神经急危重症诊治进展(NCS和ESICM年会精选)_潘速跃讲课稿.ppt

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1、神经急危重症诊治进展(NCS和ESICM年会精选)_潘速跃 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望vRCVSvNCS SAH诊治指南诊治指南vSepsisvPCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用v其他其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vRCVSvNCS SAH诊治指南诊治指南vSepsisvPCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用v其他其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃RCVS：Reversible Cerebral Vaso

2、constriction Syndrome：(ICHD-II;code 4.6)v孤立性良性脑血管炎或血管病孤立性良性脑血管炎或血管病vCall-Fleming 综合征综合征（Stroke in 1988)vCNS 假性血管炎假性血管炎vCNS良性血管病良性血管病v产后血管病产后血管病v偏头痛性血管痉挛偏头痛性血管痉挛v偏头痛性血管病偏头痛性血管病v特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛v药物诱导的血管病药物诱导的血管病v偏头痛致命性血管痉挛性梗塞偏头痛致命性血管痉挛性梗塞南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃临床表现临床表现v雷击样头痛：雷击样头痛：

3、1分钟至高峰，非常剧烈，分钟至高峰，非常剧烈，82-100%。（。（92%，250例分析，例分析，2009年）；年）；1-4周内反复发作常常有助于周内反复发作常常有助于诊断；通常是双侧的和后部；恶心，呕吐，诊断；通常是双侧的和后部；恶心，呕吐，畏光，畏声。（经典是畏光，畏声。（经典是SAH）v少数有局灶性神经系统损害（少数有局灶性神经系统损害（9-63%）和）和癫痫癫痫(最高最高21%)v多在多在1-3月恢复，血管串珠样改变在月恢复，血管串珠样改变在3月完月完全或几乎恢复，一般雷击样头痛持续数天全或几乎恢复，一般雷击样头痛持续数天至至2周。周。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃流行

4、病学流行病学v女性多于男性（女性多于男性（6:1,250例总结）例总结）v平均起病年龄：平均起病年龄：43岁，岁，13-70v发病率不详（由于低估）发病率不详（由于低估）v产后占产后占18%，偏头痛史，偏头痛史27%，药物，药物44%v25-60%为继发性为继发性南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃发病机制发病机制南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v排便，咳嗽，激排便，咳嗽，激动，打，打喷涕，弯腰涕，弯腰v20%在安静在安静时发病病(code 4.24.4)南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃并发症并发症vTIA，最高，最高16%v局灶性皮质局灶性皮质SAH（2

5、0-25%，最高，最高34%）v脑出血（脑出血（5-10%，最高，最高20%）v脑梗塞，脑梗塞，4-54%v脑水肿，脑水肿，22%vPres（RPLS）：）：9-14%v硬膜下血肿，硬膜下血肿，2%v总体上良性，总体上良性，10%永久性后遗症永久性后遗症南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃鉴别诊断鉴别诊断v无动脉瘤性无动脉瘤性SAH：与血管痉挛的部位和严：与血管痉挛的部位和严重性有关；重性有关；孤立于脑表面。孤立于脑表面。v血管炎，血管炎，PACNS：血管成像类似，多为隐：血管成像类似，多为隐匿，缓慢进展性头痛，鲜有反复雷击样头匿，缓慢进展性头痛，鲜有反复雷击样头痛；大部有痛；大部有

6、MRI异常，呈多发、小灶性异异常，呈多发、小灶性异常；常；CSF显著异常显著异常v腰穿排除感染和出血性疾病腰穿排除感染和出血性疾病南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v脑出血脑出血(小脑和脑室内血小脑和脑室内血)v颈部和颅内动脉夹层颈部和颅内动脉夹层v静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成v巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 v垂体卒中垂体卒中v非血管病非血管病:急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃PRES和和RCVSv重叠：无论原因约与重叠：无论原因约与PRES有关，有关，87%的的PRES发现有广泛的血管收缩或局发现有广泛的血管收缩或局灶

