铜绿假单胞菌诊治进展精选课件.ppt

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1、铜绿假单胞菌诊治进展第一页，本课件共有53页铜绿假单胞菌概述铜绿假单胞菌(Pseudomonas Aeruginosa)属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存在于自然界中,也可广泛定植于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位PA微生物学特点：呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0m，长约1.5-3.0m。一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长第二页，本课件共有53页自然界人体铜绿假单胞菌在土壤、淡水、海水、污水、动植物体表、各种蛋白质食品等处都有存在正常人皮肤尤其潮湿部位，如腋下、会阴部及耳道内，呼吸道和肠道均有可能有该菌存

2、在贾辅忠等主编.感染病学.南京:江苏科学技术出版社.2010铜绿假单胞菌在自然界和人体分布广泛铜绿假单胞菌为条件致病菌，完整皮肤是天然屏障，即使有铜绿假单胞菌的存在和产生活力较高的毒素亦不能引起病变，当机体免疫功能低下时，可引起严重的甚至是致死的感染第三页，本课件共有53页翟如波,等.中华实验和临床感染病杂志.2012;6(3):235-237.铜绿假单胞菌在临床中，易引起院内感染当手术、化疗、放疗、激素治疗等原因使人体抵抗力下降时且由于铜绿假单胞菌具有黏附性强、生长条件要求低、易繁殖且致病力强，极易引起院内感染，易引起下呼吸道、烧伤创面、泌尿道和败血症等严重感染第四页，本课件共有53页目录铜

3、绿假单胞菌微生物学特点铜绿假单胞菌流行状况铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗第五页，本课件共有53页铜绿假单胞菌所致感染临床治疗失败率高院内死亡率(%)N=13P=0.043N=36临床治疗反应组 临床治疗无反应组 2001.12-2002.9月由314例金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌引起的菌血症患者参与的前瞻性队列研究临床治疗反应率：通过评价治疗开始48小时后患者血压，体温及FIO2,白细胞计数等指标改善情况得出，停升压药或体温降低1摄氏度或体温低于38.3摄氏度；并且满足下列2项标准：FIO2至少减少10%；白细胞计数降低25%或小于10000/uL铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时死亡率高达4

4、2%铜绿假单胞菌血流感染患者死亡率是MRSA死亡率的2倍铜绿假单胞菌组MRSA组院内死亡率(%)Osmon s et al.Chest 2004;125:607-16.P=0.007第六页，本课件共有53页铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6$%(5):289-2952.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3292005-2011年CHINET细菌耐药监测提示：从2005至2011年PA的分离率分别占革兰阴性菌的第2

5、-4位，2011年占所有分离菌的第4位检出率(%)G-菌(株)15244 23062 23637 25184 31002 34282 424155.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3298.杨启文等.中华检验医学杂志.2011;34(5):422-4302009年和2011年有13家教学医院参与的中国医院内感染抗生素耐药监测计划(CARES)中PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率为10.8%和12.7%第七页，本课件共有53页

6、铜绿假单胞菌是院内非发酵革兰阴性杆菌中首位铜绿假单胞菌其他假单胞菌20062007年度全国84家医院中非发酵革兰阴性杆菌的分布情况及对各类抗菌药物的耐药性，共收集22983株临床分离菌株2006-2007年全国84家医院调查显示：铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中的第一位胡云建,等.中国抗生素杂志.2008;33(10):597-601比例(%)第八页，本课件共有53页铜绿假单胞菌是院内感染常见致病菌之一美国流行病学数据显示：院内肺炎及院内泌尿道感染患者铜绿假单胞菌检出率高，分别为18.1%和16.3%Vincent HT et al.Clinical Infectious Diseases.

