心血管系统常见疾病诊疗设计标准规范.doc

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1、-_心血管系统常规疾病诊疗规范一、高血压3 二、冠心病6 三、心源性休克17 四、心力衰竭21 五、心律失常28六、心肌炎39 七、心包疾病41 八、心肌病46 九、感染性心内膜炎62 十、先天性心脏病66 十一、主动脉夹层68 十二、心脏瓣膜病70 十三、心跳骤停82 十四、常见并发症87-_高血压一一 详细询问病史详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史 二二 实验室检查实验室检查 常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、 电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。特殊检查：24d 小时动态血压监测，踝/臂血压比值， 心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血 浆肾素活

2、性。 三三 诊断评估与鉴别诊断：诊断评估与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压， 测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下 2 次或 2 次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性 高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多 症。 高血压分级诊断：收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)1 级高血压(轻度) 亚组：临界高血压140-159 140-14990-99 90-942 级高血压(中度) 160-179100-1093 级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 临界收缩期高血压180 140 140-149110 55)，吸烟，高

3、脂血症糖尿病，糖耐量异常， 心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴 随的临床情况。四四 治疗治疗 1、非药物治疗 如果超重则减轻体重 限制每日的酒精摄入量，应少于每日 1 盎司(30ml) 的酒精例如，24 盎司(720ml)的酒精，10 盎司(300m1)的 葡萄酒或 2 盎司(60m1)的威士忌。对于女性或轻体重者， 酒精摄入量每目应少于 0.5 盎司(15m1)。 增加有氧体力活动(一周大约每天 30-45 分钟) 限制钠盐摄入少于每天 6g 保证摄入足够的钾(大约每天 90mmol) 保证摄入足够的钙和镁 戒烟：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的 心血管健康-_2、药

4、物治疗 如无禁忌症必须服用的药物：适应症药物糖尿病(1 型)合并蛋白尿 心衰 单纯收缩期高血压(老年)心肌梗死血管紧张素转换酶抑制(ACEI) ACEI，利尿剂 利尿剂(优选)，钙离子拮抗剂 (长效二氢吡啶类) 受体阻滞剂，ACEI对伴随疾病的服药方案：适应症药物心绞痛 房性心动过速和房颤糖尿病(1、2 型)合并蛋白尿 糖尿病(2 型) 脂质代谢障碍 原发性房颤 心衰甲状腺机能亢进 偏头疼心肌梗死 骨质疏松症 术前高血压 前列腺病 肾功能不全(除外肾血管性高血 受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 (非二氢吡啶类) ACEI(优选)，钙离子拮抗剂 小剂量利尿剂 受体阻滞剂 受体阻

5、滞剂 卡维地洛(- 受体阻滞剂)， 氯沙坦(血管紧张素 II 型受体 阻断剂)，ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂(非心脏选择)， 钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类) 钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类) 噻嗪类 受体阻滞剂 受体阻滞剂 ACEI-_压和肌酐265.2umol/L 或 3mg/dl)五五 监测血压，评估效果，定期高血压门诊随访。监测血压，评估效果，定期高血压门诊随访。-_冠心病心绞痛 一一 详细询问病史：详细询问病史： 性别、年龄、既往史、家族史二二 实验室检查：实验室检查： 常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、 肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。 特殊检查：颈动脉内

6、膜中层厚度，动脉弹性功能测定， 必要时行活动平板试验、冠脉 CT 等。 三三 诊断评估与鉴别诊断：诊断评估与鉴别诊断： 诊断标准诊断标准 1、劳累性心绞痛： 疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧 量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 (1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在 1-3 个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同， 诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸 甘油同样发生疗效。 (2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死， 初次发生劳累性心绞痛时间未到 1 个月。有过稳定型心绞 痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到 1 个月，

7、也列入其中。 (3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在 3 个 月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行 性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定 型。-_2、自发性心绞痛： 疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌 需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易 为含用硝酸甘油所缓解。 (1)卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜 偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。 (2)变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联 ST 段抬高。为冠状动脉发生 痉挛所致。 (3)急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌 梗死的先兆，

