新版病历书写基本规范.ppt

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1、新版病历书写基本规范 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2 国家卫生部网站今天发出通知，国家卫生部网站今天发出通知，要求从要求从20102010年年3 3月月1 1日起，在全国各医日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于基本规范，于20022002年颁布的病历年颁布的病历书写基本规范书写基本规范(试行试行)(卫医发卫医发20022002190190号号)同时废止。同时废止。3 将施行的病历书写基本将施行的

2、病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。争执的环节，提出了明确要求。4 病历书写基本规范病历书写基本规范5第一章第一章 基本要求基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，表、影像、切片等资料的总和，包括门包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。第二条第二条 病

3、历书写是指医务人员通病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。6第三条第三条 病历书写应当客观、真实、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。准确、及时、完整、规范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历计算机打印的病历应当

4、符合病历保存的要求。保存的要求。7第五条第五条 病历书写应当使用中文，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。等可以使用外文。第六条第六条 病历书写应规范使用医学病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正表述准确，语句通顺，标点正确确。8第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得

5、采用刮、粘、涂修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。医务人员书写的病历的责任。9 第八条第八条 病历应当按照规定的内病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名。进修医务人员由医疗机构根据其进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后胜任本专业工作

6、实际情况认定后书写病历。书写病历。10 第九条病历书写一律使用阿拉第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。11 第十条第十条 对需取得患者书面同意对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。者本人签署知情同意书。12患者不具备完全民事行为能力时，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字

7、的情况人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。的负责人签字。13因实施保护性医疗措施不宜向患因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。14第二章第二章 门门(急急)诊病历书写诊病历书写 内容及要求内容及要求15

8、第三章第三章 住院病历书写住院病历书写 内容及要求内容及要求16第十六条第十六条 住院病历内容包括住院住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗知情同意书、特殊检查(特殊特殊治疗治疗)同意书、病危同意书、病危(重重)通知书、通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资单、医学影像检查资料、病理资料等。料等。17第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助由经治医师通过问诊、查

9、体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入小时内入院死亡记录。院死亡记录。18入院记录、再次或多次入院记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者应当于患者入院后入院后24小时内小时内完完成；成；24小时内入出院记录应当小时内入出院记录应当于患者于患者出院后出院后24小时内小时内完成，完成，24小时内入院死亡记录应当于小时内入院死亡记录应当于患者患者死亡后死亡后24小时内小时内完成。完成。19

10、第十八条入院记录的要求及内容第十八条入院记录的要求及内容(一一)患者一般情况包括姓名、性别、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。史陈述者。(二二)主诉是指促使患者就诊的主要主诉是指促使患者就诊的主要症状症状(或体征或体征)及持续时间。及持续时间。20(三三)现病史是指患者本次疾病的发现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及包括发病情况、主要症状特点及其发

11、展变化情况、伴随症状、发其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。别诊断有关的阳性或阴性资料等。211.发病情况：记录发病的时间、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演程度、缓解或加剧因素，以及演变发

12、展情况。变发展情况。223.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互伴随症状与主要症状之间的相互关系。关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号和手术名称需加引号(“”)以示以示区别区别 235.发病以来一般情况：简要记录患发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。欲、大小便、体

13、重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病史后另起一段予以记录。24(四四)既往史是指患者过去的健康既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。史、食物或药物过敏史等。25(五五)个人史，婚育史、月经史，个人史，婚育史、月经史，家族史。家族史。1.个人史：记录出生地及长期居个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟

14、、酒、留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。质接触史，有无冶游史。262.婚育史、月经史：婚姻状况、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数行经期天数、间隔天数、末次、间隔天数、末次月经时间月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、，月经量、痛经及生育等情况。痛经及生育等情况。273.家族史：父母、兄弟、姐妹健家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病

15、，康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病有无家族遗传倾向的疾病 28(六六)体格检查应当按照系统循序体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部其器官，颈部，胸部(胸廓、肺胸廓、肺部、心脏、血管部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾肝、脾等等)，直肠肛门，外生殖器，脊，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。柱，四肢，神经系统等。29(七七)专科情况应当根据专科需要记录专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专

16、科特殊情况。(八八)辅助检查指入院前所作的与本次辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。应当写明该机构名称及检查号。30(九九)初步诊断是指经治医师根据初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。出可能性较大的诊断。(十十)书写入院

