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1、2019年最新-肺炎的诊断与治疗进展-PPT精选文档-精选文档 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌支原体、衣原体、真菌肺炎的定义肺炎的定义CAP是由哪些常见病原学引起的？是由哪些常见病原学引起的？IDSA-ATS：CAP最常见的致病原最常见的致病原门诊门诊门诊门诊住院（非住院（非住院（非住院（非IC

2、UICU）ICUICU肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌军团菌军团菌军团菌吸入性吸入性吸入性吸入性呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌军团菌军团菌军团菌军团菌GG-杆菌杆菌杆菌杆菌流感

3、嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌File TM.Community-acquired pneumonia.Lancet 2019;362:19912019肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在CAPCAP住院患者中非典型住院患者中非典型住院患者中非典型住院患者中非典型病原菌的发病率是第病原菌的发病率是第病原菌的发病率是第病原菌的发病率是第2 2、4 4、5 5位位位位肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等

4、伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率(%)1010个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家2626个前瞻性研究个前瞻性研究个前瞻性研究个前瞻性研究59615961位位位位CAPCAP住院患者住院患者住院患者住院患者Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 2019;113:183s-187s30阳阳性性率率肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌北京刘又宁等

5、，北京刘又宁等，北京刘又宁等，北京刘又宁等，610610610610例例例例CAPCAPCAPCAP患者的病原学分布，患者的病原学分布，患者的病原学分布，患者的病原学分布，2019201920192019CAP是否需要检测病原学？是否需要检测病原学？IDSA-ATS2019年年CAP指南：进一步检查指征指南：进一步检查指征指征指征血培养血培养痰培养痰培养军团菌军团菌尿抗原尿抗原肺炎球菌肺炎球菌尿抗原尿抗原其他其他入住入住ICU门诊抗生素失败门诊抗生素失败空洞空洞真菌真菌/TB培养培养白细胞减少白细胞减少酗酒者酗酒者慢性严重肝病慢性严重肝病严重结构严重结构/阻塞肺病阻塞肺病脾缺失脾缺失近近2周旅

6、行过周旅行过军团菌尿抗原军团菌尿抗原(+)军团菌军团菌肺炎球菌尿抗原肺炎球菌尿抗原(+)胸水胸水胸水培养胸水培养CAP应该在哪里治疗？应该在哪里治疗？推荐对推荐对CAPCAP病人分层治疗病人分层治疗普通病房普通病房CAP门诊患者门诊患者住院患者住院患者ICU患者分层患者分层CAP门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗轻轻-中度中度重度重度American Thoracic Society:Am J Respir Crit Care Med 2019;163:1730-54.无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子无心肺

7、疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子无铜绿假单胞菌无铜绿假单胞菌感染危险感染危险有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险感染危险第第I组组第第II组组第第IIIA组组第第IIIB组组第第IVA组组第第IVB组组 CAP患者患者 年龄是否年龄是否50岁岁是否合并下列疾病是否合并下列疾病?恶性肿瘤恶性肿瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭脑血管病脑血管病肾脏疾病肾脏疾病肝脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常是否有下列检查异常?神志改变神志改变脉搏脉搏125次次/分分呼吸频率呼吸频率30次次/分分收缩压收缩压90mmHgT35或或40 级分层级分层根据根据PORT积分积分 认定认定层层NO NONOYESYESY

8、ES根据根据根据根据PORTPORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点积分不同分层的死亡率和建议治疗地点积分不同分层的死亡率和建议治疗地点积分不同分层的死亡率和建议治疗地点危险分级危险分级危险分级危险分级评评评评分分分分验证队例验证队例验证队例验证队例患患患患者者者者死亡率（死亡率（死亡率（死亡率（%）推荐治疗地点推荐治疗地点推荐治疗地点推荐治疗地点aa303430340.10.1 门门门门诊诊诊诊701301309333933329.229.2住住住住院院院院根据根据根据根据PORTPORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点积分不同分层的死亡率和建议治疗地点积分不同分层的死亡率和建议治疗地点

