椎管内麻醉-椎管内解剖.ppt

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1、哈医大二院麻醉科哈医大二院麻醉科 薄玉龙薄玉龙Chapter 10Intraspinal Anesthesia（椎管内麻醉）（椎管内麻醉）概概 念念椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类：椎管内麻醉分类：椎管内麻醉分类：椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使 脊神经前后根阻滞的麻醉方法脊神经前后根阻滞的麻醉方法脊神经前后根阻滞的麻醉方法脊神经前后根阻滞的麻

2、醉方法 简称脊麻简称脊麻简称脊麻简称脊麻 硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使 脊神经根阻滞的麻醉方法，脊神经根阻滞的麻醉方法，脊神经根阻滞的麻醉方法，脊神经根阻滞的麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 椎管内解剖椎管内解剖l四个生理弯曲四个生理弯曲l脊椎的结构脊椎的结构l脊椎的结构脊椎的结构l韧带韧带l韧带韧带l韧带韧带l韧带韧带l脊髓与脊神经脊髓与脊神经 l脊髓与脊神经脊髓与脊神经

3、l脊髓与脊神经脊髓与脊神经 脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段与棘突尖的对应关系 脊髓节段脊髓节段 棘突尖棘突尖 C C7 7 C C6 6 T T6 6 T T4 4 L L1 1 T T1010 L L3 3 T T1111 S S1 1 T T1212 l脊髓被膜及脊髓被膜及 椎管内腔隙椎管内腔隙 第一节第一节蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block （一）局麻药液：（一）局麻药液：脑脊液比重为脑脊液比重为脑脊液比重为脑脊液比重为1.0031.0091.0031.0091 1 1 1、轻比重：用较大量（、轻比重：用较大量（、轻比重：用较大量（、轻比重：

4、用较大量（616 ml616 ml）注射用水稀释局麻药）注射用水稀释局麻药）注射用水稀释局麻药）注射用水稀释局麻药 阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用2 2 2 2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定很少采用很少采用很少采用很少采用3 3 3 3、重比重：加适当量葡萄糖（、重比重：加适当量葡萄糖（、重比重：加适当量葡萄糖（、重比重：加适当量葡萄糖（5%10%5%10%）1.020

5、1.020 效果确切，范围易于调整，最为常用效果确切，范围易于调整，最为常用效果确切，范围易于调整，最为常用效果确切，范围易于调整，最为常用一、概一、概 述述（二）分类（二）分类1 1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过、高位脊麻：感觉阻滞平面超过、高位脊麻：感觉阻滞平面超过、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T T4 4者者者者2 2、中位脊麻：感觉阻滞平面在、中位脊麻：感觉阻滞平面在、中位脊麻：感觉阻滞平面在、中位脊麻：感觉阻滞平面在T T5 5TT9 9者者者者3 3、低位脊麻：感觉阻滞平面在、低位脊麻：感觉阻滞平面在、低位脊麻：感觉阻滞平面在、低位脊麻：感觉阻滞平面在T T1010以下者以下者以下者以

6、下者4 4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者5 5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢一、概一、概 述述（一）脑脊液的生理（一）脑脊液的生理 1 1、脑脊液量：成人、脑脊液量：成人、脑脊液量：成人、脑脊液量：成人120150 ml120150 ml 6070 ml 6070 ml -脑室脑室脑室脑室 3540 ml 3540 ml -颅蛛网膜下隙颅

7、蛛网膜下隙颅蛛网膜下隙颅蛛网膜下隙 2535 ml-2535 ml-脊蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙2 2、脑脊液性质：、脑脊液性质：、脑脊液性质：、脑脊液性质：（1 1）透明澄清，）透明澄清，）透明澄清，）透明澄清，pH=7.4pH=7.4，比重，比重，比重，比重1.0031.0091.0031.009（2 2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞（3 3）葡萄糖）葡萄糖）葡萄糖）葡萄糖2.54.5 mmol/L2.54.5 mmol/L、蛋白质、蛋白质、蛋白质、蛋白质0.100

