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1、痛风的前世今生2018定义高尿酸血症：血清尿酸盐416mol/L（6.8mg/dL）痛风：嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。凯利风湿病学 第九版尿酸生成过多尿酸排泄减少2培根培根达尔文达尔文马丁路德马丁路德忽必烈忽必烈牛顿牛顿富兰克林富兰克林Henry Charlemagne3Galen （129-200 AD）首次描述痛风石4Antony van Leeuwenhoek 1632-1723 AD显微镜下尿酸钠结晶公元1679年，荷兰显微镜学家、微生物学的开拓者列文虎克（Antony van Leeuwenhoek）用显微镜观察痛风石时，发现大量针样的结晶体，后来科学家

2、证实为尿酸钠结晶。5Alfred Baring Garrod1819-1907 AD英国医生加林*加罗德（AlfredBaringGarrod）首次在公开演讲中提到，痛风患者血尿酸浓度升高。发明了医学界第一个临床化学检验-“threadtest”，用于检测血清或尿液中的尿酸。6FairesMcCarty尿酸盐晶体，证实。可溶性尿酸盐不会诱发痛风发作，只有晶体化尿酸盐可促进急性炎症发作。尿酸盐结晶是高尿酸血症发展为痛风的一个关键步骤。凯利风湿病学 第九版BiomedResInt.2015;2015:762820.doi:10.1155/2015/762820.中国大陆,高尿酸血症患病率地区分布中

3、国大陆,痛风患病率地区分布高尿酸血症的患病率13.3%(95%CI:11.9%,14.6%)，发病分布相对分散痛风的患病率1.4%(95%CI:0.7%,1.5%)，发病集中沿海、经济发达地区中国大陆高尿酸血症和痛风患病率分析（2000年到2014年-系统回顾和荟萃分析）高尿酸血症与痛风尿酸水平(umol/L)痛风发生率540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%420umol/L0.1%痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。血尿酸值越高，痛风发生可能性越大高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风，5-12%高尿酸血症发展为痛风。痛风的

4、前世今生降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目 录HUA治疗概述四高尿酸血症的发生尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢每天排泄约5001000mg2/31/3肾脏排泄减少内源性尿酸生成增多外源性摄入增加尿酸水平尿酸肾小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%1、肾小球滤过2、重吸收40%-48%4、分泌后重吸收8%-12%50%3、分泌排泄尿酸排泄减少原因：肾小球滤过减少肾小管重吸收增加肾小管分泌减少尿酸盐晶体在泌尿系统的沉积尿酸在肾脏的排泄 临床表现为高尿

5、酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。尿酸长期过高导致尿酸盐晶体在体内的沉积分布广泛跖趾关节，膝关节，腕关节，踝关节，耳廓，肋骨，盆骨，皮下 随尿酸水平增加，痛风发病率明显增加血尿酸是决定痛风发病的主要因素。当血尿酸6mg/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。血尿酸420umol（7mg/dL）时痛风发作的平均年龄为55岁血尿酸540umol（9mg/dL）时发作的平均年龄为39岁RoddyandDohertyArthritisResearch

6、&Therapy2010,12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率高尿酸血症的伴发病情况TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果高尿酸血症是CKD的独立危险因素入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大血尿酸男性7.1mg/dL与5.4mg/dL相比，女性5.5mg/dL与3.8mg/dL相比，发生CKD的风险比均增加4.67倍（P0.0001）NephrolDialTransplant(2010)25:35933599高尿酸血症是新发高尿酸血症是

7、新发CKD的预测因素的预测因素无症状高尿酸血症是新发慢性肾病的预测因素，降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的发生。慢性肾脏病发病率血尿酸7.0mg/dL血尿酸7.0mg/dL时间（月）P0.01BMCNephrology.2011;12:31.血尿酸越低，痛风复发率越低入选267例有过1次发作史的痛风患者，分析其血尿酸水平和痛风复发率的相关性，结果发现，血尿酸300mol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:3215.降酸治疗可以溶解痛风石最大晶体体积Vmax大晶体数量（L）：直径长度