9、积分不同分层的死亡率和建议治疗地点重症重症CAP的诊断标准的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现1 1意识障碍。意识障碍。意识障碍。意识障碍。2 2呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3030次次次次/min/min。3 3PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。4 4血压血压血压血压90/60mmHg90/60mmH

10、g。5 5并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。6 6胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩大内病变扩大内病变扩大内病变扩大 50%50%。7 7尿量尿量尿量尿量20ml/h20ml/h，或，或，或，或80ml/4h80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要，或并发急性肾功能衰竭需要，或并发急性肾功能衰竭需要，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。透析治疗。透析治疗。透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2019,29:651-655CURBorCU

11、RB-65指数指数lConfusionlUremia7mmol/LlRespiratoryrate30/minlLowBloodpressure,DBP60mmHglAge65orgreaterCAP住院治疗的标准住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗1 1 1 1年龄年龄年龄年龄65656565岁。岁。岁。岁。2 2 2 2存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：存在基础

12、疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；糖尿病；糖尿病；糖尿病；慢性心、慢性心、慢性心、慢性心、肾功能不全；肾功能不全；肾功能不全；肾功能不全；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；近近近近1 1 1 1年内因年内因年内因年内因CAPCAPCAPCAP住院史；住院史；住院史；住院史；精神状精神状精神状精神状态改变；态改变；态改变；态改变；脾切除术后；脾切除术后；脾切除术后；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。3 3 3

13、 3体征异常：体征异常：体征异常：体征异常：呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30303030次次次次/min/min/min/min；脉搏脉搏脉搏脉搏120120120120次次次次/min/min/min/min；血压血压血压血压90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg；体温体温体温体温40404040或或或或35353535；意识障碍；意识障碍；意识障碍；意识障碍；存在肺外感染病灶存在肺外感染病灶存在肺外感染病灶存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。如败血症、脑膜炎。如败血症、脑膜炎。如败血症、脑膜炎。4 4 4 4实验室和影像学异常实验室和影像学异常实验室和影

14、像学异常实验室和影像学异常:WBC:WBC:WBC:WBC20102010201020109 9 9 9/L/L/L/L，或，或，或，或4104104104109 9 9 9/L/L/L/L，或中性粒细胞，或中性粒细胞，或中性粒细胞，或中性粒细胞计数计数计数计数1101101101109 9 9 9/L/L/L/L；呼吸空气时呼吸空气时呼吸空气时呼吸空气时PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg、PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2300300300300，或，或，或，或PaCOPaCOPaCOPaC

15、O2 2 2 250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg；血肌酐（血肌酐（血肌酐（血肌酐（ScrScrScrScr）106mol/L106mol/L106mol/L106mol/L或血尿素氮（或血尿素氮（或血尿素氮（或血尿素氮（BUNBUNBUNBUN）7.1mmol/L7.1mmol/L7.1mmol/L7.1mmol/L；HbHbHbHb90g/L90g/L90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积或红细胞压积或红细胞压积(HCT)(HCT)(HCT)(HCT)30%30%30%30%；血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白2.5g/L2.5g/L2.5g/L2.5g/L；败血

16、症或弥漫性血管内凝血（败血症或弥漫性血管内凝血（败血症或弥漫性血管内凝血（败血症或弥漫性血管内凝血（DICDICDICDIC）的证据，如血培养阳性、）的证据，如血培养阳性、）的证据，如血培养阳性、）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（代谢性酸中毒、凝血酶原时间（代谢性酸中毒、凝血酶原时间（代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PTPTPTPT）和部分凝血活酶时间（）和部分凝血活酶时间（）和部分凝血活酶时间（）和部分凝血活酶时间（PTTPTTPTTPTT）延长、）延长、）延长、）延长、血小板减少；血小板减少；血小板减少；血小板减少；XXXX线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩线胸