8、.25 g/L0.100.25 g/L二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对生理的影响（一）脑脊液的生理（一）脑脊液的生理 3 3、脑脊液压力、脑脊液压力、脑脊液压力、脑脊液压力（1 1）体位：平卧）体位：平卧）体位：平卧）体位：平卧 100 mmH 100 mmH2 2OO 侧卧侧卧侧卧侧卧 -70170 mmH-70170 mmH2 2OO 坐位坐位坐位坐位 -200300 mmH-200300 mmH2 2OO（2 2）随静脉压上升而增高）随静脉压上升而增高）随静脉压上升而增高）随静脉压上升而增高（3 3）老年人及脱水病人则降低）老年人及脱水病人则降低）老年人及脱水病人则降低）老年人

9、及脱水病人则降低（4 4）血液渗透压改变、）血液渗透压改变、）血液渗透压改变、）血液渗透压改变、PaCOPaCO2 2升高、脑脊膜感染升高、脑脊膜感染升高、脑脊膜感染升高、脑脊膜感染 或化学物质刺激时升高或化学物质刺激时升高或化学物质刺激时升高或化学物质刺激时升高二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对生理的影响（二）蛛网膜下隙阻滞的作用（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 1 1、直接作用、直接作用、直接作用、直接作用（1 1）作用部位：）作用部位：）作用部位：）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓脊神经前根、后根、脊髓脊神经前根、后根、脊髓脊神经前根、后根、脊髓 脊神经：局麻药浓度脊神经：局麻药浓度脊

10、神经：局麻药浓度脊神经：局麻药浓度 -后根后根后根后根 前根前根前根前根 后根神经节后根神经节后根神经节后根神经节 交感、感觉交感、感觉交感、感觉交感、感觉N N f f 无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞 运动运动运动运动N N f f 有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞 脊髓：后柱、侧柱脊髓：后柱、侧柱脊髓：后柱、侧柱脊髓：后柱、侧柱 前柱、灰质后角前柱、灰质后角前柱、灰质后角前柱、灰质后角 灰质前角灰质前角灰质

11、前角灰质前角 途径：途径：途径：途径：脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液-软膜软膜软膜软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓 沿沿沿沿Virchow-RobinVirchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部间隙穿过软膜达脊髓深部间隙穿过软膜达脊髓深部间隙穿过软膜达脊髓深部二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对生理的影响（2 2）阻滞顺序：自主）阻滞顺序：自主）阻滞顺序：自主）阻滞顺序：自主N N f f 感觉感觉感觉感觉N N f f运动运动运动运动N N f f、本体感觉、本体感觉、本体感觉、本体感觉 f f

12、 消退顺序与阻滞顺序则相反消退顺序与阻滞顺序则相反消退顺序与阻滞顺序则相反消退顺序与阻滞顺序则相反 阻滞阻滞阻滞阻滞N N f f顺序：血管舒缩顺序：血管舒缩顺序：血管舒缩顺序：血管舒缩寒冷刺激寒冷刺激寒冷刺激寒冷刺激温感温感温感温感对不对不对不对不 同温度的辨别同温度的辨别同温度的辨别同温度的辨别慢痛慢痛慢痛慢痛快痛快痛快痛快痛触觉触觉触觉触觉 运动麻痹运动麻痹运动麻痹运动麻痹压力感压力感压力感压力感本体感本体感本体感本体感（3 3）阻滞平面：交感）阻滞平面：交感）阻滞平面：交感）阻滞平面：交感N N阻滞平面比感觉消失平面高阻滞平面比感觉消失平面高阻滞平面比感觉消失平面高阻滞平面比感觉消失平

