护理文书规范3篇(最新护理文书规范).docx

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1、护理文书规范3篇(最新护理文书规范)下面是我共享的护理文书规范3篇(最新护理文书规范)，以供借鉴。护理文书规范1安钢职工总医院护理文书书写规范(2023年2月修订)一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，应填月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院第一日

2、起连续填写至出院日。4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做其次次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写15、26、37?，换页后写成其次次手术的手术日数，如4、5、6? 填至术后l4天为止。5、在4042之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。6、T、P、R的原测

3、单要保存一个月。7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“81”。(一)体温单的绘制1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“表示。如降温处理后，所测体温较降温前上升，同样用红虚线与降温前相连。4、假如体温低于35，可标为体温不升，在35以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升

4、”，下次体温不与前次体温相连。5、体温绘制要精确、牢靠，病人外出、请假或拒测，应在4042之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必需有请假条。6、(1)新入院病人，每日测体温两次(7Am一3Pm)，连测3天，体温无异样时改为每日3PM测量一次。(2)手术后病人每日测体温四次(7Am11Am一3Pm一7Pm)，连测3天，无异样者改为每日3Pm测量一次。7、(1)体温在375384之间者，白天每4小时测量一次，体温复原正常后，连续视察三天(7Am 1一11Am一3Pm7Pm)，无异样后，改为每日3Pm一次。体温超过385者，24小时q4h测量。(2)输液反应引起的发热，必需视察24小

5、时(Q4h测体温)，体温复原正常后改为每日3Pm测体温一次。8、危重、病重患者无医嘱状况下可按每4h测量一次T、P、R、BP。9、5岁(包括5岁)以上患儿应测T、P、R、BP，5岁以下者只测T，危重患儿测T、P、R。10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必需记录在交接班本上。11、冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。(二)脉搏的绘制l、脉搏以红“”表示、两点之间用红线相连。如两次脉搏在同一水平线上，则不用连线。2、心率与脉搏不一样(房颤)时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一样后再画红点，两连线的空白区以红笔画垂直线填满。(三)呼吸的绘制1、

6、呼吸用黑笔画“”为标记，相邻两次呼吸用黑笔画线相连。如两次呼吸在同一水平线上，则不用连线。2、运用呼吸机的病人，呼吸以黑?表示，?标在起先运用呼吸机时体温单相应时间栏内30次黑线下，顶格填写，只在起先时标一次即可，之后不再绘制呼吸曲线，待病人自主呼吸复原，呼吸机撤除后，再起先绘制呼吸曲线。不用与前呼吸相连。3、病人呼吸少于10次时，画在体温单最底线上(按10次画)。脉搏与呼吸相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“”表示。体温与呼吸相重叠时，先划体温符号，再用黑笔在外划黑圈“”表示。注：叉、点、圈大小为l一2mm，连线应用尺子画直，绘制正确、美观，与护理记录单一样。(四)体温单下方诸项的填

7、写1、体温单下方各项均应用蓝黑钢笔填写。2、大便：以次为单位，每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天起先填写。如灌肠后大便一次填写1E；灌肠后无大便填写OE；1E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。“42E表示灌肠2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛门以“”为标记。3、小便：以次为单位。如记录尿量应加ml，并填写在小便栏内，从入院第2天起先填写。留置导尿者用表示。4、出入水量：以ml为单位。出入水量不足24小时的，应标明，如8h：1200。单纯记录出入水量者，具体记录在护理记录单上，并把总量填在体温单上。5、血压：以mmHg为单位。凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中。6、体

8、重：以Kg为单位。如用平车送来的病人，又无法了解病人体重时，体重栏内可填“平车或卧床”。每周测体重一次。7、药物过敏栏：病人入院后必需询问有无过敏史。有过敏史者填写在入院当天栏目中，只写药物名称，不用画过敏符号。如在住院期间出现药物过敏者，应在相应日期栏内填写。皮试阳性者如青霉素，1应标记为青霉素(+)，“+”用红钢笔标记。以上各项除在小便栏中记录尿量外，均只记数字，免记单位。二、医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。1