17、片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。散或出现胸腔积液。散或出现胸腔积液。散或出现胸腔积液。CAP治疗是否应该覆盖非典型病原体？治疗是否应该覆盖非典型病原体？覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响Arnold FW,et al.Am J Respir Crit Care Med,2019,175:1086-10931235467临床达到稳定时间(天)临床未病情未患者比例0.20.80.60.401.0015510202530住院时间(天)

18、住院病人比例数00.20.80.60.401.0不覆盖非典覆盖非典P0.01P0.01CAP应该如何进行合理的初始治疗？应该如何进行合理的初始治疗？抗生素？时机？疗程？抗生素？时机？疗程？中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会06年年CAP指南指南推荐初始经验性应用抗生素推荐初始经验性应用抗生素中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2019,29:651-655l在确诊之后的在确诊之后的8 8小时之内开始小时之内开始l在确诊之后的在确诊之后的4 4小时之内开始小时之内开始l在确诊之后尽早开始在确诊之后尽早开始l强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本进行

19、病原学检查进行病原学检查CAP抗菌治疗开始的时间抗菌治疗开始的时间Am J Med 2019;106:385CAPCAP流行病学调查对抗菌治疗的启示流行病学调查对抗菌治疗的启示不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要 混合感染多见（混合感染多见（混合感染多见（混合感染多见（20%20%20%20%30303030）经验性治疗推荐经验性治疗推荐经验性治疗推荐经验性治疗推荐 内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，或或或或 单用新喹诺酮抗菌素单用新喹诺酮抗菌素单用新喹诺酮

20、抗菌素单用新喹诺酮抗菌素医院获得性肺炎医院获得性肺炎一、一、HAP的定义的定义l医医院院内内获获得得性性肺肺炎炎（Hospital Hospital Acquired Acquired PneumoniaPneumonia，HAPHAP），简称院内肺炎），简称院内肺炎l是是指指患患者者在在入入院院时时不不存存在在、入入院院48h48h后后发发生生的的，由由细细菌菌、真真菌菌、支支原原体体、病病毒毒或或原原虫虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症等病原体引起的各种类型的肺实质炎症HAP定义定义0505年年ATSATS指南与指南与9696年指南定义的比较年指南定义的比较HAPHAPHAPHAP涵盖范

21、围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确HAPHAPHAPHAP：无气管插管患者在入住医院病房无气管插管患者在入住医院病房无气管插管患者在入住医院病房无气管插管患者在入住医院病房48484848h h h h后发生的肺炎后发生的肺炎后发生的肺炎后发生的肺炎VAPVAPVAPVAP：气管插管气管插管气管插管气管插管48-7248-7248-7248-72h h h h后发生的肺炎，某些后发生的肺炎，某些后发生的肺炎，某些后发生的肺炎，某些HAPHAPHAPHAP病情加重而病情加重而病情加重而病情加重而 需要插管其处理与需要插管其处理与需要插管其处

22、理与需要插管其处理与VAPVAPVAPVAP相似相似相似相似HCAPHCAPHCAPHCAP（Health Care Associated PneumoniaHealth Care Associated PneumoniaHealth Care Associated PneumoniaHealth Care Associated Pneumonia）：）：）：）：下列肺炎病人下列肺炎病人下列肺炎病人下列肺炎病人 最近最近最近最近9 9 9 90 0 0 0天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过2 2 2 2-3-3-3-3天；天；天；天；居住在护理之家

23、或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。0505年年ATSATS指南指南HAPHAP的分组的分组l病人分组由原来病人分组由原来3 3组变为组变为2 2组组1.1.无多重耐药（无多重耐药（无多重耐药（无多重耐药（MDRMDRMDRMDR）已知危险因素、早发、）已知危险因素、早发、）已知危险因素、早发、）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（任何严重程度的患者（任何严重程度的患者（任何严重程度的患者（组组组组）2.2.晚