13、面高24N24N节段节段节段节段 运动运动运动运动N N阻滞平面比感觉消失平面低阻滞平面比感觉消失平面低阻滞平面比感觉消失平面低阻滞平面比感觉消失平面低14N14N节段节段节段节段（4 4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对生理的影响 2 2间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响间接作用（

14、全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响（1 1）循环系统）循环系统）循环系统）循环系统BPBP：脊麻：脊麻：脊麻：脊麻交感交感交感交感N N节前节前节前节前 f f 阻滞阻滞阻滞阻滞小小小小A A、V V扩张扩张扩张扩张回心血量回心血量回心血量回心血量 COBP COBP 感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高周围循环变化：交感周围循环变化：交感周围循环变化：交感周围循环变化：交感N N阻滞阻滞阻滞阻滞小小小小A A扩张扩张扩张扩张周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力 HRHR：中、

15、低位脊麻：中、低位脊麻：中、低位脊麻：中、低位脊麻VV压压压压右房压右房压右房压右房压VV心脏反射心脏反射心脏反射心脏反射 HRHR 高位脊麻高位脊麻高位脊麻高位脊麻心加速神经麻痹心加速神经麻痹心加速神经麻痹心加速神经麻痹心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓COCO：脊麻：脊麻：脊麻：脊麻HRHR缓慢、缓慢、缓慢、缓慢、SVCOSVCO二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对生理的影响 心脏功能：脊麻心脏功能：脊麻心脏功能：脊麻心脏功能：脊麻周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张左室后负荷左室后负荷左室后负荷左室后负荷心脏作功心脏作功心脏作功心脏作功 冠状动脉血流量：脊麻冠状动脉血流量

16、：脊麻冠状动脉血流量：脊麻冠状动脉血流量：脊麻MAPMAP冠状动脉血灌流量冠状动脉血灌流量冠状动脉血灌流量冠状动脉血灌流量（2 2）对呼吸的影响）对呼吸的影响）对呼吸的影响）对呼吸的影响阻滞平面上移阻滞平面上移阻滞平面上移阻滞平面上移肋间肌麻痹广泛肋间肌麻痹广泛肋间肌麻痹广泛肋间肌麻痹广泛通气量不足通气量不足通气量不足通气量不足高位脊麻高位脊麻高位脊麻高位脊麻COCO肺肺肺肺A A压、肺血容量压、肺血容量压、肺血容量压、肺血容量肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔 PaO PaO2 2、PaCOPaCO2 2 脊麻平面过高脊麻平面过高脊麻平面过高脊麻平面过高支配支气管平滑肌的交感支配支气管

17、平滑肌的交感支配支气管平滑肌的交感支配支气管平滑肌的交感N N f f 阻滞阻滞阻滞阻滞 诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对生理的影响（3 3）对胃肠道影响）对胃肠道影响）对胃肠道影响）对胃肠道影响脊麻脊麻脊麻脊麻交感交感交感交感N N f f 阻滞阻滞阻滞阻滞迷走迷走迷走迷走N N占优占优占优占优胃蠕动增强、胃液分泌胃蠕动增强、胃液分泌胃蠕动增强、胃液分泌胃蠕动增强、胃液分泌 幽门及奥狄括约肌均松弛幽门及奥狄括约肌均松弛幽门及奥狄括约肌均松弛幽门及奥狄括约肌均松弛胆汁返流胆汁返流胆汁返流胆汁返流 肠曲收缩力增强肠曲收缩力增强肠曲

18、收缩力增强肠曲收缩力增强肠痉挛性疼痛肠痉挛性疼痛肠痉挛性疼痛肠痉挛性疼痛恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、手术牵拉内脏手术牵拉内脏手术牵拉内脏手术牵拉内脏 奋乃静奋乃静奋乃静奋乃静2.55 mg2.55 mg或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺1020 mg1020 mg注射注射注射注射对肝脏无直接损害，但持续性低血压对肝脏无直接损害，但持续性低血压对肝脏无直接损害，但持续性低血压对肝脏无直接损害，但持

