COPD诊治进展.ppt

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1、 COPDCOPD诊治进展诊治进展 河北医科大学第一医院急救中心河北医科大学第一医院急救中心 籍文强籍文强COPDCOPD的定义的定义:慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary disease,COPDdisease,COPD）是由于肺对有害颗粒或气体异常的是由于肺对有害颗粒或气体异常的炎症反应炎症反应引起的引起的进行性加重进行性加重的的不完全可逆性气流受不完全可逆性气流受限限为特征的一种疾病。为特征的一种疾病。包包括括慢慢性性阻阻塞塞性性支支气气管管炎炎、肺肺气气肿肿以以及及黏黏液液

2、栓栓。近近年年COPDCOPD在在分分子子水水平平、治治疗疗手手段段、流流行行病病学学等等方方面面取取得很大进展。得很大进展。流行病学流行病学缺乏确切资料缺乏确切资料美国美国19931993年与意大利年与意大利19921992年统计年统计6.2%6.2%加拿大加拿大19951995年年4.6%4.6%6.8%6.8%居第六位居第六位 住院时间居第四位住院时间居第四位WHO:WHO:19901990年年全全球球COPDCOPD死死亡亡率率居居第第六六位位 到到20202020年年升升至至第三位第三位 在在美美国国COPDCOPD仅仅次次于于心心血血管管疾疾病病、肿肿瘤瘤及及脑脑血血管管病病居居第

3、四位死因第四位死因 在在意意大大利利是是居居心心血血管管病病与与肿肿瘤瘤后后第第三三位位死死因因。死死亡亡率率6565岁岁以以上上最最高高 近近年年随随女女性性吸吸烟烟人人数数增增加加，妇妇女女COPDCOPD死亡人数迅速增多达男性的死亡人数迅速增多达男性的2 2倍。倍。危险因素危险因素吸吸烟烟 最最重重要要 死死亡亡率率增增加加7 7倍倍 早早死死7.57.5年年 吸吸烟烟母母亲亲的子女肺功能差的子女肺功能差 吸烟患病率吸烟患病率5 515%15%职业环境暴露职业环境暴露 镉、煤、矽、硫酸等镉、煤、矽、硫酸等 1 1抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶缺缺乏乏 其其水水平平10%10%正正常常值值 只只占占

4、1%1%的的COPDCOPD患者患者室内外空气污染室内外空气污染 SOSO2 2NONO2 2等等贫贫困困、饮饮酒酒、儿儿童童被被动动吸吸烟烟、低低体体重重出出生生儿儿、童童年年呼呼吸吸系系统统感感染染、特特异异质质、支支气气管管高高反反应应性性、家家族族史史等等感染尚无证据感染尚无证据 ，可能是急性加重的因素，可能是急性加重的因素发病机制发病机制分子遗传学分子遗传学:真正的气流阻塞导致加速的肺功能下降真正的气流阻塞导致加速的肺功能下降只发生在少数的吸烟者只发生在少数的吸烟者(约约15%15%的白人及的白人及5%5%的亚洲人的亚洲人).).提示遗传因素可能决定气流阻塞的进展提示遗传因素可能决定

5、气流阻塞的进展.引起引起COPDCOPD有家有家族聚集现象族聚集现象,不同种族的发生率不同不同种族的发生率不同.炎症炎症:与哮喘明显不同在于：不同的炎症细胞、介质、与哮喘明显不同在于：不同的炎症细胞、介质、炎症效应及对治疗的反应。病理组织学及支气管活检炎症效应及对治疗的反应。病理组织学及支气管活检结果表明结果表明:严重严重COPDCOPD病人巨嗜细胞、细胞毒性细胞及病人巨嗜细胞、细胞毒性细胞及中性粒细胞数量增加。与哮喘病人相比，除了在严重中性粒细胞数量增加。与哮喘病人相比，除了在严重期间或伴发哮喘外，嗜酸性细胞不是主要的。吸烟及期间或伴发哮喘外，嗜酸性细胞不是主要的。吸烟及其他刺激物激活释放其