24、发或有多重耐药危险因素和所有重度晚发或有多重耐药危险因素和所有重度晚发或有多重耐药危险因素和所有重度晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（患者（患者（患者（组组组组）多重耐药（多重耐药（MDRMDR）病原体）病原体引起引起HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的危险因素的危险因素l迟发型迟发型迟发型迟发型HAPHAPHAPHAP和和和和VAPVAPVAPVAP（第（第（第（第5 5 5 5天或以后）。天或以后）。天或以后）。天或以后）。n n由多重耐药（由多重耐药（由多重耐药（由多重耐药（MDRMDRMDRMDR）病原体引起的可能性较大，而且与患）病原体引起的可能性较大，而且与患）病

25、原体引起的可能性较大，而且与患）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。者的发病率和死亡率增加相关。者的发病率和死亡率增加相关。者的发病率和死亡率增加相关。l90909090天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAPHAPHAPHAP患者。患者。患者。患者。n n这类患者发生这类患者发生这类患者发生这类患者发生MDRMDRMDRMDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发病原体感染的危险性更大，必须和迟发病原体感染的危险性更大，必须和迟发病原体感染的危险性更大，必

26、须和迟发性性性性HAPHAPHAPHAP或或或或VAPVAPVAPVAP患者接受相似的治疗。患者接受相似的治疗。患者接受相似的治疗。患者接受相似的治疗。l在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗。或治疗。或治疗。或治疗。2019 ATS 2019 ATS 指南指南MDRMDRMDRMDR引起引起引起引起HAPHAPHAPHAP、HCAPHCAPHCAPHCAP和和和和VCAVCAVCAVCA的危险因素的危险因素

27、的危险因素的危险因素l l先前先前先前先前90d90d90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物l l住院住院住院住院5d5d5d5dl l当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药l lHCAPHCAPHCAPHCAP存在危险因素存在危险因素存在危险因素存在危险因素 最近最近最近最近90d90d90d90d内住院内住院内住院内住院2 2 2 2次次次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩

28、大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）30d30d30d30d内长期透析治疗内长期透析治疗内长期透析治疗内长期透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带家庭成员携带家庭成员携带家庭成员携带MDRMDRMDRMDR病原体病原体病原体病原体l l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗或治疗或治疗二、二、HAP的抗菌治疗的抗菌治疗抗生素选择的原则抗生素选择的原则l早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素

29、；早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；l药物的药代学药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；性以及给药时间和剂量；l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；行降阶梯治疗；l考虑抗生素的毒性以及考虑抗生素的毒性以及“附加损害附加损害”；l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。药物经济学也是起始治疗考虑的重点。John E.Mazuski,Robert G.Sawyer,et al.The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicr

30、obial Therapy For Intra-Abdominal Infections:Evidence For The Recommendations.Surgical Infections 2019,3(3):175-233.无无MDRMDR已知危险因素、早发性、任何严重度已知危险因素、早发性、任何严重度HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗可能病原体可能病原体可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙头孢曲松、或左氧沙头孢曲松、

31、或左氧沙头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙星、莫西沙星、环丙星、莫西沙星、环丙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林沙星、或氨苄西林沙星、或氨苄西林沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南舒巴坦，或厄他培南舒巴坦，或厄他培南舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSAMSSAMSSA敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道GNBGNBGNBGNB 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因

32、素和所有重症肺炎经验治疗MDRMDRMDRMDR 铜绿（铜绿（铜绿（铜绿（PAPAPAPA）产产产产ESBLESBLESBLESBL肺克肺克肺克肺克 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌抗抗抗抗PAPA头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗啶），或抗啶），或抗啶），或抗PAPA碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或-lact/-lact/酶酶酶酶抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴

33、坦）他唑巴坦）他唑巴坦）+抗抗抗抗PA-FQsPA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）MRSMRSMRSMRS利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素军团菌军团菌军团菌军团菌MALMAL或或或或FQsFQsAJRCCM 2019；171：388l病原学诊断：强调定量或半定量培养，并病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。应在抗生素治疗前采集标本。l抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药抗生素选

34、择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。物。HAPEarlyphraseHAPEarlyphraseHAPMiddleHAPMiddlePhrasePhraseHAPLateHAPLatePhrasePhrase1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20S.pneumoniaeS.pneumoniaeH.influenzaeH.influenzaeMSSA or MRSAMSSA or MRSAEnterbacteriaEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliK.pneumoniae,E.co

35、liP.aeruginosaP.aeruginosaAcinetobacterAcinetobacterX.maltophiliaX.maltophiliaHAPdaysHAPdays不同时期发生不同时期发生HAPHAP的可能病原体的可能病原体三、抗菌治疗开始时间三、抗菌治疗开始时间恰当的起始治疗鉴别恰当的起始治疗鉴别l恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。素，还包括抗生素治疗的时机。l不恰当的起始治疗：不恰当的起始治疗：抗生素不能覆盖感染致病菌；抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；剂量不足；延迟

36、治疗；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。进一步考虑：需要但没有联合治疗。Miriam C.J.M.Sturkenboom,Wim G.Goettsch,et al.Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs.British Journal of Clinical Pharmacology,2019,60:44384443.l治疗治疗HAP、VAP和和HCAP的主要原则之一：的主要原

37、则之一：对于对于HAP、VAP和和HCAP，必须避免不治疗，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素因素l强调以强调以适当的剂量适当的剂量进行进行早期适当的抗菌药物早期适当的抗菌药物治疗治疗新的新的ATS指南建议指南建议四、抗菌治疗的剂量和疗程四、抗菌治疗的剂量和疗程晚发或晚发或MDRMDRHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素抗生素抗生素抗生素剂量剂量剂量剂量抗生素抗生素抗生素抗生素剂量剂量剂

38、量剂量抗抗抗抗PAPAPAPA头孢类头孢类头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEFCEFCEFCEF1.0-2.01.0-2.01.0-2.01.0-2.0，q8-12hq8-12hq8-12hq8-12h GM GM GM GM7 7 7 7mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg d d d d CTDCTDCTDCTD2.02.02.02.0，q8hq8hq8hq8h TBMTBMTBMTBM7 7 7 7mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg d d d d碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMKAMKAMK20202020mg/kgmg/kgmg/kgmg

39、/kg d d d d IMPIMPIMPIMP0.50.50.50.5，q6hq6hq6hq6h或或或或1.01.01.01.0，q8hq8hq8hq8h抗抗抗抗PA-FQSPA-FQSPA-FQSPA-FQS MEPMEPMEPMEP1.01.01.01.0，q8hq8hq8hq8h LVFLVFLVFLVF750750750750mg qdmg qdmg qdmg qd CIPCIPCIPCIP400400400400mg q8hmg q8hmg q8hmg q8h -L/L/L/L/-LAI-LAI-LAI-LAI万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素15151515mg/kg q12hmg

40、/kg q12hmg/kg q12hmg/kg q12h PiP/TazPiP/TazPiP/TazPiP/Taz4.54.54.54.5，q6hq6hq6hq6h利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺600600600600mg q12hmg q12hmg q12hmg q12h（1 1 1 1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2 2 2 2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能）开始应该静脉给药，在

41、有良好治疗反应和胃肠功能）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗耐受患者可改用转换治疗耐受患者可改用转换治疗耐受患者可改用转换治疗。（3 3 3 3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAPVAPVAPVAP中的价值中的价值中的价值中的价值，但在但在但在但在MDRMDRMDRMDRGNBGNBGNBGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为感染全身抗生素不起反应者可考虑作为感染全身抗生素不起反应者可考虑作为感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗。合理