17、记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。31第十九条再次或多次入院记录，第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要主诉是记录患者本次入院的主要症状症状(或体征或体征)及持续时间；现病及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。后再书写本次入院的现病史。32第二十条患者入院不足第二十条患者入院不足24小时

18、出小时出院的，可以书写院的，可以书写24小时内入出院小时内入出院记录。内容包括患者记录。内容包括患者姓名、性别、姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。出院医嘱，医师签名等。33第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小时小时死亡的，可以书写死亡的，可以书写24小时内入院小时内入院死亡记录。死亡记录。内容包括患者姓名、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、

19、入死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过院诊断、诊疗经过(抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名死亡原因、死亡诊断，医师签名等等。34第二十二条病程记录是指继入院记第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属

20、告知改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。的重要事项等。35病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：(一一)首次病程记录是指患者入院后首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者一次病程记录，应当在患者入院入院8小时内小时内完成。首次病程记录的内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论容包括病例特点、拟诊讨论(诊断诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。361.病例特点：应当在对病史、体病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特

21、征归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。义的阴性症状和体征等。372.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。383.诊疗计划：提出具体的检查诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。及治疗措施安排。39(二二)日常病程记录是指对患者住院期日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。间诊疗过程的

22、经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。体内容。40对对病危患者病危患者应当根据病情变化应当根据病情变化随随时书写时书写病程记录，病程记录，每天至少每天至少1次次，记录时间应当具体到分钟。对记录时间应当具体到分钟。对病病重患者重患者，至少至少2天天记录一次病程记录一次病程记录。对记录。对病情稳定病情稳定的患者，的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。

23、记录一次病程记录。41(三三)上级医师查房记录是指上级上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。分析及下一步诊疗意见等的记录。42主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录应当于应当于患者患者入院入院48小时内小时内完成。内容完成。内容包括查房医师的姓名、专业技包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊疗计划等。43主治医师日常查房记录间隔时间主治医师日常查房记录间隔时间视

24、病情和诊疗情况确定，内容包视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。务、对病情的分析和诊疗意见等。44科主任或具有副主任医师以上科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。析和诊疗意见等。45(四四)疑难病例讨论记录是指由科疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集技术任职资格的医师主持、召集有

25、关医务人员对确诊困难或疗效有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。意见及主持人小结意见等。46(五五)交交(接接)班记录班记录是指患者经治是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医写完成；接班记录应

26、当由接班医师于师于接班后接班后24小时内小时内完成。完成。47交交(接接)班记录的内容包括入院日班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。诊疗计划、医师签名等。48(六六)转科记录是指患者住院期间转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转入科

27、室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出科室前书写完成(紧急情况紧急情况除外除外)；49转入记录由转入科室医师于患者转入记录由转入科室医师于患者转入转入后后24小时内小时内完成。转科记录内容包括完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗

28、计划、医师签及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。名等。50患者入院不足患者入院不足24小时转科的，小时转科的，无需写转出记录，但需写接收记无需写转出记录，但需写接收记录；录；患者入院无论是否达到患者入院无论是否达到24小时，小时，第二次转科，均需写转出记录和第二次转科，均需写转出记录和接收记录。接收记录。51(七七)阶段小结是指患者住院时间较长，由阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、患者姓名、性别、年龄、主诉、入

29、院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。断、诊疗计划、医师签名等。交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段小结班记录、转科记录可代替阶段小结。52(八八)抢救记录是指患者病情危重，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在的，有关医务人员应当在抢救结抢救结束后束后6小时内小时内据实补记，并加以据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医抢救时间及措施、参加抢救

30、的医务人员姓名及专业技术职称等。务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。记录抢救时间应当具体到分钟。53(九九)有创诊疗操作记录是指在临床有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿如胸腔穿刺、腹腔穿刺等刺等)的记录。应当在操作完成后的记录。应当在操作完成后即刻书写。即刻书写。54内容包括操作名称、操作时间、操内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，术后注意事

31、项及是否向患者说明，操作医师签名操作医师签名。(如果助手书写如果助手书写,需需记录操作者姓名记录操作者姓名,并写记录者姓名并写记录者姓名)55(十十)会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)是指患是指患者在住院期间需要其他科室或者者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。录。会诊记录应另页书写。56内容包括申请会诊记录和会内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和疗情况、申