6、他刺激物激活释放中性粒细胞趋化因子，如中性粒细胞趋化因子，如白介素白介素-8 8及白三烯及白三烯B4B4。中性粒细胞及巨嗜细胞释放多种蛋白酶。中性粒细胞及巨嗜细胞释放多种蛋白酶分解肺实质的连接组织，导致肺气肿并刺激黏液分泌。分解肺实质的连接组织，导致肺气肿并刺激黏液分泌。细胞毒性细胞可破坏肺泡上皮细胞。细胞毒性细胞可破坏肺泡上皮细胞。蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡:各种蛋白酶可分解连接组织部分各种蛋白酶可分解连接组织部分,导导致肺气肿并刺激黏液分泌致肺气肿并刺激黏液分泌.增高增高:中性粒细胞弹性蛋白酶：中性粒细胞弹性蛋白酶：可被可被1 1抗胰蛋白酶抑制抗胰蛋白酶抑制.蛋白酶蛋白酶-3-

7、3(丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶):):黏液分泌有力的兴奋剂黏液分泌有力的兴奋剂 组织蛋白酶组织蛋白酶:全部引起实验动物的肺水肿全部引起实验动物的肺水肿 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶:引起肺气肿引起肺气肿,另可产生趋化肽另可产生趋化肽,促进巨促进巨嗜细胞向肺实质及气道聚集嗜细胞向肺实质及气道聚集.降低降低:1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶:缺乏引起肺气肿缺乏引起肺气肿 分泌性白细胞蛋白酶抑制剂分泌性白细胞蛋白酶抑制剂 基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂 ElafinElafin 吸烟可引起炎症并增加蛋白酶的释放吸烟可引起炎症并增加蛋白酶的释放,抗蛋白酶量不够而使抗蛋白酶量不够而使肺实质损伤肺实质损

8、伤.另遗传多态性减弱了这些蛋白酶的功能或影响另遗传多态性减弱了这些蛋白酶的功能或影响.COPDCOPD的过氧化的过氧化:COPDCOPD患者呼出气冷凝液中患者呼出气冷凝液中过氧化氢过氧化氢浓浓度增高，尤其在加重期。过氧化作用可通过一系列度增高，尤其在加重期。过氧化作用可通过一系列机制使机制使COPDCOPD加重加重,使炎症及蛋白水解损伤加剧使炎症及蛋白水解损伤加剧.抗蛋白酶的氧化破坏抗蛋白酶的氧化破坏;黏液分泌增多黏液分泌增多;血浆渗漏血浆渗漏;支气管收缩支气管收缩;转录因子转录因子B(NF-BB(NF-B)的激活的激活中性粒细胞聚中性粒细胞聚集集;过氧化作用的标志过氧化作用的标志8-isop

9、rostane8-isoprostane气道气道收缩收缩.全身影响全身影响:COPD:COPD病人体重减轻是由于代谢增病人体重减轻是由于代谢增强强,主要通过骨骼肌丢失及肢体肌肉消耗主要通过骨骼肌丢失及肢体肌肉消耗.骨骨骼肌薄弱是骼肌薄弱是COPDCOPD的常见特征且加重呼吸困难的常见特征且加重呼吸困难.这些全身影响是肺康复部分的骨骼肌或呼吸这些全身影响是肺康复部分的骨骼肌或呼吸肌锻炼的重要指标肌锻炼的重要指标.COPDCOPD第二机制第二机制:小气道的细支气管周围炎和纤小气道的细支气管周围炎和纤维化引起气道重构维化引起气道重构管腔狭窄管腔狭窄,其中可能与潜其中可能与潜在的腺病毒感染有关在的腺病