8、疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长， 可达 30 分钟到 1 小时或以上。 (4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心 绞痛。 3、混合性心绞痛： 既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞 痛。 4、不稳定性心绞痛： 属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。 包括除稳定型心绞痛以外的各种类 型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。 心绞痛严重程度分级诊断心绞痛严重程度分级诊断 根据加拿大心血管病学会分为四级： I 级：一般体力活动(如步行或登楼)不受限。仅在强、 快或长时间劳力时发生心绞痛。 II 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、 精神激动或醒后数小时内步行或

9、登楼；步行两个街区以上、 登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。 III 级：一般体力活动明显受限。步行 1-2 个街区、-_登楼一层引起心绞痛。 级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞 痛。 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿 性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭 塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性 溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。 稳定性心绞痛的治疗稳定性心绞痛的治疗 （一）发作时治疗 休息：发作时立即停止活动，症状即消失。 药物：发作时立即硝酸甘油 0.3-0

10、.6mg 舌下含化 1-2 分钟起效，30 分钟作用消失；消心痛 5-l0mg 舌下含化， 2-5 分钟起效，2-3 小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。（二）缓解时治疗 一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体 重、控制血糖。 消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服 硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫 血、心衰等。 药物治疗：用药原则：以选用 受体阻滞剂为主， 可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。 1、硝酸异山梨醇酯(消心痛) 5-20mg 口服，3 次/日， 半小时起效，持续 3-5 小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消 心痛制剂)20-40mg 口服，2 次目。作用持续

11、12 小时。 硝酸甘油贴膜 1 贴/次，1 次/日。经皮肤缓慢吸收，作用 持续 24 小时。每贴含硝酸甘油 25 或 50mg，24 小时释放-_5mg 或 10mg。2、 受体阻滞剂 剂通过减慢心率、降低血压、 减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。3、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动 脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢 心率，降低心肌耗氧量。 。4、抗血小板聚集 阿司匹林口服 150-300mg，1 次/日。5、内科介入治疗和外科血管重建术 不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的药物治疗 （一）一般内科治疗：急性期卧床休息 1-3 天，吸氧，持 续心电监测。 （二）药

12、物治疗： 1.抗血小板药物：阿司匹林为首选药物，急性期使用 剂量应在 150-300mg/d 之间，3 天后改为小剂量 50- 100mg/d 维持如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格 雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停 药。 2.抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组 的患者。常采用先静注 5000U 肝素，然后以 l000u/h 维持 静脉滴注。静脉肝素治疗 2-5 天为宜，后可改为皮下肝素 7500u，12h 一次，再治疗 1-2 天。可采用低分子量肝素 替代普通肝素。 3.硝酸脂类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含 l 片无效，可在 35min 之内追加 1

13、次，若连续含硝酸甘 油 3-4 片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并 随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的 剂量以 5ug/min 开始，以后每 5-10min 增加 5ug/min，直-_至症状缓解或收缩压降低 10mmHg，最高剂量一般不超过 80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为 10-30ug/min 为宜。 硝酸甘油持续静脉滴注 24-48h 即可。口服药物硝酸异山 梨酯(消心痛)和 5-单硝酸异山梨酯以每日 3-4 次为妥。 4 受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为 25-50mg 每 日 2 次或每日 3 次，比索洛尔常用剂量为 5-10mg 每日 1 次

14、。5钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到 的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心 率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制 心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘 油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使 用方法为 5-15ug/kg/min，可持续静滴至 24-48h。(但美 国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔 硫卓) 6.他汀类调脂药：近年来的研究支持尽早使用。 7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体 拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善 心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI 在下列的情

15、况 如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限 制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4 级)；肾性高血压尤 其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的 肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药 的肾功不全者。 （三） 、介入治疗： (1)虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。 (2)心绞痛发作时间长超过 1h，药物治疗不能有效缓 解上述缺血发作。 (3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、-_左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。 （四） 、出院后的治疗： (1)随访 1 次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸 激酶等，如病情无变化，随访半年即可。 (2)继续