19、续性低血压有病肝脏功能恶化有病肝脏功能恶化有病肝脏功能恶化有病肝脏功能恶化 二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对生理的影响（4 4）对生殖泌尿系统影响）对生殖泌尿系统影响）对生殖泌尿系统影响）对生殖泌尿系统影响脊麻脊麻脊麻脊麻BPBP至至至至80 mmHg80 mmHg肾血流量、肾血流量、肾血流量、肾血流量、GFRGFR 35 mmHg 35 mmHg肾小球滤过停止肾小球滤过停止肾小球滤过停止肾小球滤过停止脊麻脊麻脊麻脊麻副交感副交感副交感副交感N N阻滞阻滞阻滞阻滞膀胱平滑肌松弛膀胱平滑肌松弛膀胱平滑肌松弛膀胱平滑肌松弛尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留二、二、阻滞机制及对生理的影响阻滞机制及对

20、生理的影响（一）适应证（一）适应证1 1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等膀胱手术、子宫及附件手术等膀胱手术、子宫及附件手术等膀胱手术、子宫及附件手术等2 2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3 3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等、下肢手

21、术：骨折或脱臼复位术、截肢术等（二）禁忌证（二）禁忌证1 1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊、中枢神经系统疾病：脊髓或脊、中枢神经系统疾病：脊髓或脊、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N N根病变为绝对禁忌根病变为绝对禁忌根病变为绝对禁忌根病变为绝对禁忌2 2、全身性严重感染：穿刺、全身性严重感染：穿刺、全身性严重感染：穿刺、全身性严重感染：穿刺致病菌入蛛网膜下隙致病菌入蛛网膜下隙致病菌入蛛网膜下隙致病菌入蛛网膜下隙 急性脑脊膜炎急性脑脊膜炎急性脑脊膜炎急性脑脊膜炎三、三、临床应用临床应用 3 3、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用、

22、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用4 4、休克病人绝对禁用脊麻、休克病人绝对禁用脊麻、休克病人绝对禁用脊麻、休克病人绝对禁用脊麻5 5、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，中位以上脊麻禁用中位以上脊麻禁用中位以上脊麻禁用中位以上脊麻禁用6 6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻7 7、老年并存心血管疾病、循环储备

23、差、不耐受、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受BPBP波动波动波动波动 仅选低位脊麻仅选低位脊麻仅选低位脊麻仅选低位脊麻8 8、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠9 9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人三、三、临床应用临床应用（三）麻醉前准备和麻醉前用药（三

24、）麻醉前准备和麻醉前用药1 1、术前访视病人、术前访视病人、术前访视病人、术前访视病人（1 1）是否适宜、有无禁忌）是否适宜、有无禁忌）是否适宜、有无禁忌）是否适宜、有无禁忌（2 2）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制 病人体位和穿刺点病人体位和穿刺点病人体位和穿刺点病人体位和穿刺点（3 3）麻醉过程可能出现的问题，如何防治）麻醉过程可能出现的问题，如何防治）麻醉过程可能出现的问题，如何防治）麻醉过程可能出现的问题，如何防治2 2、麻醉前用药：用量

25、不宜过大，病人应清醒、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒 调节阻滞平面调节阻滞平面调节阻滞平面调节阻滞平面三、三、临床应用临床应用（四）常用局部麻醉药（四）常用局部麻醉药1 1、普鲁卡因、普鲁卡因、普鲁卡因、普鲁卡因（1 1）剂量：成人）剂量：成人）剂量：成人）剂量：成人100150 mg100150 mg，鞍麻，鞍麻，鞍麻，鞍麻50100 mg50100 mg 小儿可按年龄和脊柱长度酌减小儿可按年龄和脊柱长度酌减小儿可按年龄和脊柱长度酌减小儿可按年龄和脊柱长度酌减（2 2）浓度：）浓度：）浓度：）浓度：5%5%，最