8、3mm；小晶体数量（S）：直径长度17岁，平均血尿酸7.7mg/dl），回顾性病例队列研究，平均随访6.4年显示：HUA患者降尿酸治疗后，患者降尿酸治疗后，HUA患者全因死亡风险降低患者全因死亡风险降低40%（HR0.60，95%CI 0.41-0.88）；苯溴马隆显著降低HUA患者全因死亡风险达42%，且具有统计学意义。无论是否接受降尿酸治疗，由于发生CVD死亡事件少而未见统计学差异（HR0.63，95%CI0.32-1.22）痛风的前世今生降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目 录HUA治疗概述四HUA相关国内外指南汇总国内外指南国内专家共识2012ACR痛风管理指南2012日本高尿酸血

9、症.痛风治疗指南2013台湾痛风与高尿酸血症2013诊治指引2014“3e”多国证据意见（欧洲、南美、澳大利亚等）2016EULAR痛风管理的循证建议updated2016中国风湿病学分会指南2017BSR痛风管理指南（英国）2011心血管医师协会专家共识2013内分泌学会专家共识2016中国痛风诊疗指南2017高尿酸血症多学科专家共识2017中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）20152015年年ACRACR及及EULAREULAR痛风诊断分类标准痛风诊断分类标准标准 分类评分临床表现受累关节踝关节/足弓1第一跖趾关节2 症状体征数

10、关节发红 触痛或压痛 活动障碍112233单次发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标 血尿酸（最高值）240umol/L-4360480umol/L2480600umol/L3600umol/L4未做0受累关节滑液穿刺检查未发现MSU-2影像学超声或双源CTMSU证据4手或足X线示骨侵蚀存在41.1.受累关节滑液穿刺检查受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查经偏振光显微镜检查发现发现MSUMSU晶体晶体痛风可直接诊痛风可直接诊断。断。2.2.按照诊断分类标准，总按照诊断分类标准，总分分2323分，大于或等于分，大于或等于8 8分分可诊断痛风。可诊断痛风。敏感性敏感性92%92%，特异性，特异性

11、89%89%Ann Rheum Dis,2015,74(6),1072-1077Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.典型急性发作（2项）疼痛达峰24h 疼痛持续14天，间期完全缓解结果(12 条推荐意见)13 痛风的诊断47 急性发作期的治疗12 生活方式的管理810 慢性期或间歇期的降尿酸治疗11 急性发作的预防2016 中国痛风诊疗指南 EULAR2016年首次发布痛风达标治疗(T2T)的9条推荐建议AnnRheumDis2016;0:17.总体原则A痛风是一种能使生活质量下降、寿命减少的严重慢性疾病，可被有效治疗。B 为了消除尿酸盐结

12、晶和改善患者的预后，必须减少和维持血尿酸低于规定目标值。C痛风的成功管理需要关于疾病的各个方面的教育以及患者在共同决策中的充分参与。D 长期坚持降尿酸治疗对实现最佳预后至关重要。推荐建议LoEGoRSoR1必须定期监测血尿酸，应调整降尿酸治疗以达到治疗目标。2B9.80.62在所有痛风患者中，都应维持目标血尿酸水平6mg/dL。1A9.50.93在严重痛风患者中，如有痛风石或痛风频繁发作，目标血尿酸水平应150心脏沙丁鱼酵母贝类75-150肝肾鹅鸽75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类HUA的饮食治疗荟萃分析显示，严格饮食治疗大约可以使血尿酸降低7090mol/L。

13、严格的饮食控制难以长期坚持。1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。适当碱化尿液 当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.26.9有利于 尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用药物：碳酸氢钠或枸 橼酸氢钾钠。碱化尿液要注意检测尿pH。尿pH7.0易形成草酸钙等结石。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。降尿酸药物分类降尿酸药物分类HUA的药物治疗抑制尿酸生成药物