16、服阿司匹林、 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、 他汀类调脂药，ACEI 或者 ARB。在冠心病的二级预防中阿 司匹林、他汀类调脂药是最重要的。心肌梗死 一 详细询问病史详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史 二 实验室检查实验室检查 常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、 肝功肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、 心电图、肌钙蛋白定量。 特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉 CT、冠状动脉造影，必要时行放射性核素检查。 三 诊断及并发症诊断及并发症： 1、急性心肌梗死 (1)典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。(2)心电图 ST 段抬高，呈弓背向上型，病理性 Q

17、 波， R 波降低及 T 波改变，有动态变化。 (3)血清心肌酶含量增高：肌酸激酶(CK)及同工酶 (CK-MB)升高。乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶 LDHl 升 高，LDHl/LDH21。天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。 (4)血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白 I 或 T 出现或增 高。具备第(2)项或心电图虽无异常 Q 波，但具 ST-T 演变 过程，并具备第(1)和/或(3)、(4)项均可确诊。-_2、亚急性心肌梗死 急性心肌梗死后 7-14 天就诊的心肌梗死。 3、陈旧性心肌梗死 根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根 据心电图有病理性 Q 波而无其他原因可解释者可确诊。 4

18、、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破 裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。四、鉴别诊断鉴别诊断 l、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于 30 分钟。 发作时虽有 ST-T 波改变，但为一过性，不超过 24 小时， 血清心肌酶不增高可助鉴别。 2、主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸 痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动 脉瓣关闭不全体征，二维超声心动图、CT 或磁共振可助 鉴别。 3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有 急性右心室负荷急剧增加表现如 P2 亢进，右室增大，右 心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性 P 波， 右胸及左胸 V1-3

19、T 波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而 短暂，LDH 增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。 4、急性心包炎：可有严重胸痛伴 ST 段弓背向下抬高， 疼痛常常由于深吸气加重，可伴有发热，可闻及心包摩擦 音。 5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、 胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电 图、血清酶可助鉴别。 五、急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗 (一)、监护和一般治疗： 绝对卧床休息，心电监护，间断或持续鼻导管吸氧，-_建立静脉通道。 (二)、解除疼痛： 杜冷丁 50-l00mg 肌肉注射或吗啡 5-10mg 皮下注射， 必要时 1-2 小时后再注射一次。无收缩压小于

20、90 或心率 小于 50 或大于 100，可舌下含服硝酸甘油。 (三)、限制梗死面积 (1)、再灌注心肌：1)溶解血栓疗法： 适应症：持续性胸痛大于半小时，相关两个或更多导 联 ST 抬高在肢体导联01mv,胸导0.2mv，发病6 小 时者。若患者来院时已经是发病后 612 小时，心电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 溶栓禁忌症：溶栓禁忌症： 1两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查， 有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外 伤史者。 2高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍 180/110mmHg 者。 3高度怀疑夹层动脉瘤者。 4有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6

21、小时或半年内 有缺血性脑卒中(包括 TIA)。 5有出血性视网膜病史。 6各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。 7严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 溶栓步骤：溶栓步骤： 溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型 及试管法凝血时间。 即刻口服水溶性阿斯匹林 0.3g，连服三天，后改服 50-100mg，出院后长期服用。-_a 尿激酶(UK)：150 万 IU(2.2IU/Kg)用 10ml 生理盐 水溶解，再加入 100m1 5-10葡萄糖液体中，30 分钟 内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时，根据试管法凝血时 间或 ACT 值皮下注射肝素 50mg，每 12 小时一次，持续 3-