26、低，最低，最低，最低2.5%2.5%，最高浓度为，最高浓度为，最高浓度为，最高浓度为6%6%（3 3）作用：）作用：）作用：）作用：15 min15 min起效，持续起效，持续起效，持续起效，持续4590 min4590 min 短小手术短小手术短小手术短小手术 5 min 5 min内调平面，否则平面固定，无法调内调平面，否则平面固定，无法调内调平面，否则平面固定，无法调内调平面，否则平面固定，无法调（4 4）配制：）配制：）配制：）配制：5%5%重比重液重比重液重比重液重比重液三、三、临床应用临床应用 2、丁卡因、丁卡因（1）剂量：）剂量：1015 mg，最高，最高20 mg（2）浓度：）

27、浓度：0.33%，最低，最低0.1%（3）作用：起效慢）作用：起效慢510 min，持续，持续23 h 20 min平面固定平面固定不易调控不易调控（4）配制：）配制：1-1-1重比重液重比重液三、三、临床应用临床应用 3、利多卡因、利多卡因（1）剂量：）剂量：100 mg，最高，最高120 mg（2）浓度：）浓度：2%3%（3）作用：）作用：13 min起效，维持起效，维持75150 min 易弥散，平面不易有效控制易弥散，平面不易有效控制（4）配制：重比重液）配制：重比重液三、三、临床应用临床应用 4、布比卡因、布比卡因（1）剂量：）剂量：812 mg，最多不超过，最多不超过20 mg（2

28、）浓度：）浓度：0.5%0.75%（3）作用：）作用：510 min起效，维持起效，维持22.5 h 平面调节不可过急，以免过高平面调节不可过急，以免过高（4）配制：重比重液）配制：重比重液三、三、临床应用临床应用 麻醉麻醉 常用量常用量 鞍麻鞍麻 比重比重 配制方法配制方法 常用常用 起效起效 维持维持药药 (mg)浓度浓度 时间时间 时间时间 (%)(min)(min)普鲁普鲁 100150 50100 重重 150mg晶粉晶粉 56 15 4590卡因卡因 +5%G 2.75ml +0.1%肾肾0.25ml 丁丁 510 46 重重 1%丁卡因丁卡因1ml 0.33 510 120180

29、卡因卡因 +10%G1ml +3%麻黄麻黄1ml布比布比 612 36 重重 0.50.75%布布2ml 0.330.5 1015 180240卡因卡因 +10%G0.8ml +0.1%肾肾0.2ml常用局部麻醉药常用局部麻醉药（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术1 1、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下 轻比重液轻比重液轻比重液轻比重液侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上 鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉坐位坐位坐位坐位2 2、穿刺部位：

30、、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：L L3434或或或或L L2323 3 3、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法（1 1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空落空落空落空”感感感感（2 2）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开1.5 cm1.5 cm、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成7575角角角角 韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚

31、的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人三、三、临床应用临床应用（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术1 1、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下 轻比重液轻比重液轻比重液轻比重液侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上 鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉坐位坐位坐位坐位2 2、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：L L3434或或或或L L2323 3 3、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法（1 1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺

32、针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空落空落空落空”感感感感（2 2）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开1.5 cm1.5 cm、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成7575角角角角 韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人三、三、临床应用临床应用（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术1 1、体位：重比重液、体位：重

33、比重液、体位：重比重液、体位：重比重液侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下侧卧、术侧向下 轻比重液轻比重液轻比重液轻比重液侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上侧卧、术侧向上 鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉坐位坐位坐位坐位2 2、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：L L3434或或或或L L2323 3 3、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法（1 1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空落空落空落空”感感感感（2 2）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开）侧入法：中点旁开）

