狂犬病诊治范例.ppt

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1、狂狂 犬犬 病病Rabies 概念概念l狂狂犬犬病病（rabies）又又名名恐恐水水症症（hydrophobia），是是由由狂狂犬犬病病毒毒所所致致，以以侵侵犯犯中中枢枢神神经经系系统统为为主主的的急性人兽共患传染病。急性人兽共患传染病。l人人狂狂犬犬病病通通常常由由病病兽兽以以咬咬伤伤方方式式传传给给人人。临临床床表表现现为为特特有有的的恐恐水水、怕怕风风、恐恐惧惧不不安安、咽咽肌肌痉痉挛挛、进行性瘫痪等。病死率几乎进行性瘫痪等。病死率几乎100。简史简史l我国早在公元前我国早在公元前5世纪世纪左传左传上已有记载。上已有记载。l公公元元前前322年年，Aristotle认认识识到到人人狂狂犬

2、犬病病与与动动物物狂狂犬犬病的关系病的关系动物史动物史。l1804年，年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。第一次证明狂犬唾液有传染性。l1885年，年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。等研制出狂犬疫苗。l1903年年，Negri发发现现Negri小小体体，使使该该病病的的快快速速镜镜检检诊诊断成为可能。断成为可能。尼氏小体尼氏小体一、病一、病 原原 学学病原学病原学l狂狂犬犬病病毒毒于于1962年年首首次在电镜下被发现。次在电镜下被发现。A.Negri body.尼氏小体B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Bud

3、ding rabies virus.排出狂犬病病毒狂犬病毒电镜照片狂犬病毒电镜照片病原学病原学l狂狂犬犬病病毒毒属属弹弹状状病病毒毒科科（Rhabdoviridae）拉拉沙沙病病毒毒属属（Lyssavirus），病病毒毒中中心心为为单单股股负负链链RNA。l狂狂犬犬病病毒毒含含5种种主主要要蛋蛋白白：糖糖蛋蛋白白（G）、核核蛋蛋白白（N）、聚聚合合酶酶（L）、磷磷蛋蛋白白（NS）和和膜蛋白（膜蛋白（M）。）。病原学病原学l狂犬病毒易被灭活。狂犬病毒易被灭活。l病毒耐低温。病毒耐低温。l豚豚鼠鼠接接种种能能分分离离病病毒毒，也也能能用用地地鼠鼠肾肾细细胞胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。人二倍

4、体细胞等细胞株增殖、传代。病原学病原学l野野毒毒株株的的特特点点为为致致病病力力强强，自自脑脑外外途途径径接接种种后后，易易侵侵入入脑脑组组织织和和唾唾液液腺腺内内繁繁殖殖，潜潜伏伏期期较长。较长。l固固定定毒毒株株的的特特点点为为毒毒力力减减弱弱，对对人人和和犬犬失失去去致病力，可供制备疫苗。致病力，可供制备疫苗。二、流二、流 行行 病病 学学（一）传染源（一）传染源 l带狂犬病毒的动物是本病的传染源。带狂犬病毒的动物是本病的传染源。l本病主要传染源是狂犬，本病主要传染源是狂犬，人狂犬病由其传播者人狂犬病由其传播者约占约占8090。l其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、其次是猫、猪及牛

5、、马等家畜和野兽如狼、狐、狗、獾等温血动物。狗、獾等温血动物。l狂犬病毒可被貌似狂犬病毒可被貌似“健康健康”的动物所携带。的动物所携带。（二）（二）传播途径传播途径 l人人主主要要通通过过咬咬伤伤传传播播，也也可可由由带带病病毒毒唾唾液液经经各各种种伤伤口口和和抓抓伤伤、舔伤的黏膜和皮肤而入侵。舔伤的黏膜和皮肤而入侵。l其他途径：其他途径：1.剥狗皮剥狗皮 2.从黏膜入侵从黏膜入侵 3.呼吸道传播呼吸道传播 4.移植移植（三）人群易感性（三）人群易感性 l人对狂犬病毒普遍易感。人对狂犬病毒普遍易感。l患者男多于女，农民学生儿童工人。患者男多于女，农民学生儿童工人。l人被病犬咬后的发病率约为人被