22、 5 天。 b 链激酶(SK)：150 万 U 用 10ml 生理盐水溶解，在加 入 100ml 5-10葡萄糖液体中，60 分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史，1 年内用过 SK 或 rSK 者禁用， 用前可静注 5mg 地塞米松，以防过敏。 c 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：用 rtPA 前先 给予肝素 40mg 静脉注入。同时按下述方法应用 rt-PA： 近年来国内试用小剂量法：8mg 静脉推注 1-3 分钟，42mg 于 90 分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA 滴毕后应用 肝素每小时 700-1000u(100mg 肝素+500ml 液体，12-18 小 时滴完

23、)静脉滴注 48 小时，监测 APTT 维持在 60-80 秒或 试管法凝血时间在 20-25 分钟，以后皮下注射肝素 50mg，每 12 小时一次，持续 3-5 天。 监测项目：监测项目： 1、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减 轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有 无出血征象。 2、心电图记录：溶栓前应做 18 导联心电图，溶栓开 始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图，(正后壁， 右室梗塞仍做 18 导联心电图)，以后定期做全套心电图导 联，电极位置应严格固定。 3、用肝素者需要监测凝血时间：可用 Leewhite 三管 法：正常为 4-12 分钟，或

24、APTT 法，正常为 35-45 秒。 4、发病后 6，8，10，12，16，20 小时查 CK，CK-MB。 2)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)：-_a 直接 PTCA：AMI 早期(发病 12 小时内)，通过 PTCA 直接扩张闭塞的相关冠状动脉。因我院无急诊 PTCA 条件， 若患者有急诊 PTCA 指征，应建议患者转上级医院治疗。 b 急救 PTCA：在有条件的医院应首选急诊 PTCA。 c 补救 PTCA：发病 24 小时内，静脉溶栓治疗失败， 胸痛症状不缓解时，行补救性 PTCA 以挽救存活心肌。 (2)、硝酸甘油：静滴 5-10ugmin 开始，每 5-10min 递增 5

25、-10ugmin。低血压，低血容量或心动过速 时慎用。 (3)、 受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血 压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。 快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有 梗死延展。胸痛发作 12 小时内无论接受溶栓与否，无 受体阻滞剂禁忌症者。 (4)、钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状 动脉痉挛有关。非 Q 波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时， 可在发病后 48 小时开始应用。PTCA 后，预防冠状动脉痉 挛。 (5)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构， 改善心脏功能预后，常规从

26、小剂量开始；ACEI 在下列的 情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄； 限制性心包炎；重度充血性心衰(N YHA4 级)；肾性高血 压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未 明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用韭甾体抗 炎药的肾功不全者。 (四)抗凝治疗： 肝素：肝素以 600-800IUh 静脉滴注或肝素钙 50- 70mg 皮下注射，每 12 小时 1 次。使凝血时间保持在正常-_对照的 2 倍左右。 阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿 斯匹林 80-300mgd，能耐受者应长期服用。 氯毗格雷：无论是否接受溶栓或 PTCA 治疗，入院时 即给予氯

27、吡格雷 300mgd，能耐受者应长期服用。 (五)消除心律失常： 如出现传导阻滞，可根据症状酌情行临时起搏器植入术，出现室性心律失常可酌情予以利多卡因或胺碘酮， 必要时予以电复律(见具体章节) (六)控制休克： 予以血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺等)、补液 等(见具体章节) (七)治疗急性心力衰竭：(见具体章节) (八)其他治疗： 1 促进心肌代谢药物：辅酶 Q10，果糖等 2极化液疗法：氯化钾 1.5 克、普通胰岛素 8u 加入 10葡萄糖 500m1 中，静脉滴注，1-2 次日，7-14 目为 一疗程。 六、出院后的治疗六、出院后的治疗： (1)随访 1 次/月，复查血常规、肝肾功能，磷

28、酸肌酸 激酶等，如病情无变化，随访半年即可。 (2)继续服阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药， 受体阻滞剂，ACEI 或者 ARB，在冠心病的二级预防中阿司 匹林、他汀类调脂药是最重要的。-_心源性休克一 详细询问病史详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史 二 实验室检查实验室检查 常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、 肝肾功能、电解质和心电图， 床旁胸片，如病情稳定后进一步行超声心动图等。 三 诊断评估与鉴别诊断诊断评估与鉴别诊断 (一)心原性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心 排血量急剧且明显降低从而导致各脏器灌注不足引起全身 微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及