7、2008;46:862718.1%18.1%肺炎：铜绿假单胞菌检出率为18.1%16.3%16.3%泌尿道感染：铜绿假单胞菌检出率为16.3%第九页，本课件共有53页铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌是院内获得性肺炎第二位致病菌，检出率高达20.87%一项多中心、前瞻性调查研究。共收集2008年8月-2010年12月全国16家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊院内获得性肺炎临床分离菌，分析院内获得性肺炎致病原总体分布及耐药情况1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012;35:739-746.2.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2006,29(1):3-8HAPCAPPA导致

8、的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%1.9%，中国的流行病学调查资料结果类似，只有1.0%CARES中HAP(2011年)PA的分离率为22.9%，居第2位第十页，本课件共有53页机械通气患者铜绿假单胞菌所致VAP发病率高机械通气患者VAP47%铜绿假单胞菌所致VAP35%一项回顾性队列研究显示：47%(27/57)机械通气患者出现VAP出现VAP的患者，其中35%由铜绿假单胞菌感染所致Berra L et al.Minerva Anestesiol 2010;76:824-32第十一页，本课件共有53页一项我国2006-2008年对5个地区的大样本的临床

9、研究，观察了884例AECOPD 患者的病原菌分布情况。总计从痰标本中分离出359株致病菌Ye F,et al.Chinese Medical Journal 2013;126(12)2207-2214铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌副流感嗜血杆菌鲍曼不动杆菌卡他莫拉菌大肠埃希菌检出率(%)AECOPD患者中，铜绿假单胞菌是最主要致病菌我国最新的多中心、大样本的AECOPD病原学研究第十二页，本课件共有53页铜绿假单胞菌耐药机制Strateva T et al.Journal of Medical Microbiology.2009;58:11331148.铜绿假单胞菌能够利用已

10、知所有的耐药机制产生耐药性导致临床治疗失败外排泵 碳青霉烯，喹诺酮耐药孔蛋白缺失如OprD缺失导致碳青霉烯类耐药产生水解酶：1，氨基糖苷酶2，ESBL(超广谱beta-内酰胺酶)3，碳青霉烯酶密度感知系统生物被膜形成第十三页，本课件共有53页铜绿假单胞菌耐药率居高不下国外国内-Livermore等研究发现美国多耐药铜绿假单胞菌的检出率从1997年的12.8%逐年递增至2000年的20.8%1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等.中国感

11、染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3298.Clin Infect Dis.2002 Mar 1;34(5):634-40.铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率(%)铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率（%）隔离测试数a耐药菌群数量（%）年份药物0种药物1种药物2种药物3种药物4种药物5种药物6种药物3种199784305002（59.3）1466(17.4)881518(6.1)329(3.9)

12、157(1.9)77(0.9)1081(12.8)199894225411（57.4）1636(17.)101019623(6.6)428(4.5)232(2.5)73(0.8)1356(14.4)1999115225991（52.0）2194(19)1430867(7.5)617(5.4)341(3.0)82(0.7)1907(16.6)200080164000（49.9）1360988661(8.2)514(6.4)414(5.2)79(1.0)1668(20.8)-中国CHINET2005年2011年连续监测资料显示，PA对常用抗生素的耐药率保持在较高位置，但略有下降l其中全（泛）耐药（

13、PDR）菌株数量显著增多，达到1.8%（2011年CHINET）第十四页，本课件共有53页铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，但应引起临床的高度重视胡付品,朱德妹，汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌亚胺培南1.09.329.160.4美洛培南1.29.425.061.4头孢他啶30.934.819.560.7头孢比肟26.124.719.0

14、64.6头孢哌酮/舒巴坦7.915.819.839.1哌拉西林/他唑巴坦5.215.921.763.9第十五页，本课件共有53页目录铜绿假单胞菌微生物学特点铜绿假单胞菌流行状况铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗第十六页，本课件共有53页铜绿假单胞菌感染诊疗策略诊断抗菌药物选择疗效等铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染？现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？疗程与其他问题第十七页，本课件共有53页目前目前PA感染的最大困惑是感染的最大困惑是诊断断问题由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA肺部感染的最大困惑是诊断问题痰或者