10、毒感染有关.COPDCOPD的临床表现的临床表现吸烟吸烟2020包年包年 咳嗽咳痰咳嗽咳痰.多在清晨起床时多在清晨起床时.痰量一般痰量一般不多不多,很少超过很少超过6060ml/ml/日日.常呈粘液性常呈粘液性,加重期可为脓加重期可为脓性性.随后活动性呼吸困难随后活动性呼吸困难.可有咯血可有咯血(黏膜糜烂致黏膜糜烂致)急性加重以咳嗽增加急性加重以咳嗽增加,脓性痰脓性痰,哮鸣音哮鸣音,呼吸困难呼吸困难,偶偶尔有发热尔有发热.随着随着COPDCOPD进展进展,急性加重越发频繁急性加重越发频繁.晚期可晚期可导致严重低氧血症伴发绀导致严重低氧血症伴发绀,红细胞增多症红细胞增多症,清晨头痛清晨头痛提示高

11、碳酸血症提示高碳酸血症.可有体重减轻可有体重减轻.体征体征:早期可有呼气性哮鸣音早期可有呼气性哮鸣音,以后肺部过度充气逐以后肺部过度充气逐渐明显渐明显.呈桶状胸呈桶状胸.呼吸音降低呼吸音降低,心音遥远心音遥远.急性感染急性感染时可出现湿罗音时可出现湿罗音.肝大和压痛肝大和压痛,颈静脉怒张颈静脉怒张(尤呼气时尤呼气时),),严重高碳酸症可伴有扑翼样震颤严重高碳酸症可伴有扑翼样震颤.COPDCOPD的辅助检查的辅助检查血常规血常规血气分析血气分析血血1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1 1AT)AT)心电图与超声心动图心电图与超声心动图右心漂浮导管检查右心漂浮导管检查胸片与胸片与HRCTHRCT肺功能肺

12、功能诊断诊断主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。功能检查等综合分析确定。注意慢支肺气肿哮喘与注意慢支肺气肿哮喘与COPDCOPD的区别的区别不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件肺功能是金标准肺功能是金标准COPDCOPD严重度分级严重度分级级别级别 分级标准分级标准 0 0级级(高危高危)有患有患COPDCOPD的危险因素的危险因素 肺功能正常肺功能正常 有慢性咳嗽咳痰有慢性咳嗽咳痰 级级(轻度轻度)FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%FEV FEV1 180%80%预计值预计值 有或

13、无慢性咳嗽咳痰有或无慢性咳嗽咳痰 级级(中度中度)FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%30%FEV 30%FEV1 180%80%预计值预计值 A 50%FEVA 50%FEV1 180%80%B 30%FEV B 30%FEV1 150%50%有或无慢性咳嗽咳痰呼吸困难有或无慢性咳嗽咳痰呼吸困难 级级(重度重度)FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%FEVFEV1 130%30%或虽或虽50%50%但伴呼衰心衰但伴呼衰心衰COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(1)(1)目的目的:减轻症状减轻症状 阻止发展阻止发展 缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降 改善活动力改善

14、活动力 提高生活质量提高生活质量 降低病死率降低病死率原则原则:教育与管理、控制污染、药物、氧疗、教育与管理、控制污染、药物、氧疗、康复、手术康复、手术COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(2)(2)教育与管理教育与管理:劝戒劝戒 教患者教患者COPDCOPD知识知识 掌握一般与特殊治疗方法掌握一般与特殊治疗方法 练腹式呼吸与缩唇呼吸练腹式呼吸与缩唇呼吸 了解去医院的时机了解去医院的时机 社区医生定期随访社区医生定期随访COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(3)(3)药物治疗药物治疗:支气管扩张剂支气管扩张剂:可改善肺膨胀过度及因此引起的呼吸困难，可改可改善肺膨胀过度及因此引起的呼吸困

15、难，可改善运动耐力。善运动耐力。2 2激动剂激动剂(哮喘对其更有效哮喘对其更有效)沙丁胺醇、特布沙丁胺醇、特布他林；沙美特罗、福莫特罗他林；沙美特罗、福莫特罗(长效。可减少细菌的黏着，减少长效。可减少细菌的黏着，减少感染加重感染加重)。抗胆碱药抗胆碱药:异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵(tiotropiumtiotropium bromidebromide长效长效)茶碱茶碱:(:(能抑制磷酸二酯酶能抑制磷酸二酯酶,拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体,刺激刺激肾上腺分泌肾上腺素等肾上腺分泌肾上腺素等),),缓释或控释片缓释或控释片(0.2(0.2日日2),2),氨茶碱氨茶碱(0.1(0.1日日3)