9、、用蓝黑钢笔签字。2、签字必需清楚，易分辨。3、未取得护士执业证的护士必需双签名，如老师学生。4、谁执行谁签字，尤其抢救用药、术前用药、术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。5、“St”医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一样。三、护理记录单按国家卫生部要求，对病重、病危患者做护理记录，其它患者按医嘱要求记录。详细要求：病重（病危）患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重(病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号，床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情视察、护理措

10、施和效果、护士签名等。记录时间应当详细到分钟。l、病重，病危新入院首次记录应包括：患者的入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅、扶行等）、时间、生命体征、神志、心理状态、皮肤、饮食、主诉、症状、体征、活动、卧位等主要病情和处置状况、赐予的护理措施、健康指导等。2、各种治疗抢救、护理措施：针对患者病情改变所执行的各种治疗抢救方法和实行的护理措施。按时间依次精确记录患者的生命体征、详细抢救援理措施，停止抢救时间，必需于抢救工作结束后6小时内完成记录。若患者死亡应写“临床死亡”。3、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。4、对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做视察记录。手术后病人入住ICU或报病

11、重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否适畅、引流液的性质、量、健康指导等。5、出入水量记录：摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。凡记录出入水量者由大夜班总结24小时出入量，在截止时间下用蓝黑钢笔画线，线下填写总入量、总出量，并将总数填写在当日下夜班体温单相应栏内。第一次不足24小时的写明几小时的总量。如总结24小时

12、出入量时，液体未输完，可在24小时入量下一行入量栏内写“余液多少毫升”。（全部病危、病重患者均记录出入水量，其他患者依据医嘱要求记录)6、心电监护每小时记录一次，每班描记心电示波图形于监护记录上一次，有异样刚好描记。其它监护内容依据医嘱要求记录。7、介入术后护理记录单：介入术后回病房后应用，依据医嘱要求记录。若入住ICU则按ICU记录单记录。8、转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科目的。9、出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后的疾病转归及出院康复指导。10、护理记录单书写应字体工整、清楚，书写过程中出现错字时用双线划在错字上，不

13、得采纳刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。11、表述精确，语句通顺，记录内容客观、真实、精确、刚好、完整，运用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点，并与医生一样。12、用监黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。注：(1)每页第一行时间写月、日。(2)护士长或上级护士每日批阅并签字，用红钢笔修改，每页不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间。患者出院时批阅一次。(3)记录时间应详细到分钟，病危、病重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情改变随时记录。ICU每小时记录一次监护项目,每班记录一次病情,

14、病情有改变随时记录。（4）书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。四、手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。自2023年3月1日起先实施。2023年2月暂定护理文书规范2护理文书管理规范一、目的明确护理文书的管理要求，提高护理文书的管理质量。二、适用范围适用于护理部及各临床护理单元。三、组织架构及职责(一)组织架构护理文书质量管理组织实行三级管理：护理部科室护士长和质控

15、护士护士。(二)各级护理质控组织职责l护理部负责设计各种护理记录表格；制定、修改护理文书书写规范和管理规范；制定护理文书的质量评价标准及评价方法；培圳各级护理人员；检查、考核、评价、持续改进全院护理文书质量。2科室护士长及质控护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；培训科室护理人员，使其驾驭护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；检查、考核、评价本科室护理文书质量；刚好反馈，持续改进护理文书质量。护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；每日进行自我检查与持续改进。四、护理文书的质量检查要求(一)实时质量检查：包括护士自查、互查、质控护士和护士长检查、护理部的随机抽查手术