15、经气管吸引标本（TTA）分离到的PA应该如何区别是定植菌还是感染菌？区别定植与感染对于抗生素的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题第十八页，本课件共有53页目前目前临床中床中铜绿假假单胞菌胞菌检出出标本主要来源于痰本主要来源于痰标本本N=865目前铜绿假单胞菌主要来源于痰标本，占80.8%，其次为创面分泌物、尿液、引流液865株铜绿假单胞菌在各类标本中检出构成比一项对2008年1月至2010年12月临床送检各类标本中所分离出的865株铜绿假单胞菌进行回顾性分析，为临床合理用药提供依据翟如波,等.中华实验 和临床感染病杂志.2012;6(3

16、)：235-237.第十九页，本课件共有53页下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.污染第二十页，本课件共有53页鉴别手段临床区分细菌定植和感染的策略传统方法：常规涂片及培养痰是最方便和无创性病原学诊断标本白细胞浸润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现

17、象，可作为判断细菌为感染病原菌的直接证据非培养快速诊断技术：定量测定C反应蛋白(CRP)当临床疑诊感染，细菌培养阳性，同时测得CRP升高，则可帮助诊断所培养出的细菌为致病菌若CPR不升高，应考虑为定植菌或污染菌朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.第二十一页，本课件共有53页如何区分定植与感染？标本采集：痰标本最重要的是严格掌握正确的留取方法，并通过镜检确认是否真正为来自下呼吸道的标本，据此进行培养才有价值TTA、PSB和BALF标本要比痰标本更可靠更有价值，应尽可能采用当呼吸道标本PA培养阳性时，应结合临床情况进行仔细分析：参考PA感染的危险因素如果患

18、者一般情况良好，没有危险因素，PA培养阳性多考虑污染或定植，没有临床意义但如果患者存在高危因素，应高度警惕感染的可能，再充分参考其他临床指标综合判断参考患者的临床表现如果患者没有感染的临床症状，PA培养阳性多考虑定植，可以观察，暂不做抗感染处理，更多地采取感染控制措施；如果患者有相应的感染征象，如发热，咯脓性痰，痰液粘稠，伴有气短等呼吸道症状，应考虑感染的可能，再结合痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，进行综合分析第二十二页，本课件共有53页4皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管12356免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS菌群失调慢性

19、结构性肺病，如支气管扩张、COPD、肺囊性纤维化长期住院，尤其是长期住ICU曾经长期使用三代头孢菌素PA感染的危感染的危险因素因素第二十三页，本课件共有53页COPD患者感染铜绿假单胞菌的危险因素经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史近期住院史病情严重(FEV1占预计值%30%)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松10mg/d)12341.Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011 Nov;17 Suppl 6E1-59.2.中华医学会2013年COPD指南以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑铜绿假单胞菌感染可

20、能：第二十四页，本课件共有53页PA感染临床表现PA为机会致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发于免疫功能低下的患者原有肺部慢性疾病如COPD、支气管扩张、囊性纤维化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，以及进行性肺功能减退PA败血症可有高热，常伴休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥散性血管内凝血（DIC）等肺部与体表一样表现为特征性坏疽性深脓疱，周围环以红斑，影像学上表现为弥漫的支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”第二十五页，本课件共有53页临床另一困难之处是在那些具有PA感染危险因素的患者，呼吸道分泌物PA与其他多种病原体同时培养阳性时责任菌的判断，需要谨慎确定

21、如果与抗生素敏感菌同时培养阳性如大肠埃希菌、肠杆菌属细菌等，则PA为定植菌的可能性大 如果与耐药菌同时培养阳性如MRSA、鲍曼不动杆菌等，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果PA为低浓度培养阳性则考虑为定植菌的可能性大，再结合涂片结果，则更容易确认主次第二十六页，本课件共有53页铜绿假单胞菌感染诊疗策略抗菌药物选择诊断疗效等铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染？现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？疗程与其他问题第二十七页，本课件共有53页PA肺部感染的治肺部感染的治疗原原则选择有抗PA活性的抗生素，通常需要联合治疗根

22、据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗PA肺部感染的治疗应该遵循以下原则第二十八页，本课件共有53页具有抗PA活性的抗菌药物类 别常用药物推荐抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南单环酰胺类氨曲南抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星和左氧氟沙星氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星多粘菌素多粘菌素E、多粘菌素B第二十九页，本