34、侧入法：中点旁开1.5 cm1.5 cm、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成7575角角角角 韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人间隙不清楚的肥胖病人三、三、临床应用临床应用（六）阻滞平面的调节（六）阻滞平面的调节1 1、判断：针刺皮肤测痛、判断：针刺皮肤测痛、判断：针刺皮肤测痛、判断：针刺皮肤测痛2 2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重、影响因素：间隙、体位、

35、身长、剂量、浓度、比重 速度、针尖斜口方向速度、针尖斜口方向速度、针尖斜口方向速度、针尖斜口方向（1 1）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位脊柱生理曲度：仰卧时，脊柱生理曲度：仰卧时，脊柱生理曲度：仰卧时，脊柱生理曲度：仰卧时，L L3 3最高，最高，最高，最高，T T6 6最低最低最低最低L L2323穿刺注药穿刺注药穿刺注药穿刺注药仰卧药液向胸段移动仰卧药液向胸段移动仰卧药液向胸段移动仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高L L3434或或或或L L4545穿刺注药穿刺注药穿刺注药穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动仰卧药液向骶段方向移动仰卧药液向骶段方向移动仰卧

36、药液向骶段方向移动 麻醉平面偏低麻醉平面偏低麻醉平面偏低麻醉平面偏低三、三、临床应用临床应用 体表解剖标志及脊神经支配体表解剖标志及脊神经支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12（六）阻滞平面的调节（六）阻滞平面的调节1 1、判断：针刺皮肤测痛、判断：针刺皮肤测痛、判断：针刺皮肤测痛、判断：针刺皮肤测痛2 2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重 速度、

37、针尖斜口方向速度、针尖斜口方向速度、针尖斜口方向速度、针尖斜口方向（1 1）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位脊柱生理曲度：仰卧时，脊柱生理曲度：仰卧时，脊柱生理曲度：仰卧时，脊柱生理曲度：仰卧时，L L3 3最高，最高，最高，最高，T T6 6最低最低最低最低L L2323穿刺注药穿刺注药穿刺注药穿刺注药仰卧药液向胸段移动仰卧药液向胸段移动仰卧药液向胸段移动仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高L L3434或或或或L L4545穿刺注药穿刺注药穿刺注药穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动仰卧药液向骶段方向移动仰卧药液向骶段方向移动仰卧药液向骶段方向移动 麻醉平面偏

38、低麻醉平面偏低麻醉平面偏低麻醉平面偏低三、三、临床应用临床应用（六）阻滞平面的调节（六）阻滞平面的调节腹部手术腹部手术腹部手术腹部手术易选易选易选易选L L2323；下肢及会阴肛门手术；下肢及会阴肛门手术；下肢及会阴肛门手术；下肢及会阴肛门手术LL3434以下以下以下以下（2 2）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素 注药后应在注药后应在注药后应在注药后应在510 min510 min之内调节体位之内调节体位之内调节体位之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流

39、重比重向低处流，轻比重液向高处流重比重向低处流，轻比重液向高处流重比重向低处流，轻比重液向高处流 （3 3）注药速度：速度愈快，范围愈广）注药速度：速度愈快，范围愈广）注药速度：速度愈快，范围愈广）注药速度：速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度注射速度注射速度注射速度l ml/5l ml/5秒秒秒秒（4 4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高

40、反之，麻醉平面不易上升反之，麻醉平面不易上升反之，麻醉平面不易上升反之，麻醉平面不易上升 三、三、临床应用临床应用（七）麻醉中管理（七）麻醉中管理1 1、血压下降和心率缓慢、血压下降和心率缓慢、血压下降和心率缓慢、血压下降和心率缓慢（1 1）补充血容量：快速输液）补充血容量：快速输液）补充血容量：快速输液）补充血容量：快速输液200300 ml200300 ml（2 2）缩血管药物：麻黄碱）缩血管药物：麻黄碱）缩血管药物：麻黄碱）缩血管药物：麻黄碱510 mg510 mg iv iv 可重复可重复可重复可重复 或间羟胺或间羟胺或间羟胺或间羟胺（3 3）心率缓慢）心率缓慢）心率缓慢）心率缓慢阿托