16、3)糖皮质激素糖皮质激素:COPDCOPD的炎症不被吸入或口服糖皮质激素抑制，甚的炎症不被吸入或口服糖皮质激素抑制，甚至在高剂量也是至在高剂量也是(延长中性粒细胞生存及不抑制中性粒细胞炎延长中性粒细胞生存及不抑制中性粒细胞炎症症)。10%10%的的COPDCOPD病人有所改善病人有所改善,但可能伴发哮喘但可能伴发哮喘.长期吸入高剂长期吸入高剂量的糖皮质激素没有证明可以延缓量的糖皮质激素没有证明可以延缓COPDCOPD的进展的进展.长期吸入疗效长期吸入疗效与安全性无定论与安全性无定论.不能阻止不能阻止FEVFEV1 1下降下降.不推荐口服激素不推荐口服激素.但在但在COPDCOPD急性加重期急性

17、加重期,全身性糖皮质激素可改善临床后果全身性糖皮质激素可改善临床后果和缩短住院时间和缩短住院时间.原因可能与气道炎症反应不同原因可能与气道炎症反应不同(如嗜酸性细胞如嗜酸性细胞数量增加数量增加)或急性加重期的气道水肿有关或急性加重期的气道水肿有关.COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(4)(4)其他药物其他药物:祛痰药祛痰药:氨溴索氨溴索(30mg,(30mg,每日每日3 3次次)、乙酰半胱氨酸等、乙酰半胱氨酸等 抗氧化剂抗氧化剂:N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 免疫调节剂免疫调节剂:不推荐常规用不推荐常规用 疫苗疫苗:流感疫苗每年流感疫苗每年1 12 2次次 肺炎球菌疫苗在观察肺炎球菌

18、疫苗在观察 中医辨证中医辨证 氧疗氧疗:长期家庭氧疗指征长期家庭氧疗指征(对对COPDCOPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率量和生存率):):PaOPaO2 255mmHg,55mmHg,或或SaOSaO2 288%,88%,有或没有高碳酸血症有或没有高碳酸血症 PaO PaO2 2555560mmHg,60mmHg,或或SaOSaO2 289%,89%,并有肺动脉高压、并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（心衰或红细胞增多症（HCTHCT55%55%）方法方法:鼻导管鼻导管1 12 2L/minL/min，吸氧时间，吸氧时间1515h/dh/d 目的目的:静息时

19、静息时PaOPaO2 260mmHg60mmHg和和/或或SaOSaO2 2达达90%90%COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(5)(5)康复康复:呼吸生理治疗呼吸生理治疗:助咳排痰、缩唇呼吸；助咳排痰、缩唇呼吸；肌肉训练肌肉训练:步行、登楼梯、踏车、腹式呼步行、登楼梯、踏车、腹式呼吸；吸；营养支持营养支持:达理想体重、减少糖。达理想体重、减少糖。手术手术:肺大疱切除肺大疱切除 肺减容术肺减容术(LVRS):(LVRS):不推荐广泛用。只局限不推荐广泛用。只局限于上叶的肺气肿最好。部分肺切除可改善肺功于上叶的肺气肿最好。部分肺切除可改善肺功能（包括能（包括FEVFEV1 1增加，肺总量及

20、功能残气量下降，增加，肺总量及功能残气量下降，运动量改善，生命质量改善）。运动量改善，生命质量改善）。肺移植肺移植COPDCOPD加重期的治疗加重期的治疗(1)(1)找原因找原因:感染、心衰、液感染、心衰、液/气胸、肺栓塞、心气胸、肺栓塞、心律失常律失常严重性评价严重性评价:表现、血气、表现、血气、X X线、肺功能、其线、肺功能、其他他院外治疗院外治疗:增加支气管扩张剂的量与次数增加支气管扩张剂的量与次数全身糖皮质激素全身糖皮质激素7 71010天天 抗生素抗生素 COPDCOPD加重期的治疗加重期的治疗(2)(2)住院治疗住院治疗:住院指征住院指征:症状剧烈症状剧烈 新发心律失常新发心律失常