14、抑制尿酸生成药物别嘌醇别嘌醇上世纪60年代上市，临床使用至今用法及用量：从小剂量起始，逐渐加量。初始剂量：每次50100mg，每日13次。肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，eGFR15ml/min时应禁用。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应密切监测。禁忌证：对别嘌醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。禁用于正在接受硫唑嘌呤治疗的患者。20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为50100mg/

15、d，eGFR15ml/min时应禁用偶有发生严重的“别嘌醇超敏反应综合征”，应予以重视和积极处理。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是发生超敏反应的危险因素别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使尿酸达标时，尽量不增加剂量HLA-B*5801阳性的患者忌用控制急性痛风发作时，建议同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗的早期。别嘌醇别嘌醇CKDCKD合并高尿酸血症的使用注意事项合并高尿酸血症的使用注意事项HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识适用于痛风患者HUA的长期治疗。用法及用量：口服推荐剂量为40mg或80

16、mg，每日1次给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。轻、中度肾功能不全（eGFR3089ml/min）的患者无需调整剂量。对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物非布司他非布司他HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物苯溴马隆、丙磺舒苯溴马隆、丙磺舒促进尿酸排泄药物（苯溴马隆和丙磺舒）可作为CKD合并HUA治疗的备选药物使用促尿酸排泄药物要特别注意多饮水和使用碱化尿液的药物。24h尿尿酸增加（3.54mmol

17、）或有泌尿系尿酸结石患者禁用禁用溃疡病或肾功能不全者慎用慎用。不良反应：可能出现肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识苯溴马隆、丙磺舒苯溴马隆、丙磺舒CKDCKD合并高尿酸血症的使用注意事项合并高尿酸血症的使用注意事项尿pH在6.26.9范围内最有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙等结石。因此，碱化尿液要注意检测尿pH。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。促排药治疗中需大量饮水以

18、促尿酸排出，但CKD患者要结合肾脏功能适量碱化尿酸：适度饮水：适量 密切监测肝肾功能丙磺舒目前已较少临床使用，注意事项与苯溴马隆相似。HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识苯溴马隆苯溴马隆别嘌醇别嘌醇非布司他非布司他HUA的药物治疗42氯沙坦不但能降血压，同时能促进尿酸排泄。高血压患者，可考虑使用氯沙坦，但单独使用的降尿酸作用较弱。非诺贝特与他汀类药物（尤其是阿托伐他汀）具有促进尿酸排泄作用。伴有高脂血症的患者，可考虑使用非诺贝特或他汀类药物，但两者的降尿酸作用都较弱。兼有降尿酸作用的其他药物兼有降尿酸作用的其他药物201720

19、17中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识降尿酸药物比较抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒指南/共识推荐多个国内外痛风&HUA指南、专家共识列为一线降尿酸药物。大多数指南、专家共识列为二线甚至三线降尿酸药物适应症慢性原发性或继发性痛风的治疗；伴或不伴痛风症状的高尿酸血症的CKD患者；等。适用于痛风患者HUA的长期治疗适用于原发性和继发性高尿酸血症促排降尿酸治疗中，可选择丙磺舒作为单药疗法促排尿酸使用特点肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为50100mg/d，eGFR15ml/min时应禁用。轻、中度肾功能

20、不全（eGFR3089ml/min）的患者无需调整剂量。对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。轻、中度肾功能不全患者（eGFR60ml/min）无须调整剂量。禁忌：严重肾功能损害者（eGFR30ml/min）及有肾结石的患者eGFR30ml/min时无效，应避免使用。丙磺舒目前已较少临床使用，降尿酸药物比较抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒注意事项别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量服用初期，可见痛风发作频率增加。源于血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐

21、动员。在非布司他治疗期间，若痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况进行适当调整。治疗期间需大量饮水，初期不少于15002000ml/d监测肝肾功能开始用药期间，建议给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液，使患者尿液的pH控制在6.26.9不良反应密切监测超敏反应，主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。发生超敏反应的危险因素：使用噻嗪类利尿剂、肾功能不全主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹数项研究显示非布司他的不良反应发生率低于别嘌醇肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等。肠胃不适、食欲下降、皮肤出疹，泌尿系尿酸结石等禁忌症HLA-B*5801阳性的患者正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤

22、治疗的患者严重肾功能损害者（eGFR30ml/min）患者24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌尿系尿酸结石2016柳叶刀痛风综述一线降尿酸药物中，非布司他疗效优于别嘌醇l头对头的研究已表明非布司他疗效优于别嘌醇。l较高剂量别嘌醇与其超敏反应综合征密切相关，尤其是肾损患者。l非布司他主要经肝脏代谢，因此对于轻中度的肾损患者不需要降低剂量。l对于严重肾损患者（eGFR30），研究表明在超过12周的时间内，非布司他剂量从10mg/d增加到60mg/d是安全有效的l促尿酸排泄药作为黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗后血尿酸不达标患者的二线药物l苯溴马隆在eGFR30 mL/min/1.73 m2

23、时疗效下降。l已知苯溴马隆和肝毒性作用有关，因此并未得到广泛应用。NicolaDalbeth,etal.Gout.Lancet2016;388:203952黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他）作为一线用药；促尿酸排泄药（丙磺舒）作为二线用药；如口服降尿酸治疗无效，使用尿酸酶（pegloticase）作为三线用药1.ClinRheumatol.2014Nov;33(11):1643-8.纳入84例使用别嘌呤醇治疗的CKD伴高尿酸患者，按照临床实际经验和需求进行非布司他的转换持续治疗12个月最终完成试验73例，51例转换为非布司他治疗，22例持续使用别嘌呤醇治疗*P0.05*P0.05CKD患者

24、别嘌呤醇换用非布司他后尿酸达标，减轻肾损相对于持续使用别嘌呤醇组，转化为非布司他组患者UA水平显著下降，eGFR显著上升1.阿司匹林2.维生素B1和维生素B123.大剂量维生素C4.喹诺酮类抗生素如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等5.青霉素类和头孢菌素类药物6.肿瘤化疗药物7.环孢素8.果糖使血尿酸升高的其它药物使血尿酸升高的其它药物9.洛伐他汀10.胰岛素11.优降糖、达美康等降糖药12.抗结核药13.胰酶制剂14.左旋多巴15.肌苷片16.静脉注射硝酸甘油17.奥美拉唑使血尿酸升高的降压药物使血尿酸升高的降压药物1.复方降压片2.复方罗布麻3.北京降压零号4.双氢克尿噻5.速尿6.利尿酸钠

25、7.珍菊降压片8.寿比山9.心得安10.尼福达11.美卡素12.海捷亚13.尼莫地平14.所有含利尿剂的复方降压药物痛风急性期的药物治疗NSAIDs 用法用法若无禁忌推荐早期足量使用若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂速效制剂活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病(G45期)未透析患者不建议使用糖皮质激素糖皮质激素 用法用法主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患

26、者以及肾功能不全患者避免使用长效制剂新药治疗新药治疗-IL-1IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者当患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗 20172017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识痛风急性发作的预防 首选口服小剂量秋水仙碱首选口服小剂量秋水仙碱 0.51.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能 中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。其次采用其次采用NSAIDs 使用时关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用NSAIDs疗效不佳或有禁忌时改用小剂量糖皮质激素疗效不佳或有禁忌时改用小剂量糖皮质激素 小剂量泼尼松或泼尼松龙(10 mg/d)，同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应预防治疗维持预防治疗维持3-6个月个月 根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。20172017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