压力性损伤和失禁性皮炎的护理.pptx

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1、压力性损伤和失禁性皮炎的相关知识伤口的评估伤口的评估评估的内容：1.伤口发生的原因 2.患者的全身情况 3.伤口局部评估伤口发生原因伤口发生原因压力性损伤 失禁性皮炎 压力或者压力联合剪切力、摩擦力等皮肤暴露于大小便患者全身情况患者全身情况 既往史糖尿病、血管疾病、免疫疾病、神经系统疾病等 用药与治疗 使用激素、抗凝药、免疫抑制剂、接受放化疗等 营养状况使用结构式的评估工具评估营养状况 其他家庭支持、文化程度、社会心理状况、吸烟饮酒、运动、工作特点伤口局部的评估伤口局部的评估 部位 形状 大小 深度 渗液 组织类型 窦道或潜行 伤口边缘 周围皮肤 上皮化压力性损伤不同伤口类型有其典型的形状：不

2、同伤口类型有其典型的形状：边缘弥散，形状不规则集中在一点，较规则压力性损伤失禁性皮炎大小的评估大小的评估长：与身体纵轴平行，确定最长的长度宽：与身体纵轴垂直，最长的为宽表示方法：长宽深度的评估深度的评估使用棉签，与皮肤垂直触到伤口基底最深处，标记棉签与皮肤表面平行的位置，再取出棉签使用伤口尺测量深度。渗液的评估渗液的评估评估渗液量、粘稠度、颜色、气味等并找出渗液异常的原因正常渗液应该呈浆液性或者血液血清样正确评估渗液情况可以指导敷料选择组织类型的评估组织类型的评估1.腐肉/焦痂2.肉芽组织：正常肉芽组织表现为鹅卵石样，明亮，柔软，健康的牛肉红 肉芽组织苍白：伤口供血不足，解决血供问题 肉芽组织

3、暗红：细菌负荷大或者受压 肉芽水肿：组织水肿，解决水肿问题记录不同组织所占比例：严格按照百分比来描述红、黄、黑各占的比例（比 如25%、50%），还可加大于或者小于窦道窦道/潜行的评估潜行的评估窦道：周围皮肤与伤口基底之间形成的纵形腔隙，可以探到腔隙的底部/盲端潜行：伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴，常常由剪切力造成窦道和潜行表示皮肤下存在组织缺失；深度为皮肤边缘至底部/盲端的长度。采用钟点位置记录部位记录潜行长度（如：12点至3点钟方向潜行，深度为3）伤口边缘的评估伤口边缘的评估上皮细胞迁移时，伤口边缘需要湿润、完整、连接伤口基底部、与伤口基底同高。评估伤口边缘可以分析伤口病因，了解愈合

4、进展，判断当前管理计划是否有效。注意边缘有无增生、内卷、与伤口基底是否紧密粘附。周围皮肤的评估周围皮肤的评估伤口周围皮肤问题（即伤口边缘4范围内的皮肤以及敷料下面的所有皮肤）可能会延迟愈合、引起疼痛和不适、扩大伤口、影响生活质量。评估周围皮肤有无水肿、浸渍、红斑、硬结、脱屑等。上皮化的评估上皮化的评估所有肤色患者的新生上皮均为粉红色、呈干燥状态上皮爬行说明伤口正在愈合1期压力性损伤期压力性损伤局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常见于骨隆突处。关键特点：皮肤完整 皮肤红斑 指压红斑不变白2期压力性损伤期压力性损伤部分皮层缺失变现为浅表的开放性溃疡关键特点：部分皮层破损 或者完整（破损）的浆液性

5、水泡 无腐肉与瘀伤 与其他类型伤口区分（如皮肤撕脱伤）3期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度，可出现窦道和潜行。关键特点：全皮层破损 可见皮下脂肪 可能存在腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度 无骨、肌腱、肌肉外露 可有窦道、潜行由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3期压力性损期压力性损伤。伤。4期压力性损伤期压力性损伤全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。可见腐肉或焦痂。关键特点：全皮层破损 骨、肌腱、肌肉外露 可能存在腐肉，腐肉不掩盖组织缺失

6、深度 可有窦道、潜行不可分期压力性损伤不可分期压力性损伤全皮层组织缺失，由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖。无法确定伤口床具体情况。缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥，紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除。关键特点：腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度关键特点：腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度深部组织损伤深部组织损伤在皮肤完整且褪色的局部区域出现褐色、栗色或紫色改变或形成充血的水疱关键特点：皮肤完整 或者存在充血性水泡深部组织压力性损伤Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.医疗器械相关性损伤医疗器械相关性损

7、伤由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤，通常这种损伤的形状和器械相一致。粘膜相关性损伤粘膜相关性损伤由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如气管插管、导尿管等）。失禁性皮炎失禁性皮炎失禁性皮炎（IAD)，是指皮肤暴露在尿液或粪液中所造成的损伤。发生失禁性皮炎皮肤损伤的关键机理是：粪便中酶类会导致炎症潮湿使皮肤通透性增高摩擦会增加潮湿环境下皮肤受损的危险失禁性皮炎预防与治疗的关键点失禁性皮炎预防与治疗的关键点移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质使用器械或产品让皮肤脱离潮湿环境、控制或转移引起皮肤潮湿的原因预防继发性皮肤感染失禁性皮炎的护理失禁性皮炎的护理1.

8、清洁清洁：使用有清洁、滋润、保护成分的一次性纸巾，或使用免冲洗的弱酸性 清洗液清洁皮肤，不可使用肥皂。擦洗时动作轻柔，不要用力，仔细检查皮肤皱褶处，不要让尿液或粪液在这些地方残留。2.滋润滋润：皮肤清洁后，使用保湿剂和润肤剂来滋润皮肤。3.保护保护：使用皮肤保护剂降低皮肤暴露在尿液或粪便中的风险。失禁性皮炎最佳护理实践还是“预防预防”为先压力性损伤的预防压力性损伤的预防 1.增加及保护皮肤健康完整性 2.较少或去除压力、摩擦力与剪切力 3.提供适当的营养 4.提供伤口治疗的照护 5.家属心理、社会支持压力的减除压力的减除1.彻底执行翻身时间，实际评估皮肤颜色变化，至少每两小时翻身一次2.使用减

9、压床垫3.使用支持辅助物（如翻身枕头）4.活动患者关节、肢体摩擦力和剪切力的预防摩擦力和剪切力的预防1、正确的翻身技巧勿用拖拉模式（使用中单），保持床单和衣物整洁平整2、协助患者翻身时勿超过30度3、床头抬高不超过30度压力性损伤护理的误区压力性损伤护理的误区1、涂凡士林、氧化膏等油性剂2、按摩促进血液循环3、使用环状物作为减压装置4、频繁过度的清洁皮肤5、清洁后拍爽身粉等粉剂6、烤灯、吹风机等使皮肤和伤口干燥7、伤口使用消毒液和抗生素8、摇高床头超过30度9、翻身侧卧90度10、独自搬运危重病人潮湿的预防潮湿的预防使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品找出发生潮湿的原因并避免使用吸收垫或干燥垫控制潮湿大小便失禁的患者做好失禁的护理THANKS