29、 重要脏器损害为特征的临床综合征。 (二)临床表现：神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末 梢发凉、脉搏细弱。收缩压80mmHg，或原有高血压者， 其收缩压下降 80mmHg 或收缩压PCWP CVP 18mmHg，CVP 16 cmH2O 不予补液，宜给予血 管扩张剂3血管活性药物的使用 儿茶酚胺类药物： (1)多巴胺：一般用中等剂量 2-10ug/kgmin，此剂 量正性肌力作用最强，特别适用于心功能不全伴休克患者。 若此剂量血压回升不理想，可加用可拉明。 (2)可拉明：一般剂量为 2-6ugkgmin，常在单用 多巴胺效果不理想时加用。 (3)多巴酚丁胺：常用剂量 2.5-10ug/kg.mi

30、n。用于 心功能不全患者，特别在急性心肌梗死伴心功能不全患者 休克明显时与多巴胺合用。 血管扩张剂： 1)硝普钠：常用剂量一般为 0.5-2ugkg.min。在心 功能不全或急性心肌梗死合并休克时常与多巴酚丁胺或多 巴胺合用。 2)硝酸甘油：一般用量为 20-40ugmin。适用于 PCWP 升高而动脉压正常或轻度降低的低心排出量休克或 和心功能不全患者。 4纠正酸中毒 给予碳酸氢钠，剂量根据休克时间长短，临床状况， 血气和 pH 值等而定。 5纠正水、电解质平衡紊乱 除应补充钾、钠、氯外，还应注意补充镁。-_6脑水肿的防治 可静脉推注地塞米松 10mg，每日 1-2 次。有心功能 不全者可用

31、速尿 20mg 静注脱水。有脑水肿明显表现者， 可以甘露醇 125-250mg 静脉注射，每日 2-4 次。 8急性肾功能不全的防治： 尽快纠正休克，避免选用减少肾血流量的缩血管药物。 密切观察尿量。有急性肾功能不全者应行人工透析。9主动脉内气囊反搏(IABP) 在心源性休克的病人，特别是 AMI 引起的心源性休克 的病人，IABP 治疗应尽早使用。心功能不全明显时可与 正性肌力药物联合使用。 10病因治疗 抗休克治疗的同时，进行休克病因的治疗：抗感染， 抗过敏，镇痛，血管重建等。 11激素的应用 激素可预防脑水肿，稳定和减轻病情。可应用于任何 种类的休克患者。剂量一般为 10-20mgd。-

32、_心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 一 详细询问病史详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史 二 实验室检查实验室检查 常规检查：血常规、肝肾功能、电解质和心电图、胸 片。可进一步行超声心动图等。 三 诊断评估与鉴别诊断诊断评估与鉴别诊断： 1定义：指急性心脏病变引起的心排血量显著、急 骤降低导致脑灌注不足和急性淤血综合症。 2分型：急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺 梗死。 急性左心衰以肺水肿和心源性休克为主要表现。主要 是心脏解剖功能突发异常，心排血量显著、急骤降低和肺 静脉压急骤升高。 诊断标准 1、突然胸闷，严重呼吸困难，端坐呼吸，极度焦虑，-_大汗淋漓，面色苍白，口唇青紫。 2、咳

33、嗽、咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至从 口或鼻涌出。重者可因缺氧导致神智模糊。 3、双肺满布哮鸣音及/或湿罗音。S1 减弱，心率升 高，可闻及 S3。 4、X 线片肺部血管影增粗或模糊，可有 kerley B 线， 肺门云雾样阴影。5、肺毛细血管压力大于 25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。 具备第 1-3 项可疑诊，兼有第 4 项或第 5 项可确诊。 鉴别诊断：支气管哮喘和失血性休克。 四 治疗治疗 1、一般治疗 1)、体位：取坐位或半卧位，双腿下垂。减少静脉回 流。 2)、吸氧：立即高流量鼻管给氧。或面罩法给氧(10- 20m1/min 纯氧吸入)。呼吸机 PEEP，增加肺泡内压