16、室护士长在遇到特别状况时，检查手术护理记录并在手术护理记录中备注栏签全名刚好间。(二)终末质量检查：包括责任护士和护士长对出院病历在离科前进行质量自查；护理部专职护理文书质控员对全院全部死亡病历中护理文书的终末质量检查以及对危重患者护理文书的终末抽查(三)护士长或质控护士每日检查危重患者的护理记录，并在修改处按相关规定签名。(四)护士长或质控护士要对每份出院病历质量严格把关，并在住院患者评估表或护理记录单中出院小结之护土签名下一行(紧靠页面右侧)，用红笔签护士长或质控护士全名和审核日期(护士长年月日)，严禁不合格病历归档。(五)护士长不在岗期间，应指定专人进行护理文书的实时和终末质量检查，并落

17、实签名。(六)出院患者护理文书的归档检查程序：责任护士负责将纳入病案管理的护理文书全部归入病历；办公班护士负责检查病历中全部资料是否齐全，排序是否正确，符合要求后在出院病历质量检查登记本上签字；护士长或质控护士检查全部病历中的护理文书质量，并在护理记录单的末尾签名(七)护理部的护理文书质控员针对文书检查过程中发觉的问题，应书写护理文书质量检查反馈单下发至各护理单元，对全院共性问题在护士长例会予以通报，并进行跟踪验证五、护理文书管理要求(一)一般要求1全体护士必需仔细书写各项护理文书，详细要求参见护理文书书写规范。2护士必需按要求保管好各种护理文书，防丢失。3凡新增护理文书项目，内容及格式应经护

18、理部设计或经护理部审核，病案管理委员会探讨通过后，由病案室统一印制归档。4侵入性治疗护理操作，患者必需填写知情同意书。5手术标本送检单填写项目填完整、精确。6护理电子病历应保证打印质量，字迹清晰，否则按内容缺失对待。(二)归档要求1归档护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估表、住院患者评估表、护理记录、手术患者护理记录、PICC置管患者知情同意书、麻醉醒悟室转入、转出记录、健康教化评价表等，纳入病案统一保管。2病案应按以下次序排列：(1)病案首页。(2)住院证(死亡者加死亡报告)。(3)转入记录(有转科者)。(5)病程记录(有转科记录，按日期排放)。(6)术前探讨。(7)术前小结。(8)手术平

19、安核查记录。(9)麻醉记录(10)手术记录。(11)术后病程记录。，(12)出院记录(死亡患者是死亡记录)。(13)死亡探讨。(14)会诊单(按会诊日期先后依次)。(1 5)视察记录单(胰岛素视察记录单，化疗视察记录单，催产素视察记录单，透析视察记录单)。(16)手术同意书(志愿书)。(17)麻醉同意书。(18)麻醉术前访视单、术后随访单。(19)输血同意书(20)其它检查知情同意书。，(21)家属签字同意书。(22)托付书。(23)病危通知单。(24)死亡通知单。(25)影像检查(X线检查报告单，CT检查报告单，磁共振检查报告单，各种造影报告单，介入报告单)。(26)病理检查报告单(按检查先

20、后日期排序)。(27)特别检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等，按检查先后日期排序)。(28)其它各种检查报告单(按页码次序顺排)。(29)各种检验报告单(按报告日期顺排，自上而下，左对齐浮贴于检验报告粘贴单上)，输血单。(30)入院评估。(31)护理记录(按日期排序)。(32)专科护理记录。(33)麻醉醒悟转入、转出记录(34)手术患者护理记录。(35)健康教化安排单、(36)医嘱记录单(先长期医嘱、后临时医嘱按日期先后次序顺排)。(37)体温单（按日期先后依次排列）。(38)医患责任书(39)外院检查单。(41)其它。3如遇转科患者或在麻醉醒悟室留观过的患者，病案分类排列依次不变，