41、品阿托品阿托品阿托品0.250.3 mg 0.250.3 mg iviv2 2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸3 3、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降三、三、临床应用临床应用 四、蛛网膜下腔阻滞并发症四、蛛网膜下腔阻滞并发症 低血压低血压 平面过高平面过高 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 穿刺损伤：脊麻后头痛、穿刺损伤：脊麻后头痛、背痛、颅神经受累背痛、颅神经受累 神经并发症

42、：穿刺损伤、神经并发症：穿刺损伤、化学或细菌性污染、化学或细菌性污染、马尾综合征、蛛网膜下腔出血、马尾综合征、蛛网膜下腔出血、脊髓缺血、脊髓炎脊髓缺血、脊髓炎（一）低血压（一）低血压：脊麻最常见并发症：脊麻最常见并发症1、原因：脊麻、原因：脊麻交感交感N广泛广泛(-)静脉回流静脉回流COBP 静脉回流静脉回流的程度同交感的程度同交感N(-)的范围及体位相关的范围及体位相关2、危险：、危险：BP心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人）心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人）3、处理：、处理：（1）麻醉前扩容，输注）麻醉前扩容，输注5001000ml晶体或胶体液；晶体或胶体液；（2）如）如BP仍不

43、能维持，可头低位仍不能维持，可头低位510的以改善静脉回流；的以改善静脉回流；（3）BP仍不升仍不升血管加压药，麻黄碱血管加压药，麻黄碱510mg；4、注意：、注意：（1）MAP不低于基础值的不低于基础值的20%（2）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压不能）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压不能100 mmHg（二）平面过高（二）平面过高1、表现：恶心呕吐、低、表现：恶心呕吐、低BP、心动过缓、心动过缓、呼吸困难或暂停、意识不清呼吸困难或暂停、意识不清2、原因：注药过快、原因：注药过快平面升至上胸段或颈段平面升至上胸段或颈段1ml/5s3、处置：、处置：（1）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管

44、控制呼吸）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸 如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能 很快可恢复很快可恢复（2）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品（三）恶心呕吐（三）恶心呕吐：发生率高达：发生率高达13%42%1、原因：、原因：（1）脊麻）脊麻BP过低过低脑缺氧脑缺氧呕吐中枢呕吐中枢(+)恶心呕吐恶心呕吐 低低BP?（2）术中牵拉）术中牵拉迷走迷走-迷走反射迷走反射(+)恶心呕吐恶心呕吐2、处置：纠正低、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品（四）

45、尿潴留（四）尿潴留1、原因：脊麻、原因：脊麻S24(-)膀胱张力丧失膀胱张力丧失膀胱过度充盈膀胱过度充盈2、影响：膀胱过度充盈、影响：膀胱过度充盈刺激腹膜刺激腹膜BP、HR3、处置：导尿，可自行恢复、处置：导尿，可自行恢复（五）穿刺损伤引起的并发症（五）穿刺损伤引起的并发症：背痛背痛：发生率发生率25%1、原因：、原因：（1）穿刺）穿刺韧带及骨膜损伤、肌肉血肿、反射性肌痉挛韧带及骨膜损伤、肌肉血肿、反射性肌痉挛 背痛背痛（2）脊麻）脊麻肌肉松弛肌肉松弛+长时间平卧长时间平卧腰背部肌肉、韧带腰背部肌肉、韧带 劳损劳损腰背痛腰背痛（3）注意：）注意：慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛，应尽量避免脊