34、。作用： 1增加肺泡内压，抗组织液向肺泡内渗透。2促进气体 交换。 2、药物治疗 1)、吗啡：5-l0mg 缓慢静脉注射。必要时每间隔 15 分钟重复一次，共 2-3 次。老年患者慎用。 2)、快速利尿剂：速尿 20-40mg 静注，于 2 分钟内推 完，10 分钟起效。4 小时后可重复一次。急性心肌梗死伴 左心衰竭者慎用。 3)、血管扩张剂： a硝普钠：一般剂量为 12.5-25ug/min 滴入，根据 血压调整用量，维持收缩压在 100mmHg 左右。对原有高血 压者血压降低幅度不超过 80mmHg，维持量为 50- 100ug/min。用药时间不宜连续超过 24 小时。-_b硝酸甘油：以

35、 10ug/min 开始，然后每 10 分钟调 整一次，每次增加 5-10ug。以血压达到上述水平为度。 c酚妥拉明：静脉用药以 0.1mg/min 开始，每 5-10 分钟调整一次，最大可增至 1.5-2.0mg/min，监测血压同 前。 4)洋地黄类药物：最适合用于心房颤动伴有快速心 室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者。首剂0.4-0.8mg，2 小时后可酌情再给 0.2-0.4mg。 5)氨茶碱：0.25mg 溶于 20-40m1 葡萄糖液内缓慢 静注，10min 推完，继以 0.5mg/kgh 维持。 6)其他：四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。地 塞米松 10-20mg 静脉

36、注射。 五 稳定期管理稳定期管理：积极处理原发病，减少诱因，定期复查 肝肾功能。慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一 详细询问病史详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史 二 实验室检查实验室检查 常规检查：血常规、肝肾功能、电解质和心电图、胸 片，超声心动图等。 特殊检查：动态二合一 三 诊断评估与鉴别诊断诊断评估与鉴别诊断： 病因：原发性心肌损害：缺血性心肌损害；心肌炎和心 肌病；心肌代谢障碍性 疾病；心脏负荷过重：压力负荷过 重，容量负荷过重； 诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累、情绪 激动、治疗不当，原有心脏病加重或伴其他病。 临床表现：左心衰以肺淤血和心排血量降低为主：-_症状：1程

37、度不同的呼吸困难：劳累性呼吸困难；端坐呼 吸；夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿； 2咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困难，音哑； 3乏力、头晕、心慌； 4少尿肾损害； 肺部体征：肺部湿啰音； 心脏体征：交替脉，心率升高，可闻及舒张期奔马律P2 亢进； 右心衰症状： 1.消化道症状：腹胀、恶心、呕吐； 2.劳力性呼吸困难； 右心衰体征： 1.对称性、凹陷性水肿 2.颈静脉怒张，肝颈静脉回流症阳性，肝大； 3.右室扩大，三尖瓣关闭不全； NYHA 心功能分级心功能 分级心功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般 体力活动不引起过度疲劳、心 悸、呼吸困难或心绞痛。A 级：无心血管病的 客观证据II体力活动轻

38、度受限。休息 无症状，一般体力活动即引起 上述症状。B 级：有轻度心血管 病变客观证据II I体力活动明显受限。休息 无症状，轻微活动即引起上述 症状。C 级：有中度心血管 病变客观证据IV体力活动能力完全丧失。D 级：有重度心血管-_休息亦有症状，活动时加重。病变客观证据四四 治疗治疗 1、休息和限制活动； 2、限制水、钠摄入：轻度心衰每天氯化钠摄入应控 制在 5g 左右，中度心衰者为 2.5g，重度者为 1.5g。 3、药物治疗1) 利尿剂：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据 或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA 心功能 I 级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂通常从小剂量开始 (氢

