妊娠期高血压疾病诊治指南(2015).doc

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1、#*妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期第 721-728 页中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外的最新研究进展，参考美国、加拿 大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南1-4，并结合我国国情和临床实践经验，在 2012 年发表的“妊娠期高血压疾病诊治指南（2012 版）5”的基础上，经反复讨论修改，最终形成“妊娠期高 血压疾病诊治指南（2015）”修订版。本指南遵循循证医学理念，对有关治疗方案给出证据评价（证据等级 以罗马数字显示，推荐等级以英文字母表示）6，以进一步规范我国妊娠期高血压疾

2、病（hypertensive disorders of pregnancy）的临床诊治。本指南循证证据等级及推荐等级评价：本指南循证证据等级及推荐等级评价：（1）证据等级：）证据等级：证据来自至少 1 个高质量的随机对照试验；-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；-2：证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或者病例对照研究；-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果差异的研究；：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。（2）推荐等级：）推荐等级：A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：现有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；

3、E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；：没有足够的证据。1 分类分类妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化。（一）妊娠期高血压（gestational hypertension）妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 张 压 90mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压160 mmHg 和（或）舒张 压110 mmHg 为重度妊娠期高血压。（二）子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）1 子痫前期（

4、子痫前期（preeclampsia）：）：妊娠 20 周后出现收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或随机尿蛋白 （+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累： 心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累 及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前 期病情向重度发展的表现。子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（severe p

5、reeclampsia）：）：#*（1）血压持续升高：收缩压160 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h 尿量106mol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于 100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊

6、水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。2. 子痫（子痫（eclampsia）：）：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。（三）妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠 20 周前发现收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg，妊娠 期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。（四）慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期（chronichypertension with superimposed preeclampsia）慢性高血压孕妇，孕 20 周前无蛋白尿，孕 20 周后出现尿蛋白0.3 g/24 h 或随机尿蛋白 （+）；或孕 20 周前有蛋白尿

7、，孕 20 周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等 上述重度子痫前期的任何一项表现。2 诊断诊断（一）病史注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期 高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠 期高血压疾病家族史。（二）高血压的诊断血压的测量7：测量血压前被测者至少安静休息 5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松， 袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平（-2A）。妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg。若 血 压 低 于 1

8、40/90 mmHg，但 较 基 础 血 压 升 高 30/15 mmHg 时，虽不 作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔 4 h 或以上复测血压，如 2 次 测量均为收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg 诊断为高血压。对严重高血压孕妇收 缩压160 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg 时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。#*（三）蛋白尿的检测所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规（-2B）2。尿常规检查应选用中段尿。可 疑子痫前期孕妇应检测 24 h 尿蛋白定量8。尿蛋白0.3 g/24 h 或尿蛋白/肌酐比值0.3，或随 机尿蛋白（+）定义为蛋

9、白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和 自身免疫性疾病的关系。（四）辅助检查1. 妊娠期高血压：妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规； （3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕 20 周后才开 始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状 腺功能、凝血功能等的检查。2. 子痫前期及子痫：子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查； （2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析； （5）心脏彩

10、超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅 CT 或 MRI 检查。3 处理处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫

11、前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。（一）评估和监测妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可导致 病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重 和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。1. 基本监测：基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。2. 孕妇的特殊检查：孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身

12、免疫性疾病相关指标。#*3. 胎儿的特殊检查：胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。4. 检查项目和频度：检查项目和频度：根据病情决定，以便于掌握病情变化。（二）一般治疗1. 治疗地点：治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住 院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2. 休息和饮食：休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄 入。3. 镇静：镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮 2.55

13、.0 mg。（三）降压治疗降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160 mmHg 和 （或）舒张压110 mmHg 的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压140 mmHg 和（或）舒张 压90 mmHg 的高血压患者也可应用降压药。目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在 130155 mmHg 为宜，舒张压应控制在 80105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在 130139 mmHg，舒张压应控制在 8089 mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于 130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（-B）。在出现严重高

14、血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的 10%25%为宜，2448 h 达到稳定。常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（-A）、硝苯地平（-A）或硝苯地平缓释片（-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（-A）、酚妥拉明（-3B）；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向9（-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪10（-D）。硫酸镁不作为降压药使用（-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转

15、换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）10（ -2E）。1拉贝洛尔：拉贝洛尔：为为 、 肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。用法：用法：50150 mg 口服，口服，34 次次/d。静脉注射：初始剂量。静脉注射：初始剂量 20 mg，10 min 后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量 80 mg，直至血压被控，直至血压被控制，每日最大总剂量制，每日最大总剂量 220 mg。静脉滴注：。静脉滴注：50100 mg 加入加入 5%葡萄糖葡萄糖#*溶液溶液 250500 ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。，根据血压调整滴速，血压

16、稳定后改口服。2硝苯地平：硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：用法：510 mg 口服，口服，34 次次/d，24 h 总量不超过总量不超过 60 mg。紧急时舌。紧急时舌下含服下含服 10 mg，起效快，但不推荐常规使用。缓释片，起效快，但不推荐常规使用。缓释片 20 mg 口服，口服，12 次次/d。3尼莫地平：尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。血管。用法：用法：2060 mg 口服，口服，23 次次/d。静脉滴注：。静脉滴注：2040 mg 加入加入 5%葡葡萄糖溶液萄糖溶液 2