21、相同类别的不同科室的护理文书按时间依次排列(三)保存要求l归档护理文书随病案保存。2不归档护理文书：包括医嘱本、治疗单、病室交班报告、护理安排单、术前术后访视单、标本送检记录等，由各护理单元自行保管。保存期限依次为：临时医嘱本4年；长期医嘱本4年；各种治疗单3月；病室交班报告4年；护理安排单4年；手术患者访视单4年；手术室标本送检记录4年：(四)借阅要求参见医院相关管理制度执行。(五)复印要求参见医院相关管理制度执行。(六)封存和启封要求1病历封存要求：(1)封存病历时必需三方在场：患者或其代理人、主管医生或科室负责人、医疗科工作人员。(2)封存的资料为全部病历。(3)封存的对象可以是病历原件

22、，也可以是复印件：但复印件须与原件一样。(4)专用封存袋封口处必需由医患双方在接缝处骑缝签字并注明封存日期。(5)封存病历由医教部医疗科保管。2病历启封应符合以下要求：(1)医患双方达成一样后方可启封病历。(2)启封病历时，必需三方在场。(3)如患方要求接着封存病历，则仍按封存要求进行。六、护理电子病历管理参见军队医疗机构电子病历管理方法有关规定执行。护理文书规范3学习护理文书书写规范及要求一、基本要求1.依据卫生部病历书写基本规范（2023）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2023125号）文件要求制定本规范。2.护士须要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱

23、单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3.护理文书一律运用蓝黑或碳素墨水笔书写。4.护理文书一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采纳24小时制，详细到分钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、精确、刚好、规范。6.书写应当运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，

24、应由本医疗机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作实力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。2.各项目栏除特别要求和说明外，均应运用同色笔书写。3.数字除特别说明外，均运用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均运用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2

25、0230729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日起先计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日起先计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患

26、者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无改变时在降温前温度外画红“”表示。新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次，连续四天均正常后改为：一级护理每日测量2次，二级及三级护理每日测量1次。当体温大于等于度小于度时

27、每日测量体温、脉搏、呼吸4次，当体温大于等于度则每日测量体温、脉搏、呼吸6次，直至体温降至正常范围连续三天后再依据其护理级别测量体温、脉搏、呼吸。病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸次。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”或“请假”。，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（2）脉搏脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同

28、时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（3）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内上下交织记录。运用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。4.特别项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需视察和记录的内容。（1）血压单位: 毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。记录频次：新入院患者刚好测量血压并记录，余依据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。（2）入量单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔

29、24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。（3）尿量单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。（4）大便单位：克（g）或次/日。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。其他状况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（5）量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，

30、将24小时量记录在相应日期栏内。（6）体重单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余依据患者病情及医嘱测量并记录。特别状况：如因病情重或特别缘由不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。（7）身高单位：厘米（cm）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者依据医嘱或者专科要求测量并记录。（8）空格栏可填写须要增加的视察内容和项目，如记录管路状况等。运用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。三、医嘱单记录要求1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后刚好签上全名刚好间。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，

31、执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应刚好签全名和执行时间。（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、起先日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起先日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名

32、。四、护理记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生改变、须要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、依据专科特点须要视察、监测的项目以及实行的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当依据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、好用为原则。4.按医嘱或专科要求刚好视察病情改变、精确测量各项数值并记录。5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上

33、、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救援理记录，内容包括病情改变、抢救时间及护理措施。7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：运用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的养分液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，须要时，写明颜色、性状。按医嘱要求刚好、精确、具体记录，注明出、入量的详细时间，每班

34、小结一次，记录在病情视察栏内。出量下的空格栏可填写须要增加的视察项目和内容。2.意识。依据患者实际意识状态选择填写：醒悟、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为。干脆在“体温”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。干脆在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸（R），单位为次/分。干脆在“呼吸”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。干脆在“血压”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。依据实际填写数值，不须要填写数据单位。8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可依据实际状况在相应栏内填入数值，不须要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。9.皮肤状况。依据患者皮肤出现的异样状况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。依据患者置管状况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情视察及措施。简要记录患者病情以及依据医嘱或者患者病情改变实行的措施。