46、麻慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛，应尽量避免脊麻 脊柱手术史，再行腰穿，更易反射性肌紧张，亦应避免脊柱手术史，再行腰穿，更易反射性肌紧张，亦应避免2.预防：穿刺轻柔，避免粗暴预防：穿刺轻柔，避免粗暴 体位：头、腰背、蝈窝垫薄枕体位：头、腰背、蝈窝垫薄枕正常生理弯曲正常生理弯曲 肌肉松弛肌肉松弛避免牵拉引起软组织损伤避免牵拉引起软组织损伤3.处置：休息、局部理疗及口服止痛药处置：休息、局部理疗及口服止痛药 肌肉痉挛所致，可行痛点局麻药注射封闭肌肉痉挛所致，可行痛点局麻药注射封闭 通常保守治疗后通常保守治疗后48 h可缓解可缓解 须排除神经损伤的可能性须排除神经损伤的可能性 脊麻后头痛脊麻后头

47、痛：最常见脊麻并发症，发生率：最常见脊麻并发症，发生率330%1、表现：搏动性疼痛、表现：搏动性疼痛（1）部位：多枕部、顶部或额部）部位：多枕部、顶部或额部（2）特点：受体位影响，直立位）特点：受体位影响，直立位(抬头、坐起抬头、坐起)加重，加重，平卧则好转平卧则好转（3）常于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现）常于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现（4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣（5）穿刺后穿刺后穿刺后穿刺后612 h612 h内发生，内发生，内发生，内发生，多持续多持续4天，也有天，也有1周，周，个别个别15个月个月2、影响因素：、影响因素：（1）性别：

48、女性）性别：女性14%，男性，男性7%（2）年龄：）年龄：2040岁多见岁多见 50岁岁（痛阈（痛阈、脑血管弹性、脑血管弹性）（3）精神因素：过分紧张发生率高，故事先避免提及或暗示）精神因素：过分紧张发生率高，故事先避免提及或暗示 有头痛、偏头痛史者更易出现，应尽量避免有头痛、偏头痛史者更易出现，应尽量避免（4）穿刺针口径：针越粗发生率越高，应选细针，）穿刺针口径：针越粗发生率越高，应选细针，2526 G（5）操作：斜面与硬膜纤维平行，损伤少，脑脊液漏出最少）操作：斜面与硬膜纤维平行，损伤少，脑脊液漏出最少 垂直则切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多垂直则切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多 背过度弯曲，

49、硬膜绷紧，穿刺孔大，应自然弯曲背过度弯曲，硬膜绷紧，穿刺孔大，应自然弯曲（6）局麻药中加入辅助剂：加葡萄糖发生率）局麻药中加入辅助剂：加葡萄糖发生率，加芬太尼，加芬太尼3、原因：、原因：（1）低压性头痛：硬膜血管少，血供差，针孔不易愈合）低压性头痛：硬膜血管少，血供差，针孔不易愈合(约需约需2W)脑脊液不断流出脑脊液不断流出丢失丢失生成生成 颅内压颅内压 颅内血管扩张颅内血管扩张血管性头痛血管性头痛 血管扩张在小脑幕以上血管扩张在小脑幕以上第第5对颅神经传递对颅神经传递头前部痛头前部痛 小脑幕以下小脑幕以下第第9、10对颅神经对颅神经头后部痛头后部痛 颈颈13脊神经脊神经颈部痛颈部痛（2）高压

50、性头痛：穿刺时致热源）高压性头痛：穿刺时致热源、消毒液、滑石粉、穿刺出血、消毒液、滑石粉、穿刺出血 蛛网膜下腔蛛网膜下腔化学刺激化学刺激假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎 脑脊液生成增快脑脊液生成增快颅内压颅内压 头痛，伴喷射状呕吐、颈项强直头痛，伴喷射状呕吐、颈项强直4、预防：、预防：（1）病人准备：麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性）病人准备：麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性 麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出 补液：麻醉前口服，必要时静脉补液补液：麻醉前口服，必要时静脉补液 术中及时纠正低术中及时纠正低BP 术日进液术日进液 2500ml 术后数天口服或静点术后数天口服或静