42、应用抗生素的要点和建议合理应用抗生素的要点和建议（1 1 1 1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，如果治疗有效，如果治疗有效，如果治疗有效，AMGAMGAMGAMG应在应用后应在应用后应在应用后应在应用后5-75-75-75-7d d d d停药（停药（停药（停药（IIIIIIIIIIII）。）。）。）。（2 2 2 2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传

43、统的）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-2114-2114-2114-21d d d d缩短至缩短至缩短至缩短至7 7 7 7d d d d，只要证明病原体不是只要证明病原体不是只要证明病原体不是只要证明病原体不是PAPAPAPA，而且而且而且而且具有良好治疗反应（具有良好治疗反应（具有良好治疗反应（具有良好治疗反应（I I I I）。）。）。）。HAPHAP抗生素治疗的疗程建议抗生素治疗的疗程建议五、特殊病原体的抗菌治疗五、特殊病原体的抗菌治疗（1 1 1 1）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治感染推荐联合用药，因为单药治感染推荐联合用药

44、，因为单药治感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（药，但可以避免治疗不当和无效（药，但可以避免治疗不当和无效（药，但可以避免治疗不当和无效（IIIIIIII）。）。）。）。（2 2 2 2）对）对）对）对不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素巴坦、粘菌素和多粘菌素巴坦、粘菌素

45、和多粘菌素巴坦、粘菌素和多粘菌素;部分病例对四环素类如部分病例对四环素类如部分病例对四环素类如部分病例对四环素类如米诺环素有效米诺环素有效米诺环素有效米诺环素有效;新药替加环素显示了良好的前景。新药替加环素显示了良好的前景。新药替加环素显示了良好的前景。新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（没有资料显示联合治疗能改善结果（没有资料显示联合治疗能改善结果（没有资料显示联合治疗能改善结果（IIIIIIII）。）。）。）。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（1 1）（3 3 3 3）如果分离到）如果分离到）如果分离到）如果分离到产产产产ES

46、BLESBLESBLESBL的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌，应避免使，应避免使，应避免使，应避免使用第三代头孢菌素用第三代头孢菌素用第三代头孢菌素用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类最有效的药物是碳青霉烯类最有效的药物是碳青霉烯类最有效的药物是碳青霉烯类（IIIIIIII）。（4 4 4 4）MDRMDRMDRMDRGNBGNBGNBGNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患肺炎，特别在全身用药效果不佳的患肺炎，特别在全身用药效果不佳的患肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅者，可以考虑吸

47、入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（助治疗（助治疗（助治疗（IIIIIIIIIIII）。）。）。）。需要更多的研究证实。需要更多的研究证实。需要更多的研究证实。需要更多的研究证实。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（2 2）（5 5 5 5）利奈唑胺是除万古之外治疗）利奈唑胺是除万古之外治疗）利奈唑胺是除万古之外治疗）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSAMRSAMRSAMRSA-VAP-VAP-VAP-VAP的一种新选择的一种新选择的一种新选择的一种新选择（IIIIIIII）。）。）。）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性

48、药物者它可对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（IIIIIIIIIIII）。）。）。）。（6 6 6 6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（方的多样化（方的多样化（方的多样化（heterogeneityheterog

49、eneityheterogeneityheterogeneity）包括循环用药可以减少整体包括循环用药可以减少整体包括循环用药可以减少整体包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（IIIIIIII）。）。）。）。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（3 3）六、抗菌治疗的流程六、抗菌治疗的流程可疑可疑可疑可疑HAP,VAPHAP,VAP或或或或 HCAPHCAP的治疗策略的治疗策略的治疗策略的治疗策略-2019-2019ATSATS指南指南指南指南ATS.Am

50、 J Respir Crit Care Med 2019;171:388-416怀疑患有怀疑患有HAP,VAP或或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善小时临床改善否否是是寻找其它病原体、寻找其它病原体、并发症、其它终点并发症、其它终点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检查培养结果和临