32、请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。目的，申请会诊医师签名等。57常规会诊意见记录应当由会诊常规会诊意见记录应当由会诊医师在医师在会诊申请发出后会诊申请发出后48小时小时内内完成，完成，急会诊时急会诊时会诊医师应会诊医师应当在会诊当在会诊申请发出后申请发出后10分钟内分钟内到场到场，并在会诊结束后即刻完，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。成会诊记录。58会诊记录内容包括会诊意见、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊师应在病程记录中记录会

33、诊意见执行情况。意见执行情况。59(十一十一)术前小结是指在患者手术术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。者相关情况等。60(十二十二)术前讨论记录是指因患者术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题手

34、术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。及应对措施所作的讨论。61讨论内容包括术前准备情况、手讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。期、记录者的签名等。62(十三十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可麻醉术

35、前访视可另立单页，也可在病程中记录。在病程中记录。63内容包括姓名、性别、年龄、科内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。医师签字并填写日期。64(十四十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。理措施的记录。65麻醉记录应当另页书写，

36、内容包麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。医师签名等。66(十五十五)手术记录是指手术者书写手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的

37、特殊记术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在录，应当在术后术后24小时内小时内完成。完成。特殊情况下由第一助手书写时，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应有手术者签名。67手术记录应当另页书写，内容包括手术记录应当另页书写，内容包括一般项目一般项目(患者姓名、性别、科别、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病病房、床位号、住院病历号或病案号案号)、手术日期、术前诊断、术、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术中出现的情况及处理等。68(十六十六)手术安

38、全核查记录是指由手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核病人还应对血型、用血量进行核对。对。69应有手术医师、麻醉医师和应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并巡回护士三方核对、确认并签字。签字。70(十七十七)手术清点记录是指巡回护手术清点记录

39、是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号名、住院病历号(或病案号或病案号)、手、手术日期、手术名称、术中所用各术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。巡回护士和手术器械护士签名等。71(十八十八)术后首次病程记录是指参术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括

40、手术时成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的措施、术后应当特别注意观察的事项等。事项等。72(十九十九)麻醉术后访视记录是指麻麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。在病程中记录。73内容包括姓名、性别、年龄、科内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复

41、情况、清醒时间、术后医醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。签字并填写日期。74(二十二十)出院记录是指经治医师对患出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者应当在患者出院后出院后24小时内小时内完成。完成。内容主要包括入院日期、出院日内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。院医嘱、医师签名等。75 患者出院

42、后回报化验单，患者出院后回报化验单，需另起一页记录。需另起一页记录。76(二十一二十一)死亡记录是指经治医师死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者经过的记录，应当在患者死亡后死亡后24小时内小时内完成。内容包括入院完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过院诊断、诊疗经过(重点记录病重点记录病情演变、抢救经过情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。具体到分钟。77(二十二二十二)死亡病例讨论记录是指死亡病例讨论记录是指在

43、在患者死亡一周内患者死亡一周内，由科主任或，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。录者的签名等。78(二十三二十三)病重病重(病危病危)患者护理记患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病录是指护士根据医嘱和病情对病重重(病危病危)患者住院期间护理过程患者住院期间护理过程的客观记录

44、。病重的客观记录。病重(病危病危)患者护患者护理记录应当根据相应专科的护理理记录应当根据相应专科的护理特点书写。特点书写。79内容包括患者姓名、科别、住院内容包括患者姓名、科别、住院病历号病历号(或病案号或病案号)、床位号、页、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。名等。记录时间应当具体到分钟。80第二十三条手术同意书是指手术第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，

45、并由患者签署是术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。医师和术者签名等。81第二十四条第二十四条 麻醉同意书是指麻醉麻醉同意书是指麻醉前前,麻醉医师向患者告知拟施麻麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况醉的相关情况,并由患者签署是并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。否同意麻醉意见的医学文书。82内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别

46、、术前诊断、拟行病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。填写日期。83第二十五条第二十五条 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

47、署是否同意输血的医学文书。84输血治疗知情同意书内容包括患输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。并填写日期。85第二十六条特殊检查、特殊治疗第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，特殊检查

48、、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。签名、医师签名等。86第二十七条第二十七条 病危病危(重重)通知书是指通知书是指因患者病情危、重时，由经治医因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况

49、，科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。一份归病历中保存。87第二十八条医嘱是指医师在医疗第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。分为长期医嘱单和临时医嘱单。88长期医嘱单内容包括患者姓名、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号科别、住院病历号(或病案号或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执

50、行护士签名。签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等时间、执行护士签名等。89医嘱内容及起始、停止时间应医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水需要取消时，应当使用红色墨水标注标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。90一般情况下，医师不得