7、性血管病灶性血管病v有相似的临床表现有相似的临床表现vPRES有特异性有特异性MRI表现：后半部对称性表现：后半部对称性白质水肿，尤其是顶枕叶，白质水肿，尤其是顶枕叶，DWI低或等信低或等信号号南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃影像和检查影像和检查v大部分正常大部分正常v皮质皮质SAH或脑出血：与原发性或脑出血：与原发性SAH难以鉴别，难以鉴别，分布在分水岭区分布在分水岭区v表现为分水岭梗塞，或可逆性的表现为分水岭梗塞，或可逆性的T2像脑白质像脑白质高信号高信号v类似类似PRES表现表现vTCD显示血流速度明显增快：显示血流速度明显增快：mBFV120,Lindegaard指数指数

8、3。v血管影像：多灶性血管收缩，可以被解痉药血管影像：多灶性血管收缩，可以被解痉药缓解缓解南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Calabrese LH,Dodick DW,Schwedt TJ,Singhal AB.Narrative review:reversible cerebral vasoconstriction syndromes.Ann.Intern.Med.146(1),3444(2007).vA。DSA或或CTA或或MRA显示多灶、示多灶、节段性段性脑血管收血管收缩vB。没有。没有动脉瘤性脉瘤性SAH的的证据据vC。正常或近正常。正常或近正常CSF，蛋白小于，蛋白小于

9、80mg/dl,WBC10,糖糖正常正常vD.严重，急性重，急性头痛，有或没有神痛，有或没有神经系系统局灶体征或症状局灶体征或症状vE。3月内血管恢复正常。月内血管恢复正常。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v血管畸形？血管畸形？南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃可逆性脑血管收缩可逆性脑血管收缩 综合征综合征南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v35岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方

10、医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃治疗治疗v对症处理对症处理v避免触发因素避免触发因素v钙离子拮抗剂：尼膜地平（钙离子拮抗剂：尼膜地平（60 mg,q4-8h,4-12w），维拉帕米），维拉帕米vIV镁剂镁剂v短期使用大剂量激素短期使用大剂量激素(仅在无效时考虑仅在无效时考虑)南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃预后预后v依赖于是否发生中风依赖于是否发生中风v如果无中风发生一般完全恢复，持续性神如果无中风发生一般完全恢复，持续性神经功能缺损在前瞻性研究中报道经功能缺损在前瞻性研究中报道3-9%，回顾性回顾性9-29%，有部份死亡报道。，有部份死亡报道。南方医院神经内科南方医院

11、神经内科 潘速跃潘速跃vRCVSvNCS SAH诊治指南诊治指南vSepsisvPCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用v其他其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃NCS SAH指南指南 2010v预防再出血预防再出血v癫痫和癫痫的预防癫痫和癫痫的预防v心肺并发症心肺并发症v血容量的监测血容量的监测v血容量的管理血容量的管理v血糖的管理血糖的管理v发热的处理发热的处理v深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防v他汀他汀v镁剂镁剂v迟发性脑血管痉挛和缺血迟发性脑血管痉挛和缺血vDCI的监测和干预的条件的监测和干预的条件vDCI的血液动力学处理的血液动力学处理vDCI的血管内处理的血管内处理v贫

12、血和输血贫血和输血v低钠血症的处理低钠血症的处理v内分泌功能内分泌功能v共共17个问题个问题南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃预防再出血预防再出血v72小时内，4-17%1月内，1-2%/天 1月内，20-30%6月-1年，50%再出血，50%死亡，30%死于再出血相关并发症，20%残疾v早期动脉瘤修补术，确诊后至术前2小时或48小时前，72小时内在排除血栓的高危人群，密切观察有无深静脉血栓形成的情况下使用抗纤治疗。v处理严重的高血压，避免低血压，MAP小于110mmHg以下，不建议降压，病前血压可作参考。降低降低3.8倍倍南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃DCIvDC

