、复律的药物准备第六页，本课件共有53页正确的适应证正确的适应证口服胺碘酮口服胺碘酮心房颤动：心房颤动：心房颤动：心房颤动：转复（可与静脉胺碘酮配合）转复（可与静脉胺碘酮配合）转复（可与静脉胺碘酮配合）转复（可与静脉胺碘酮配合）窦律维持（除心功能窦律维持（除心功能III-IVIII-IV级外不做首选）级外不做首选）室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括在有器

5、质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括-阻滞阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速剂）后仍有症状的室早，短阵室速 恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICDICD）植入植入ICDICD后与后与-阻滞剂联合应用减少放电阻滞剂联合应用减少放电其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常失常第七页，本课件共有53页关于适应证关于适应证胺碘酮使用不当的情况胺碘酮使用不当的情况静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：减慢窦性心动过速减慢窦性心动过速首选用于室上速的终止首选用于室

6、上速的终止无心衰或预激的房颤室率控制无心衰或预激的房颤室率控制房性或交界性早搏的控制房性或交界性早搏的控制无症状的室早或短阵室速无症状的室早或短阵室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速第八页，本课件共有53页关于适应证关于适应证胺碘酮使用不当的情况胺碘酮使用不当的情况口服胺碘酮：口服胺碘酮：无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用（如室上性早搏，室上速，阵发房颤）（如室上性早搏，室上速，阵发房颤）无器质性心脏病的室早，短阵室速无器质性心脏病的室早，短阵室速有器质性心脏病（包括心功能不全）在使用基础疾有器质性心脏病（包括心功能不全）在使用基础疾病的标准治疗前

7、用胺碘酮控制室早或短阵室速病的标准治疗前用胺碘酮控制室早或短阵室速有条件植入有条件植入ICDICD的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或二级预防二级预防二级预防二级预防第九页，本课件共有53页胺碘酮的正确使用胺碘酮的正确使用正确使用的要素：正确使用的要素：正确的适应证正确的适应证正确的用法正确的用法正确的用药准备和监测正确的用药准备和监测副作用的观察和处理副作用的观察和处理第十页，本课件共有53页正确的用法正确的用法胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作胺碘酮的用法复杂，主要是其

8、药理作用及药代动力学作用复杂用复杂在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确应用于正确应用于正确应用于正确应用不同的适应症可能有不同的用法不同的适应症可能有不同的用法胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异人而异人而异人而异“学会使用胺碘

9、酮，心内科别的问题就都不怕了学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”第十一页，本课件共有53页胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理类抗心律失常药物的电生理作用作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：静脉和口服使用电生理作用有所不同：静脉使用早期，主要是静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用类作用口服使用负荷量后，口服使用负荷量后，III类作用为主类作用为主第十二页，本课件共有53页

10、胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用广谱电生理作用广谱电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用有广泛的抗心律失常作用第十三页，本课件共有53页胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用药代动力学药代动力学口服生物利用度平均为口服生物利用度平均为口服生物利用度平均为口服生物利用度平均为5050，血药浓度和剂量呈线性相关。，血药浓度和剂量呈线性相关。，血药

11、浓度和剂量呈线性相关。，血药浓度和剂量呈线性相关。具有具有具有具有高度脂溶性，分布容积大高度脂溶性，分布容积大高度脂溶性，分布容积大高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏主要通过肝脏主要通过肝脏主要通过肝脏细胞色素细胞色素细胞色素细胞色素P450P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再静脉注射后由于从

12、血浆再静脉注射后由于从血浆再静脉注射后由于从血浆再分布分布分布分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快于组织中，血浆中药物浓度下降较快于组织中，血浆中药物浓度下降较快于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，胺碘酮清除半衰期长，胺碘酮清除半衰期长，胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达终末半衰期可达终末半衰期可达终末半衰期可达13-14213-142天天天天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效

13、性和副作用之间没有相胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性关性关性关性“胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”第十四页，本课件共有53页药物药物中央室中央室药物排泄药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰以及循环良好、血管丰富的器官富的器官与中央室交换速度较慢的组与中央室交换速度较慢的组织，主要是织，主要是脂肪脂肪

14、与中央室交换速度相对较与中央室交换速度相对较快的快的皮肤、肌肉皮肤、肌肉胺碘酮的分布：三室模型胺碘酮的分布：三室模型根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际体液，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高第十五页，本课件共有53页胺碘酮的代谢产物胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含胺碘酮：含胺碘酮：含胺碘酮：含碘碘苯呋喃衍生物，苯呋喃衍生物，苯呋喃衍生物，苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素结构类似甲状腺素结构类似甲状腺素结构类似甲状腺素抗心律失常作用主要由代抗心律失常作用主要由代谢产物谢产物