23、课件共有53页20102011年中国CHINETPA对常用抗菌药物敏感率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329敏感率%第三十页，本课件共有53页抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感率（CMSS-2010）抗菌药物铜绿假单孢菌（185株）R%S%MIC50MIC90美罗培南20.574.1132亚胺培南25.971.9432头孢吡肟1373.5232头孢他啶16.879.5264头孢哌酮/舒巴坦22.270.88128哌拉西林/他唑巴坦20808256环丙沙星23.274.10.2532阿米卡星13.585.9

24、4256米诺环素-32128黏菌素0.598.411CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904第三十一页，本课件共有53页CARES监测中PA对常见抗菌药物敏感率杨启文 等.中华检验医学杂志.2011；34（5）：422-430第三十二页，本课件共有53页对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗，通常采用：-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)碳青酶烯类(美罗培南、亚胺培南)且应经静脉给药，并给予充分的剂量。抗非MDR铜

25、绿假单胞菌感染单药抗菌选择 第三十三页，本课件共有53页抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸；其中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦（特治星）此类药物为半合成青霉素，属时间依赖性抗生素，对于肾功能正常患者每日哌拉西林剂量应达到达1216g，分34次给药，常用方法为（8:1制剂），4.5g，q68h；第三十四页，本课件共有53页抗假单胞菌头孢菌素类对PA敏感性分别为头孢他啶（74%）、头孢哌酮（55.4%）、头孢吡肟（73.9%）此类药物属时间依赖性抗生素，每日剂量分34次给药。对于肾功能正常的成年病人来说，常用剂量如下：头

26、孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量为2g，q8h；头孢哌酮/舒巴坦（2:1制剂）为3g，q8h；第三十五页，本课件共有53页常用如美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南；美罗培南的常用剂量为1g，q68h，最好能使用静脉泵给药，每次持续3h；亚胺培南的常用剂量为1g，q68h，使用静脉泵给药，每次持续2h；其他如帕尼培南，常用剂量为0.5g，q12h，每次静滴0.5h以上；比阿培南，常用剂量为0.3g，q6h；或0.6g，q12h。抗假单胞菌碳青霉烯类第三十六页，本课件共有53页氨曲南的敏感性最低，只有48.9%，对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶G-菌感染者可慎用氨曲南治疗铜绿假单胞菌所致严重

27、感染每次2g，6-8h，qd，每日最大剂量不宜超过8g单环酰胺类第三十七页，本课件共有53页如左氧氟沙星和环丙沙星浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.50.75g，静滴，qd。欧美最大剂量推荐0.5g，q12h环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg，静滴，q12h；重症感染400mg，静滴，q8h抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类药物第三十八页，本课件共有53页常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星，依替米星。此类药物通常不单独应用于肺部感染根据PK/PD理论，此类药物为浓度依赖性，主张将过去常用的一日2次给药方法改为二次剂量

28、集中一天1次使用；疗程一般不超过1周国内外剂量之间有差别：常用阿米卡星，推荐剂量：欧美15-20mg/kg/d，国内15mg/kg/d；庆大和妥布，7mg/kg/d异帕米星（伊美雅）：推荐剂量：成人1日量400mg，通常每日1次（或分两次）肌注或静滴。静滴时间控制约0.5-1h，按年龄、体质和症状适当调整氨基糖苷类第三十九页，本课件共有53页多粘菌素B、多粘菌素E，应用于PA，尤其是XDR-PA和PDR-PA菌株感染；临床主要应用的是多粘菌素E此类药物肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整，国际上推荐的常用剂量多粘菌素E为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万

29、U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，可与抗假单胞菌碳青霉烯类/氨基糖苷类/喹诺酮类/抗假单胞菌内酰胺类联合使用多粘菌素第四十页，本课件共有53页氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或内酰胺类抗生素过敏时使用对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应该采用联合治疗抗菌药物的选择联合用药方案第四十一页，本课件共有53页ATS指南推荐治疗铜绿假单胞菌推荐联