13、I是是SAH致死、致残的第二病因致死、致残的第二病因v30-70%的的DCI发生在发生在5-14天天v50%的的DCI可以致可以致DINDv即使获得最好的治疗即使获得最好的治疗15-20%的的DCI患者患者可以发生梗塞或死亡。可以发生梗塞或死亡。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃DCI：下列情况要考虑：下列情况要考虑DCIv产生无其他原因可以解释的局灶体征或症产生无其他原因可以解释的局灶体征或症状。状。v无法解释的无法解释的MAP升高升高vTCD恶化恶化v神经影像证实有缺血病灶神经影像证实有缺血病灶v有缺血损害的有缺血损害的EEG表现表现v局灶供氧不足局灶供氧不足南方医院神经内科南

14、方医院神经内科 潘速跃潘速跃DCIvTCD，mBFV200cm/s和和/或或MCA/ICA6提示提示DCI。vDSA是诊断大动脉是诊断大动脉DCI的金标准。的金标准。vCTA可作为可作为DCI的筛查工具，的筛查工具，CTP可作为可作为CTA诊诊断断DCI的辅助工具的辅助工具v对重症患者对重症患者TCD、PbtO2和和CMD可作为可作为DCI的的监测工具。监测工具。v尼膜同尼膜同60mg,口服，口服，q4h,21天。若有血压下降天。若有血压下降可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v怀疑怀疑DCI的患者应进行试验

15、性的诱导高血的患者应进行试验性的诱导高血压，多选用去甲肾上腺素，血压升高应采压，多选用去甲肾上腺素，血压升高应采用逐步提高的方式，以判断是否合适，若用逐步提高的方式，以判断是否合适，若升压后仍无改善，可考虑利用药物或升压后仍无改善，可考虑利用药物或机械机械的方法（主动脉内气囊反搏）的方法（主动脉内气囊反搏）提高心输出提高心输出量量v血管内治疗：不主张预防性治疗，如果发血管内治疗：不主张预防性治疗，如果发生了生了DCI可考虑行血管内治疗。可考虑行血管内治疗。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vRCVSvNCS SAH诊治指南诊治指南vSepsisvPCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使

16、用v其他其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Sepsis的诊断的诊断v是否是否SIRS:符合以下符合以下2项（新出现）：项（新出现）：心率大于心率大于90次次/分；呼吸大于分；呼吸大于20次次/分；体温分；体温38.3急性意识或精神状态改变；血糖急性意识或精神状态改变；血糖7.7(无糖尿病无糖尿病)；WBC12或或4 v 是否有新的感染：如为是，则为是否有新的感染：如为是，则为sepsis v是否有任何器官功能障碍是否有任何器官功能障碍?SBP90/MAP65mmHg(经液体复苏后经液体复苏后)；尿量尿量2h；乳酸乳酸2mmol/L(经液体复苏经液体复苏)肌酐肌酐177umol/

17、L；INR1.5或或aPTT60s；血小板血小板34umol/L；SPO290%(不给氧不给氧)v是，是，severe sepsis南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Septic shockSevere sepsisSirsinfection南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃1小时内早期处理小时内早期处理v抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加5-10%南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃2154septic shock patients南

18、方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v抗菌素的每延迟一小抗菌素的每延迟一小时使用，死亡风险增时使用，死亡风险增加加12%南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Sepsis复苏复苏bundlev检测血乳酸检测血乳酸v在使用抗菌素前血培养在使用抗菌素前血培养v在在1小时内使用广谱抗菌素小时内使用广谱抗菌素v在在6小时内查明感染源和引流小时内查明感染源和引流v如果有低血压或如果有低血压或/和乳酸大于和乳酸大于4mmol/L 初始给予最大初始给予最大20ml/Kg的晶体的晶体 对液体复苏无反应者予升压药，使对液体复苏无反应者予升压药，使MAP 大于大于65mmHg CVP8mmHg或1