15、去乙基胺碘酮去乙基胺碘酮在体在体在体在体内蓄积产生内蓄积产生内蓄积产生内蓄积产生胺碘酮胺碘酮去乙基胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?J Appl Biom ed,2003;1:127.第十六页，本课件共有53页胺碘酮和代谢产物的分布胺碘酮和代谢产物的分布脂肪脂肪41%肝脏肝脏47%Circulation72:1064,1985第十七页，本课件共有53页DCMDCMDCMDCM心衰、心脏移植患者心衰、心脏移植患者心衰、心脏移植患者心衰、心脏移植患者AMAMAMAM平均累积平均累积平均累积平均累积91g91g91g91g后血浆和心脏后血

16、浆和心脏后血浆和心脏后血浆和心脏AMAMAMAM和和和和dAMdAMdAMdAM含量（含量（含量（含量（n=8n=8）：）：）：）：心肌浓度是血浆浓度的心肌浓度是血浆浓度的心肌浓度是血浆浓度的心肌浓度是血浆浓度的l0l0l0l050505050倍倍倍倍血药浓度血药浓度 g/mLg/mL心房肌心房肌 g/mLg/mL心室肌心室肌 g/mLg/mL心外膜脂肪心外膜脂肪 g/mLg/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRet al.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtre

17、atmentinpatientswithendstageheartfailure.Eur J Clin Pharmacol,1998;53:331心肌心肌AMAM和和dAMdAM的含量与的含量与AMAM的累积量相关性好的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差与血浆药物浓度相关性差.监测监测AMAM累积量较监测血药浓度更有临床意义累积量较监测血药浓度更有临床意义胺碘酮及其代谢产物的分布胺碘酮及其代谢产物的分布第十八页，本课件共有53页静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常静注后快速在心脏中蓄

18、积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏的影响对心脏的影响对心脏的影响对心脏的影响,部分是药物在富脂部分是药物在富脂部分是药物在富脂部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道细胞膜上浓集扰乱离子通道细胞膜上浓集扰乱离子通道细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流而非调节通道离子流而非调节通道离子流而非调节通道离子流静注后快速心脏蓄积静注后快速心脏蓄积Anastasiou-Nana MI.Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration CardiovascDrugsTher.199

19、9;13:265-270第十九页，本课件共有53页临床意义临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g15g药物，初始较大负荷药物，初始较大负荷药物，初始较大负荷药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约量时，可缩短达到稳态血药浓度约量时，可缩短达到稳态血药浓度约量时，可缩短达到稳态血药浓度约3030的时间。的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早服药后起效快者，

20、提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。复发，同时毒性作用发生率较低。复发，同时毒性作用发生率较低。复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为衰期约为5050505060d60d60d60d第二十页，本课件共有53页胺碘酮使用方法与

21、剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节发作情况和患者的其他情况进行调节发作情况和患者的其他情况进行调节发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天天天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心

22、静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予胺碘酮静脉使用必须给予负荷量负荷量负荷量负荷量静脉注射，需要维持时立刻静脉注射，需要维持时立刻静脉注射，需要维持时立刻静脉注射，需要维持时立刻给予给予给予给予静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的内发挥作用的第二十一页，本课件共有53页静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定的血流动力学稳定的心律失常心律失常推注剂量推注剂量300mg/次次150mg（300mg）/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10

23、分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持第二十二页，本课件共有53页血流动力学稳定的心律失常血流动力学稳定的心律失常欧洲房颤指南：5mg/kg1小时内静注，后50mg/h欧洲ESR指南宽QRS心动过速：300mg,10-60分钟内给入，以后24小时内900mgAHA心肺复苏指南：房颤和宽QRS心动过速150mg10分钟内静注，24小时内最大2.2g两种方法都可试用两种方法都可试用第二十三页，本课件共有53页房颤的治疗与预防复发房颤的治疗与预防复发中国胺碘酮临床应用指南中国胺碘酮临床应用指南胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量

24、，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次分次口服直到总量口服直到总量10g10g院外患者院外患者600800mg/d分次口服直到总量分次口服直到总量分次口服直到总量分次口服直到总量10g10g静脉用量，静脉用量，静脉用量，静脉用量，5 57mg/kg7mg/kg静注静注静注静注30-60min，然后以，然后以1.21.8g/d1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g10g第二十四页，本课件共有53页胺碘酮应用情况调查胺碘酮应用情况调查阜外医院阜外医院14871487名静脉使用