39、氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪 100mg/d 已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。一旦病情 控制(肺部锣音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小 有效量长期维持，一般需无限期应用。在长期维持期间， 仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。出现利尿剂抵抗时 (常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：(1)静脉给予利 尿剂，如呋噻米持续静滴(1-5mg/h)。(2)2 种或 2 种以上 利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应 用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)。 2) 洋地黄：应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患 者的临床状况，应与利尿剂、某种

40、 ACE 抑制剂和 -受体 阻滞剂联合应用。洋地黄也可用于伴有快速心室率的心房 颤动患者。洋地黄没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的 作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于 NYHA 心功能 I 级患者。去乙酰毛花苷针常用剂量为 0.4mg/d，病情平 稳后可改为地高辛，地高辛常用剂量 0.25mg/d。70 岁以 上，肾功能减退者宜用 0.125mg，1 日 1 次或隔日 1 次。 3) ACE 抑制剂或 ARB：全部收缩性心力衰竭患者必须 应用 ACE 抑制剂，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌症-_或不能耐受。ACE 抑制剂需无限期、终生应用。ACE 抑制 剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时

41、亦可单独应用，一 般不需补充钾盐。亦可与 -受体阻滞剂和(或)地高辛合 用。ACE 抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对 ACE 抑制剂曾 有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿 性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用 ACE 抑制剂。以下情况须 慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高225.2umol/L(3mg/d1)。(3)高血钾症(5.5mmlo/L。)。(4)低 血压(收缩压0.20 秒。 2)二度 I 型房室传导阻滞：P-R 间期逐渐延长，R-R 间期逐渐缩短，终至 P 波后 ORS 波群脱落，周而复始。 3)二度 II 型房室传导阻滞：PR 间期固定，但定时发 生 P

42、波后 QRS 波群脱落。 4)三度房室传导阻滞：房室完全分离，心房、心室各 自成节律，完全无关，房率大于室率。心室起搏点如位于-_希氏束及近邻，心室率 40-60 次/分，ORS 波群正常；如 位于室内传导系统的远端，心室率可低至 40 次/分以下， QRS 波群增宽。 具备第 1 项可疑似诊断，兼有第 2 项可确诊。 【室内束支传导阻滞】 诊断标准 1、单支、双支阻滞通常无临床症状，间可听到第一、二心音分裂；完全性三分支阻滞可出现乏力、晕厥、心力 衰竭，第一心音强度经常变化，第二心音可呈正常或反常 分裂，偶可听到大炮音。 2、心电图 1)右束支阻滞：完全右束支阻滞，ORS 时限大于等于 0.

43、12S，V1 导联呈 rsR，R波粗钝，V5、V6 导联呈 qRS，S 波宽阔，T 波与 QRS 主波方向相反。不完全性右束 支阻滞，ORS 时限小于 0.12S。 2)左束支阻滞：完全性左束支阻滞，ORS 时限大于等 于 0.12S，V5、V6 呈导联 R 波宽大，顶部有切迹或相钝， 其前无 q 波，V1、V2 导联呈宽阔的 QS 波或 rS 波，T 波与 QRS 主波方向相反。不完全性左束支阻滞，QRS 时限小于 0.12S。 3)左前分支阻滞：额面平均 QRS 电轴左偏达-450 至- 900，I、aVL 导联呈 qR 波。II、III、aVF 导联是 rS 图形， ORS 时限小于 0

44、.12S。 4)左后分支阻滞：额面平均 QRS 电轴右偏达+900 至 +1200，I 导联呈 rS 波，II、 III、aVF 导联是 qR 波，且 RIIIRII，QRS 时限 140 次/分，合并洋地黄中毒或严重心衰、 休克时，应紧急处理。 (1)洋地黄引起者 1)停洋地黄 2)血钾不高者：首选氯化钾口服，30 分内口服-_5.0g，如未恢复窦性心律，2 小时后再口服 2.5g 或氯化 钾静点 5GS500m1+KCl 2g，2 小时滴完。 3)血钾高或不能补钾者：可选用利多卡因、普奈洛尔、 苯妥英钠。 (2)非洋地黄引起者 1)洋地黄、-受体阻滞剂、Ca 拮抗剂：减慢心室率。2)未能转