19、2mmHg(机械通气)中心静脉氧饱和度70%至至2008年，年，15022，30国家，死亡率国家，死亡率37%降至降至30%(P 0.001)南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃液体复苏液体复苏v推荐使用晶体进行液体复苏（推荐使用晶体进行液体复苏（1A)（使用（使用HES可使可使AKI增加增加55%,透析增加透析增加59%）vSeptic shock和和severe sepsis患者如患者如果白蛋白低于和预测低于正常，建议在初果白蛋白低于和预测低于正常，建议在初始液体复苏时使用白蛋白。（始液体复苏时使用白蛋白。（2B）v如果有如果有sepsis诱导低灌注的证据，同时有诱导低灌注的证据

20、，同时有低血容量时建议立即给予低血容量时建议立即给予1000 ml晶体，晶体，并，并在并，并在4-6小时内给予小时内给予20-30ml/Kg液液本。一些患者可能需要更多的液体（本。一些患者可能需要更多的液体（1B)南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vConclusions:The use of HES for volume resuscitation in critically ill patients is associated with increased use of renal replacement therapy and may result in increased

21、mortality.We caution against the routine use of HES for volume resuscitation in critically ill patients 南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis:A systematic review and meta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCI

22、CM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICMCritical Care Medicine.39(2):386-391,February 2011.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure 2.Forrest plot showing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis.OR,odds ratio;CI

23、,confidence limit.v17项研究，项研究，1977名患者，含白蛋白液体较其他液体名患者，含白蛋白液体较其他液体 对对sepsis来说死亡率降低，来说死亡率降低，OR 0.82(95%0.671.0,p=.047).南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Septic shock升压药的选择升压药的选择vSeptic shock患者要使用升压药将患者要使用升压药将MAP维持在维持在 65mmHg以上（以上（1C）v推荐把去甲肾上腺素作了首选升压药物（推荐把去甲肾上腺素作了首选升压药物（1B）v肾上腺素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲肾肾上腺素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲

24、肾一起使用。（一起使用。（2B）v0.03u/分的血管加压素可以作为去甲肾的替代分的血管加压素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲肾一起使用。（药，或与去甲肾一起使用。（2）v多巴胺仅在心律失常的低危人群，和低心脏输出多巴胺仅在心律失常的低危人群，和低心脏输出患者或低心率患者中使用。（患者或低心率患者中使用。（2C）v不建议将小剂量的多巴胺用来作保护肾脏用不建议将小剂量的多巴胺用来作保护肾脏用（1A)v如果有可能的话建议所有使用升压药的患者放置如果有可能的话建议所有使用升压药的患者放置动脉导管（动脉导管（1B）。）。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v180个个ICU，队列研究，队列研

25、究，2002,1-3月，月，375/1058/3147(Dopa/shock/ICU)，使用多巴胺者，使用多巴胺者ICU死亡率（死亡率（42.9%：35.7%，0.02），住院期间死亡率），住院期间死亡率（49.9%：41.7%，0.01）均高于非）均高于非多巴胺者多巴胺者南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v8中心，随机研究，休克，中心，随机研究，休克，Dopa，NE，28天死亡天死亡率，不良反应率，不良反应v1679，Dopa,858;NE,821;28天死亡率无天死亡率无明显差异（明显差异（52.5%：48.5%，OR：0.97-1.44，P=0.1）；但心）；但心律失常律失常

26、Dopa2倍倍（24.1%，12.4%,P=7.15时不建议使用碳酸氢钠时不建议使用碳酸氢钠南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vRCVSvNCS SAH诊治指南诊治指南vSepsisvPCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用v其他其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃PCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用v快速诊断感染和快速诊断感染和sepsis非常重要，抗菌素非常重要，抗菌素使用每延迟一小时死亡率增加使用每延迟一小时死亡率增加5-10%。据。据统计统计22-65%的住院患者使用抗菌素不合的住院患者使用抗菌素不合理。理。v耐药菌已成为威危人类的全球问题。耐药菌已成为威危人