25、胺碘酮的患者名静脉使用胺碘酮的患者名静脉使用胺碘酮的患者名静脉使用胺碘酮的患者用药方法用药方法用药方法用药方法单纯使用负荷剂量有单纯使用负荷剂量有190例（例（例（例（15.7%15.7%）使用负荷剂量加维持剂量使用负荷剂量加维持剂量使用负荷剂量加维持剂量使用负荷剂量加维持剂量640640例（例（例（例（52.7%）单纯使用维持剂量有单纯使用维持剂量有384例（例（31.6%）负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量：有有有有830名患者使用了负荷量（名患者使用了负荷量（68.3%）最高剂量最高剂量最高剂量最高剂量450mg，最低剂量，最低剂量，最低剂量，最低剂量10mg10mg，平均剂量，平均

26、剂量，平均剂量，平均剂量98.150.6mg其中其中其中其中 565565例（例（例（例（68.7%68.7%）负荷剂量小于）负荷剂量小于150mg150mg。第二十五页，本课件共有53页胺碘酮静脉与口服转换胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用如果患者不具备口服的条件，可以延长

27、静脉的使用时间时间 第二十六页，本课件共有53页胺碘酮的负荷方法和负荷量胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：负荷方法：静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法口服负荷法：适用于非急诊长期使用口服负荷法：适用于非急诊长期使用口服负荷法：适用于非急诊长期使用口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量：负荷量：负荷量：负荷量：小剂量负荷：总负荷量小剂量负荷：总负荷量小剂量负荷：总负荷量小剂量负荷：总负荷量1020克克第二十七页，本课件共有53页胺碘酮的负荷速度胺碘酮的负荷速度快速负荷：快

28、速负荷：快速负荷：快速负荷：静脉负荷：急诊应用，每日不超过静脉负荷：急诊应用，每日不超过2.2克克静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉一天静脉一天静脉一天静脉1200mg1200mg，口服，口服600mg600mg，以后静脉递减，口服保持。，以后静脉递减，口服保持。可在可在1周内完成负荷周内完成负荷周内完成负荷周内完成负荷大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如800-800-1200

29、/1200/日口服日口服5 5天，天，600mg/600mg/日日5天，可在天，可在1010天左右完成负荷天左右完成负荷缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/600/日日7-107-10天，天，天，天，400/400/日日日日7-10天。约在天。约在天。约在天。约在20天完成负荷天完成负荷第二十八页，本课件共有53页口服胺碘酮的维持量口服胺碘酮的维持量因病而异，因人而异因病而异，因人而异房颤：房颤：一般以一般以一般以一般以200mg/日开始日开始日开始日开始在完成负荷后在完成负荷后在完成负荷后在完成负荷后3 3个月不要调整个月不

30、要调整以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察3个个个个月月月月剂量调整的原则：安全性为主剂量调整的原则：安全性为主恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：可以从较大剂量开始，不超过可以从较大剂量开始，不超过可以从较大剂量开始，不超过可以从较大剂量开始，不超过400mg/400mg/日日日日以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量剂量调整

31、的原则：有效性为主剂量调整的原则：有效性为主第二十九页，本课件共有53页胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷 胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮在在在在减减减减量量量量或或或或口口口口服服服服维维维维持持持持治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间，可可可可能能能能因因因因为为为为剂剂剂剂量量量量过过过过小小小小而而而而造成室速复发造成室速复发造成室速复发造成室速复发 因因因因为为为为胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学的的的的特特特特点点点点，单单单单纯纯纯纯改改改改变变变变维维维维持持持持量量量量是是是是不不不不能能能能奏奏奏奏效的，应该进行再负荷效的，应该进行再负荷效的，应该进行再负荷

32、效的，应该进行再负荷 急急诊诊心心律律失失常常的的复复发发一一般般需需要要静静脉脉再再负负荷荷，其其用用药药方方法法与与开开始始用用药药并并无无太太大大差差异异，但但一一般般用用量量较较起起始始负负荷荷小，应根据情况因人而异小，应根据情况因人而异 口服须重新使用口服须重新使用600mg/日至少数日日至少数日日至少数日日至少数日 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量第三十页，本课件共有53页停用口服胺碘酮的注意事项停用口服胺碘酮的注意事项胺碘酮的终末