45、复窦性心律者，加用 I A、I C 或 III 类药 物。 3)药物无效时：射频消融术。 (二)、紊乱性房性心动过速 1、原发病的治疗； 2、维拉帕米或胺碘酮可能有效； 3、补充钾盐与镁盐； 二、心房扑动 1、原发病治疗； 2、减慢心室率维拉帕米、地尔硫卓、-受体阻滞剂、 洋地黄。 3、复律：直流同步电复律 50-100J 经食道/静脉心房起搏 药物：I A、I C 类 预防：胺碘酮 200mg/d，5 天/周 4、射频消融：对于顽固性房扑时可选用。 三、阵发性室上性心动过速 急性发作期急性发作期 1 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Vlalsalva 动作， 诱导恶心，面部浸于冰水内。 2 药物

46、腺苷首选，612mg 快速静推，半衰期 6 秒， 如无腺苷，可使用三磷酸腺苷、维拉帕米：5mg+5-_10GS20ml 缓慢静脉注射，如未终止发作，10min 后可再 予 5mg 静脉注射，禁忌：心衰、低血压、宽 QRS、诊断不 清。地尔硫卓：0.250.35mg/kg 静脉注射。 上述药物有效率达 90%。 去乙酰毛花苷：合并心衰者首选，0.40.8mg 静脉 注射，以后 0.20.4mg/2-4h 静脉维持，(24h 总量 1.6mg)。普萘洛尔：0.250.5mg 静脉注射，按需可增至 1.0mg；禁忌：心衰、支气管哮喘。 艾司洛尔：50200ugkgmin 静脉注射。 其它药物； 普鲁

47、卡因胺：负荷量 613mg/kg(速度 0.20.5mg/kg.min)，维持量 26mg/min 普罗帕酮：负荷量 1.01.5mg/kg 胺碘酮：负荷量 1.5mgkg(20-120 分内)，维持量 600800/24 小时。 3 直流同步电复律 150-200J 适应症：出现心绞痛、低血压、心衰、药物无效。 禁忌：已用洋地黄者。 4 经静脉心房或心室起搏。 5 经食道心房起搏。 6 介入方法：经导管射频消融(radio：freqllenc5r catheter。ablation RFCA)。 7、植入抗心动过速起搏器。 四、预激综合征 1 无心动过速发作者不需要治疗； 2 心动过速发作频

48、繁者应予治疗； 刺激迷走神经 药物：腺苷，维拉帕米，普罗帕酮，胺碘酮用法同-_PSVT 注意：禁用洋地黄 合并快速房颤时禁用维拉帕米 预激合并快速房扑或房颤导致晕厥、低血压时，应立 即施行电复律。 五、室性心律失常 (一)室性期前收缩1、无器质性心脏病，症状明显者去除诱因，-受体 阻滞剂。 2、慢性心脏病变者首选胺碘酮负荷量 600mg/天口服， 8-10 天后 100-400mg/天口服；-受体阻滞剂 25- 50mg，qd-bid。 3、急性心肌缺血者：利多卡因：负荷量 13mg/kg iv(速度 2050mg/min)维持量 14mg/min。普鲁卡因胺： 负荷量 613mg/kg iv(速度 0.20.5mg/Kgmin)，维 持量 26mg/min。 (二)室性心动过速 无器质性心脏病者发生非持续性 VT，如无症状及晕 厥，无需治疗。 持续性 VT，无论有无器质性心脏病，均应治疗。 有器质性心脏病的非持续性 VT，应予治疗。 提示：-受体阻滞剂、胺碘酮能