30、合用药方案2005年ATS指南：晚发或伴有MDR病原体感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物选择可能存在的致病菌联合治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G-杆菌 MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌抗假单胞菌头孢菌素 或碳青霉烯类 或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林/他唑巴坦)抗假单胞菌氟喹诺酮类 或氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素(存在MRSA感染风险因素或当地MRSA检出率高)Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388416.第四十二页，本课件共有53页

31、2013中国指南：推荐治疗铜绿假单胞菌推荐联合用药方案2013中国指南对治疗VAP的建议目标治疗有MDR菌感染风险因素治疗铜绿假单胞菌头孢菌素类药物(如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+抗假单胞菌的喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)鲍曼不动杆菌含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂(如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)+氨基糖苷类(如阿米卡星)或四环素类(如米诺环素、多西环素、替加环素)或喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)或多粘菌素E产ES

32、BLs肠杆菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或四环素类(如替加环素)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽类(如万古霉素、替考拉宁)或四环素类(如替加环素)中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.第四十三页，本课件共有53页抗菌药物联合对铜绿假单胞菌具有协同作用Robert A et al.Clinical Infectious Diseases.2006(9),43:S49S56.Nasia et al.Lancet Infect Dis,2004;4(8):51927体外

33、抗菌研究显示联合治疗存在不同程度的协同作用，如临床研究也证实多药联合治疗可降低PA肺部感染病死率。包含5个临床研究的meta分析显示，比较单药与多药联合治疗PA感染的疗效，联合用药组病死率都要低于单药治疗组10%20%左右死亡率(%)TapperHilfMendelsonIgraKuikka对已经发表的文献，用meta荟萃分析联合用药能否降低G-菌感染患者的死亡率第四十四页，本课件共有53页联合治疗提高临床治愈率，减少住院时间Heyland DK et al.Crit Care Med 2008;.36(3):737-44微生物清除率临床治愈率百分比(%)天天住院时间联合用药提高微生物清除率及

34、临床治愈率联合用药显著降低患者住院时间，达56天比较联合用药和单药治疗晚发呼吸机相关性肺炎的治疗策略第四十五页，本课件共有53页HAP/VAP抗菌治疗疗程推荐指南持续时间u1999中国指南uHAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天u2005美国指南u除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天u2006南非指南u治疗5-7天u2007葡萄牙指南u非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天u2008加拿大指南u大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天u2008英国指南u若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间8天u2008

35、亚洲共识u初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天u2013中国指南uVAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.第四十

36、六页，本课件共有53页铜绿假单胞菌感染诊疗策略诊断抗菌药物选择疗效等铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染？现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？疗程与其他问题第四十七页，本课件共有53页PA感染抗菌治疗疗效判断在规范进行抗PA治疗后无效，应该考虑的几种情况1.采用单药治疗无效；2.很可能不是铜绿假单胞菌感染；3.可能是混合感染；4.急性耐药的发生等；应该重新采取标本做培养，在培养过程中应注意：1.除呼吸道标本外常规做血培养2次；2.呼吸道分泌物培养尤须重视半定量培养；3.应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术；4.在ICU内H

37、AP患者应进行连续性病原学 和耐药性监测，指导临床治疗；第四十八页，本课件共有53页局部抗生素的雾化治疗u用于雾化的抗生素主要是氨基糖苷类和多黏菌素类，主要用于有结构性肺病的PA感染u通常建议局部抗生素应在全身应用的基础上应用，及作为静脉治疗的补充，如多粘菌素和妥布霉素雾化作为静脉治疗的补充用于MDR-PA难治性肺炎的治疗;氨曲南也可用于局部雾化治疗；近来有环丙沙星雾化药物应用第四十九页，本课件共有53页抗感染治疗外的综合治疗p病灶的引流，气道的廓清p免疫治疗p营养支持p抗生物被膜治疗第五十页，本课件共有53页总结铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，随着其检出率的上升，全球对铜绿假单胞菌的关注度迅速增加铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断并早期进行有效的抗菌治疗诊断：由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染治疗：对于PA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PA活性的抗生素，通常需要联合治疗根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗第五十一页，本课件共有53页第五十二页，本课件共有53页感感谢谢大大家家观观看看第五十三页，本课件共有53页