33、半衰期很长胺碘酮的终末半衰期很长其疗效可持续存在相当长一段时间，心律失常的复发其疗效可持续存在相当长一段时间，心律失常的复发往往发生在数月后往往发生在数月后若在停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事若在停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事实是联合用药（影响疗效和安全性判断），但这种联实是联合用药（影响疗效和安全性判断），但这种联合的作用将在数月后逐渐消失合的作用将在数月后逐渐消失停药后短期使用有停药后短期使用有QT延长作用的药物（如索他洛延长作用的药物（如索他洛尔）将有可能产生危险尔）将有可能产生危险第三十一页，本课件共有53页患者服用乱了怎么办？患者服用乱了怎么办？常见的不正确服法

34、：常见的不正确服法：常见的不正确服法：常见的不正确服法：发作服用，不发不服发作服用，不发不服发作服用，不发不服发作服用，不发不服过小的维持量过小的维持量过小的维持量过小的维持量未用负荷量，或负荷量过小，时间过短未用负荷量，或负荷量过小，时间过短未用负荷量，或负荷量过小，时间过短未用负荷量，或负荷量过小，时间过短正规化办法：正规化办法：正规化办法：正规化办法：再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生仔细询问服用历史，确定是否需要再

35、次负荷，以及负荷量的大小仔细询问服用历史，确定是否需要再次负荷，以及负荷量的大小仔细询问服用历史，确定是否需要再次负荷，以及负荷量的大小仔细询问服用历史，确定是否需要再次负荷，以及负荷量的大小确定维持量的大小确定维持量的大小确定维持量的大小确定维持量的大小在正规化在正规化在正规化在正规化2 2周后复查周后复查周后复查周后复查可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度第三十二页，本课件共有53页胺碘酮的正确使用胺碘酮的正确使用正确使用的要素：正确使用的要素：正确的适应证正确的适应证正确的用法正确的用法正确的用药

36、准备和监测正确的用药准备和监测副作用的观察和处理副作用的观察和处理第三十三页，本课件共有53页静脉胺碘酮的应用注意静脉胺碘酮的应用注意 不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电

37、图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数 定期进行各种化验检查，定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能特别注意复查肝功能 每每日日记记录录胺胺碘碘酮酮的的静静脉脉用用量量，口口服服用用量量，合合计计用用量量和和累计总量（每日合计用量之和）累计总量（每日合计用量之和）第三十四页，本课件共有53页胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药记录表用药记录表日期日期日期日期静脉静脉静脉静脉剂量剂量剂量剂量口服口服口服口服剂量剂量剂量剂量合计合计合计合计累计累计累计累计剂量剂量剂量剂量心率心率心率心率血压血压血压血压QTcQTc备注备注备注备注2/112/111560156040040019601960196

38、019607272110/60110/600.420.42VT4VT4阵阵阵阵3/113/1198098060060015801580354035406868102/58102/580.440.444/114/1145045060060010501050459045906666100/66100/660.450.45第三十五页，本课件共有53页长期用药的准备长期用药的准备确定长期用药的适应证确定长期用药的适应证确定是否有禁忌症确定是否有禁忌症用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能）必要时呼吸功能）确定有无与胺碘酮发生相互作用的

39、药物治疗：地高确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案辛，华法林。调整用药的方案急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查第三十六页，本课件共有53页长期用药的随访长期用药的随访服药第一年应服药第一年应3 3个月随访一次个月随访一次个月随访一次个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每定、有无副作用发生；此后每6 6个月就诊一次个月就诊一次个月就诊一次个月就诊一次随访内容：随访内容：随访内容：随访内容：观察病情观察病情观察病情观察病情：疗效和副作用，药物治疗的改变：疗效和副作用，药物治疗的改变

40、：疗效和副作用，药物治疗的改变：疗效和副作用，药物治疗的改变体格检查体格检查体格检查体格检查：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音肺罗音肺罗音肺罗音（爆裂音），视觉变化（爆裂音），视觉变化（爆裂音），视觉变化（爆裂音），视觉变化 随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次能

41、，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一线胸片、查一线胸片、查一线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能次甲状腺功能和肝功能次甲状腺功能和肝功能次甲状腺功能和肝功能 第三十七页，本课件共有53页长期用药的随访长期用药的随访非常规的实验室检查：非常规的实验室检查：发生新的心律失常时发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程有条件的需要进行远程心电图或心电图或Holter监测监测如果临床情况有变化如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变

42、化或起搏器的阈值有无变化服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质电解质，以免，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速发生低血钾的协同作用致扭转性室速第三十八页，本课件共有53页长期用药的随访长期用药的随访转诊给专科医生：转诊给专科医生：在心律失常得以稳定控制之前在心律失常得以稳定控制之前在心律失常得以稳定控制之前在心律失常得以稳定控制之前,需要专科医生进行监护需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入和电生理检查、行消融治疗、置入ICDICD或起搏器、进行程或起搏器、进行程控等控等如果经