27、类的全球问题。v178个生物标记被报道，个生物标记被报道，CRP曾在临床上曾在临床上使用，但特异性差，不能快速反应感染变使用，但特异性差，不能快速反应感染变化，对临床的帮助有限。化，对临床的帮助有限。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vPCT，1993年报道，现已有超过年报道，现已有超过1000篇文献，篇文献，在肝、肾、主动脉、肾上腺、脂肪组织表达。在肝、肾、主动脉、肾上腺、脂肪组织表达。PCT在感染后在感染后6-12达高峰，半衰期为达高峰，半衰期为24小时，小时，故在感染控制后，几乎每天减半。故在感染控制后，几乎每天减半。v由于由于-干扰素可以降低干扰素可以降低PCT，一般病毒感

28、染不增，一般病毒感染不增高。高。vPCT在鉴别在鉴别SIRS和和SEPSIS方面，因个别差异方面，因个别差异较大，多项研究包括较大，多项研究包括Meta分析，未找到有统计分析，未找到有统计学意义的截点。学意义的截点。v近年来的研究重点在于以近年来的研究重点在于以PCT为指标来指导抗菌为指标来指导抗菌素的使用。素的使用。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃10 ng/ml极大可能由于极大可能由于严重细菌感染和败血症性严重细菌感染和败血症性休克引起的严重全身炎症休克引起的严重全身炎症反应反应(septic shock)南方医院神经内科南方医院

29、神经内科 潘速跃潘速跃PROATA试验，试验，2010v多中心（多中心（5个），前瞻性研究，个），前瞻性研究，1315名名ICU患者参加研究，分患者参加研究，分PCT组（组（307）和）和对照组（对照组（314），患者在），患者在ICU住院住院 超过超过3天，天，观察观察28,60天死亡率，住院期间使用天死亡率，住院期间使用抗菌素情况。抗菌素情况。v结果：结果：PCT：对照组，：对照组，28天死亡率天死亡率21.2%：20.4%；60天天30.0%：26.1%。PCT：对照组，未用抗菌素时间：对照组，未用抗菌素时间：14.3：11.6天。天。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃ICU

30、感染高危患者感染高危患者PCT指导抗菌素用药流程指导抗菌素用药流程vARCH INTERN MED/VOL 171(NO.15),AUG 8/22,2011南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃感染中危人群感染中危人群PCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃感染低危人群感染低危人群PCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃PCT小结小结vPCT指导抗菌素的使用，可以明显减少抗指导抗菌素的使用，可以明显减少抗菌素的使用时间（减少菌素的使用时间（减少2.14天

31、），而死亡天），而死亡率（部分研究认为不能排除有率（部分研究认为不能排除有7%的增加）的增加）、住院天数、住、住院天数、住ICU时间、机械通气、感时间、机械通气、感染复发无差异。染复发无差异。vPCT作为生物指标排除感染更有效作为生物指标排除感染更有效南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vRCVSvNCS SAH诊治指南诊治指南vSepsisvPCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用v其他其他南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃瞳孔测量仪瞳孔测量仪南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃增强增强CT：spot Sign v造影剂泄漏预示血造影剂泄漏预示血肿扩大肿扩大南方

32、医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃弥漫性脑外伤双侧开颅瓣减压：弥漫性脑外伤双侧开颅瓣减压：DECRAv前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究，3478例，例，73手术组，手术组，82例对照组例对照组v降颅压，但不良预后增加，降颅压，但不良预后增加，GOS（1-4）,70%:51%南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vMottling score与与14天的死亡率有关（天的死亡率有关（0-1,OR1;2-3,OR16;4-5OR74），经液体复苏），经液体复苏后后MS下降者预后较好下降者预后较好（14天），（天），（77%：12%）南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃巴比妥治疗严重脑外伤巴比妥治疗严重脑外伤v2009年，年，cochrane 回顾，回顾，6项研究项研究南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