17、50 ml，每天总量不超过，每天总量不超过 360 mg。4尼卡地平：尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量用法：口服初始剂量 2040 mg，3 次次/d。静脉滴注：每小时。静脉滴注：每小时 1 mg 为起为起始剂量，根据血压变化每始剂量，根据血压变化每 10 分钟调整用量。分钟调整用量。5酚妥拉明：酚妥拉明：为为 肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。用法：用法：1020 mg 溶于溶于 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 100200 ml，以，以 10 g/min 的的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。速度开始静脉滴注，应根据降

18、压效果调整滴注剂量。6硝酸甘油：硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量起始剂量 510 g/min 静脉滴注，每静脉滴注，每 510 分钟增加滴速至维持剂量分钟增加滴速至维持剂量 2050 g/min。7硝普钠：硝普钠：为强效血管扩张剂。为强效血管扩张剂。用法：用法：50 mg 加入加入 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 500 ml 按按 0.50.8 g

19、kg-1min-1 缓缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过用时间不宜超过 4 h。（四）硫酸镁防治子痫#*硫酸镁是子痫治疗的一线药物（-A），也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药11-14（ -A）。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物11-14（ -A）。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比 妥和苯二氮类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌 情考虑应用硫酸镁（-C）。1. 用法：用法：（1

20、）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 静 脉推注（1520 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而 12 g/h 静脉滴注维 持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为 25%硫酸镁 20 ml+2%利多卡因 2 ml 臀部肌内注射。24 h 硫酸镁总量 2530 g（-A）。（2）预防子痫发作：适用于重度子 痫前期和子痫发作后，负荷剂量 2.55.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根 据病情需要调整，一般每天静脉滴注 612 h，24 h 总量不超过 25 g；用药期间每天评估病情 变化，决定是否继续

21、用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心 脏功能；产后继续使用 2448 h。（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启 用硫酸镁治疗。（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时， 为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用 57 d 后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。2. 注意事项：注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为 1.83.0 mmol/L，超过 3.5 mmol/L 即可出现中毒 症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸16 次/min；（3）尿

22、量25 ml/h（即600 ml/d）；（4）备有 10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（510 min）静脉推注 10%葡萄糖酸钙 10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等， 或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。（五）扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹 泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗 8，15（ -E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰 竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高

23、不建议常规补液，持续性少尿不推荐 应用多巴胺或呋塞米16（ -D）。（六）镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫13（ -B）。1. 地西泮：地西泮：2.55.0 mg 口服，23 次/d，或者睡前服用；必要时地西泮 10 mg 肌内注射或 静脉注射（2 min）。2. 苯巴比妥：苯巴比妥：镇静时口服剂量为 30 mg，3 次/d。控制子痫时肌内注射 0.1 g。#*3. 冬眠合剂：冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg）3 种药物 组成，通常以 1/31/2 量肌内注射，或以半量加入 5%葡萄糖

24、溶液 250 ml 静脉滴注。由于氯 丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可 抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。（七）利尿剂的应用子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂17，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功 能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油 果糖适用于肾功能有损害的孕妇。（八）纠正低蛋白血症严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂 及严密监测病情变化。（九）促胎肺成熟孕周孕 34 周孕妇，可考虑终止妊娠。#*（3）子痫：控制病情后即可考虑

25、终止妊娠。2、终止妊娠指征：、终止妊娠指征：重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。（1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在 24 h 内或 48 h 内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性 HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机：例如血小板计数50109/L100109/L 为中度血小板减少，严重并发症发生率达 20%

26、40%；100109/L150109/L 为轻度血小板减少，孕产妇严重并发症发生率约 20%33-34。这样强调将 HELLP 综合征患者分类，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险； 注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理，避免向严重方向发展。 因此，对于重度子痫前期和部分性的 HELLP 综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。2. LDH 升高升高是诊断 HELLP 综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红 蛋白降低前出现。3. 在考虑做出在考虑做出 HELLP 综合征的诊断时综合征的诊断时，应注意与血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、 溶血性尿毒

27、症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意 HELLP 综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极#*的抗凝治疗。当针对 HELLP 综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次 仔细排查上述可能情况。4. HELLP 综合征孕产妇综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，包括：心肺并发症， 如肺水肿、胸腔积液或心包积液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心脏停搏；血液系统并发症， 如 DIC；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿、高血压性脑病、视力丧失、后部可逆性脑病 综合征（PRES）；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或

28、破裂；肾脏并发症，在血清肌酐水平超过 1.2 mg/dl 时，伴有急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭；胎盘早剥等。在诊断 HELLP 综合征 的同时注意评估有无严重并发症的发生。三、治疗HELLP 综合征必须住院治疗（-A）。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的 基础上（-A），其他治疗措施包括：1. 有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素2，4。血小板计数：（1）50109/L 且不存 在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板（- 2D）；（2）75109/L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降， 可选区域麻醉35-36（ -B）。3. 其他治疗：在 HELLP 综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析，关键是注意全面 的母体状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科管理，存在严重并发症时注意 强化危重症管理（参见本指南“管理”章节）。