21、 出现新体征出现新体征 诊断不明诊断不明 原治疗失败原治疗失败 高龄高龄严重伴随疾病严重伴随疾病 院外不力院外不力入入RICURICU指征指征:严重呼吸困难初治不佳严重呼吸困难初治不佳 肺脑肺脑 氧疗氧疗/无创通气后无创通气后:PaOPaO2 250mmHg50mmHg和和/或或PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg和和/或或pHpH7.307.30COPDCOPD加重期的治疗加重期的治疗(3)(3)治疗方案治疗方案控制性氧疗控制性氧疗:鼻导管鼻导管/VenturiVenturi面罩面罩抗生素抗生素:急性加重期最常由细菌感染引起，也可由上呼吸道病急性加重期最常由细菌感染引起，也可由上呼

22、吸道病毒感染或非感染因素引起，因而抗生素治疗并不常有应用的根毒感染或非感染因素引起，因而抗生素治疗并不常有应用的根据。无证据表明在预防急性加重方面给予预防性抗生素。据。无证据表明在预防急性加重方面给予预防性抗生素。支气管扩张剂支气管扩张剂:可三联合用可三联合用糖皮质激素糖皮质激素:口服口服/静脉（急性和慢性静脉（急性和慢性COPDCOPD对其反应的不一致性对其反应的不一致性的原因可能与气道炎症反应不同或急性加重期的气道水肿有关）的原因可能与气道炎症反应不同或急性加重期的气道水肿有关）机械通气机械通气其他其他:水电解质与营养补充水电解质与营养补充 抗凝抗凝 物理排痰物理排痰 识别与治疗伴随疾病与

23、合并症识别与治疗伴随疾病与合并症COPDCOPD加重期的治疗加重期的治疗(4)(4)无创通气指征无创通气指征:中重呼吸困难中重呼吸困难 中重酸中毒中重酸中毒 (pH7.30pH7.307.35)PaO7.35)PaO2 2454560 60 呼吸呼吸25 25 次次/分分 无创正压通气避免了必需气管插管无创正压通气避免了必需气管插管,可以改善严重可以改善严重COPDCOPD及高碳酸血症病人氧合及减少住院次数及高碳酸血症病人氧合及减少住院次数,并可改善长期生存率并可改善长期生存率.联合长期氧疗可能更有效联合长期氧疗可能更有效.无创通气无创通气反指征反指征:呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 近期面近期

24、面/胃食道手术胃食道手术 低血压心律失常心梗低血压心律失常心梗 误吸误吸 神志差或不合作神志差或不合作 极度肥胖极度肥胖 头面外伤或鼻咽固有异常头面外伤或鼻咽固有异常 严重胃肠胀气严重胃肠胀气 气道分泌物多气道分泌物多COPDCOPD加重期的治疗加重期的治疗(5)(5)有创通气指征有创通气指征 严重呼吸困难严重呼吸困难 RR RR3535次次/分分 氧分压氧分压4040或氧和指数或氧和指数200200 严重呼酸严重呼酸pHpH7.257.25及高碳酸血症及高碳酸血症 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 神志差神志差 低血压休克心衰低血压休克心衰 无创失败或反指征无创失败或反指征 其他并发症其他并发症