43、治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的知如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的知识，并不一定需要心律失常专科医生随访识，并不一定需要心律失常专科医生随访随访转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶随访转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶随访转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶随访转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药第三十九页，本课件共有53页随访中常见不正

44、确做法随访中常见不正确做法开始服用后就再也不管了开始服用后就再也不管了没有告诉患者整个服用的计划和随访注意事项没有告诉患者整个服用的计划和随访注意事项没有定期为患者做各项检查（甲状腺功能，胸片等）没有定期为患者做各项检查（甲状腺功能，胸片等）无原则，过快地调整剂量无原则，过快地调整剂量任意停药任意停药第四十页，本课件共有53页胺碘酮的正确使用胺碘酮的正确使用正确使用的要素：正确使用的要素：正确的适应证正确的适应证正确的用法正确的用法正确的用药准备和监测正确的用药准备和监测副作用的观察和处理副作用的观察和处理第四十一页，本课件共有53页胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用

45、多样胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反故可引起多种不良反应应由于半衰期长由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重严重严重严重,也更难处理。也更难处理。也更难处理。也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以

46、解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性而重要脏器的毒性,可能是严重的可能是严重的可能是严重的可能是严重的,需要更积极的处理。需要更积极的处理。第四十二页，本课件共有53页胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散诱发后除极电位，不增加复极离散长期使用胺碘酮明显延长长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起，但很少引

47、起TdP注意：若合并其他延长注意：若合并其他延长QT的因素，特别是低血钾的因素，特别是低血钾或其他延长或其他延长QT的药物，将有可能出现的药物，将有可能出现TdP，且其，且其消除需要较长的时间消除需要较长的时间第四十三页，本课件共有53页静脉胺碘酮的副作用静脉胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生低血压：静注过快可发生心动过缓心动过缓静脉炎：使用小静脉注射易发生静脉炎：使用小静脉注射易发生肝功能损害肝功能损害除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的溶剂除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的溶剂聚山梨醇酯聚山梨醇酯8080所致所致第四十四页，本课件共有53页静脉胺碘酮治疗的肝毒性静脉胺碘酮治

48、疗的肝毒性 阜外心血管病医院单中心阜外心血管病医院单中心阜外心血管病医院单中心阜外心血管病医院单中心12141214例调查例调查例调查例调查肝功能轻度异常（肝功能轻度异常（肝功能轻度异常（肝功能轻度异常（22倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为11.5%，显，显著异常（著异常（10倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为1.1%1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.43.62.4天天天天肝功能损害者应立即减量或停药，并给予保肝治疗肝功能损害者应立即减量或停药，并给予保肝治疗肝功能损害者应立即减量或停

49、药，并给予保肝治疗肝功能损害者应立即减量或停药，并给予保肝治疗肝功能损害可在数天内恢复正常肝功能损害可在数天内恢复正常静脉胺碘酮发生肝毒性后并非意味着不能口服胺碘酮，待肝静脉胺碘酮发生肝毒性后并非意味着不能口服胺碘酮，待肝静脉胺碘酮发生肝毒性后并非意味着不能口服胺碘酮，待肝静脉胺碘酮发生肝毒性后并非意味着不能口服胺碘酮，待肝功能恢复后可以开始口服治疗功能恢复后可以开始口服治疗功能恢复后可以开始口服治疗功能恢复后可以开始口服治疗第四十五页，本课件共有53页胺碘酮对甲状腺的作用胺碘酮对甲状腺的作用第四十六页，本课件共有53页胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变在

50、最初的在最初的3 3个月个月常会出现常会出现TSHTSH升高，游离升高，游离T4T4、总、总T4T4增高，增高，轻度游离轻度游离T3T3减少，并不意味着甲功异常。不建议减少，并不意味着甲功异常。不建议3 3月内月内检查甲功检查甲功3 3个月后，达到新的平衡，个月后，达到新的平衡，TSHTSH重新恢复正常，可以作重新恢复正常，可以作为评为评 甲功的指标，但是甲功的指标，但是T4T4可能在正常高值或升高，可能在正常高值或升高，T3T3维持正常低值维持正常低值 在治疗早期出现抗在治疗早期出现抗甲状腺抗体甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因是出现甲功异常的危险因素素第四十七页，本课件共有53页胺碘酮的不良