25、:肺栓塞肺炎大量胸水脓毒血症等肺栓塞肺炎大量胸水脓毒血症等COPDCOPD的治疗进展的治疗进展(1)(1)控控烟烟：延延缓缓COPDCOPD进进展展的的唯唯一一措措施施是是戒戒烟烟，最最近近介介绍绍的的一一种种非非肾肾上上腺腺素素能能抗抗抑抑制制药药BupropionBupropion(丁丁氨氨苯苯丙丙酮酮)，是是迄迄今今为为止止最最有有效效的的戒戒烟烟药药物物。应应用用周周疗程后，疗程后，2 2个月的戒禁率是个月的戒禁率是0 0。抗抗炎炎药药物物:糖糖皮皮质质激激素素虽虽然然无无效效,但但其其他他抗抗炎炎治治疗疗尤尤其其是是控控制制中中性性粒粒细细胞胞炎炎症症,可可能能是是有有效效的的.最最

26、有有希希望望的的是是磷磷酸酸二二酯酯酶酶4 4抑抑制制剂剂(SB207499),(SB207499),对对巨巨嗜嗜细细胞胞、中中性性粒粒细细胞胞、细细胞胞毒毒细细胞胞等等有有抑抑制制作作用用,有有临临床床症症状、生命质量及肺功能的改善。状、生命质量及肺功能的改善。趋化因子抑制剂趋化因子抑制剂:IL-8IL-8单克隆抗体单克隆抗体;TNF-TNF-抗体抗体 粘粘连连分分子子抑抑制制剂剂：抗抗CD11/CD18CD11/CD18，抗抗细细胞胞间间粘粘连连分子分子1 1，E E选择素抑制剂，糖蛋白选择素抑制剂选择素抑制剂，糖蛋白选择素抑制剂COPDCOPD的治疗进展的治疗进展(2)(2)抗蛋白酶治疗

27、抗蛋白酶治疗:中中性性粒粒细细胞胞弹弹性性蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂：ICI200,355,ONO-ICI200,355,ONO-5046,MR-889,L-658,758;5046,MR-889,L-658,758;组织蛋白酶抑制剂组织蛋白酶抑制剂:苏拉明（抗锥虫药，苏拉明（抗锥虫药，suraminsuramin）；）；非非 选选 择择 性性 基基 质质 金金 属属 蛋蛋 白白 酶酶 抑抑 制制 剂剂:batimastarbatimastar,marimastarmarimastar;选择性基质金属蛋白酶抑制剂选择性基质金属蛋白酶抑制剂;1 1抗胰蛋白酶：提纯的，人类重组的，基因转导；抗胰蛋白

28、酶：提纯的，人类重组的，基因转导；分泌性白细胞蛋白酶抑制剂：人类重组，基因转导；分泌性白细胞蛋白酶抑制剂：人类重组，基因转导；COPDCOPD的治疗进展的治疗进展(3)(3)介质拮抗剂介质拮抗剂 白白 三三 烯烯 B4B4拮拮 抗抗 剂剂：LY29311,SC-53228,CP-LY29311,SC-53228,CP-105,696,SB201146,BIIL284;105,696,SB201146,BIIL284;5 5脂脂氧氧合合酶酶抑抑制制剂剂:(:(可可防防止止白白三三烯烯B4B4的的合合成成,属特异性白三烯拮抗剂属特异性白三烯拮抗剂),zileuton,Bayx1005;),zile

29、uton,Bayx1005;白介素白介素8 8拮抗剂：拮抗剂：SB225002,CXCRSB225002,CXCR2 2拮抗剂；拮抗剂；肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子抑抑制制剂剂：单单克克隆隆抗抗体体，可可溶溶性性受受体体，肿瘤坏死因子转换酶抑制剂；肿瘤坏死因子转换酶抑制剂；抗氧化剂：稳定的谷胱甘肽类似物。抗氧化剂：稳定的谷胱甘肽类似物。COPDCOPD的治疗进展的治疗进展(4)(4)新的抗炎药物：新的抗炎药物：核核因因子子(NF)-(NF)-BB抑抑制制剂剂：IBIB激激酶酶抑抑制制剂剂，IB-IB-基因转导；基因转导；白介素白介素-10-10；P38P38分裂素活化蛋白酶抑制剂：分裂素活化蛋白酶抑制剂：SB203580,SB220025,RWJ67657.SB203580,SB220025,RWJ67657.