6、病犬咬后的发病率约为1530。l若若及及时时伤伤口口处处理理和和接接种种疫疫苗苗后后，发发病病率率可可降降为为0.15左右。左右。咬伤后是否发病的有关因素咬伤后是否发病的有关因素 咬伤部位咬伤部位 咬伤的严重性咬伤的严重性 局部处理情况局部处理情况 衣着厚受染机会少衣着厚受染机会少 注射狂犬疫苗注射狂犬疫苗 免疫功能低下或免疫缺陷者免疫功能低下或免疫缺陷者 三、发病机制与病理解剖三、发病机制与病理解剖 发病机制发病机制l狂犬病毒致病过程可分为三个阶段狂犬病毒致病过程可分为三个阶段 神经外小量增殖期神经外小量增殖期 侵入中枢神经期侵入中枢神经期 向各器官扩散期向各器官扩散期发病机制示意图病理变化

7、病理变化l主主要要为为急急性性弥弥漫漫性性脑脑脊脊髓髓炎炎，以以大大脑脑基基底底面面海海马马回回和和脑脑干干部部位位（中中脑脑、脑脑桥桥和和延延髓髓）及及小小脑脑损损害害最最为为明显。明显。lNegri小小体体，为为狂狂犬犬病病毒毒的的集集落落，最最常常见见于于海海马马的的大大锥锥体体细细胞胞和和小小脑脑的的Purkinje细细胞胞中中。该该小小体体位位于于细细胞胞浆浆内内，呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形，直直径径310m，染染色色后后呈樱桃红色，具有诊断意义。呈樱桃红色，具有诊断意义。海马回、脑干及小脑损害最为明显海马回、脑干及小脑损害最为明显海马回、脑干及小脑损害最为明显海马回、脑干及小脑损

8、害最为明显Negri小体小体四、临床表现四、临床表现 潜伏期潜伏期l潜潜伏伏期期长长短短不不一一，5d至至19年年或或更更长长，一一般般为为13个月个月。l影影响响潜潜伏伏期期长长短短的的因因素素：年年龄龄、伤伤口口部部位位、伤伤口口深深浅浅、病病毒毒数数量量及及毒毒力力、是是否否狼狼、狐狐等等野野生生动动物物咬咬伤伤、受受伤伤后后是是否否扩扩创创处处理理、是是否否接种疫苗。接种疫苗。（一）前驱期（一）前驱期l常常有有低低热热、倦倦怠怠、头头痛痛、恶恶心心、全全身身不不适适，类类似似感感冒冒，继继而而出出现现恐恐惧惧不不安安，烦烦躁躁失失眠眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。对声、光、风

9、等刺激敏感而有喉头紧缩感。l最最有有意意义义的的早早期期症症状状：在在愈愈合合的的伤伤口口及及其其神神经经支支配配区区有有痒痒、痛痛、麻麻及及蚁蚁走走等等异异样样感感觉觉。本本期期持持续续24d。（二）兴奋期（二）兴奋期l表表现现为为高高度度兴兴奋奋，突突出出为为极极度度恐恐怖怖表表情情、恐水、怕风，体温常升高（恐水、怕风，体温常升高（3840）；）；l恐水为本病的特征，恐水为本病的特征，怕风、怕光、怕声；怕风、怕光、怕声；l神志多清晰，少数病人可出现精神失常；神志多清晰，少数病人可出现精神失常；l本期约本期约13d。（三）麻痹期（三）麻痹期l患患者者肌肌肉肉痉痉挛挛停停止止，进进入入全全身身

10、弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪，患患者者由由安安静静进进入入昏昏迷迷状状态态，最最后后因因呼呼吸吸、循循环衰竭死亡。环衰竭死亡。l该期持续时间较短，一般仅为该期持续时间较短，一般仅为618小时。小时。临床表现临床表现l本病全病程一般不超过本病全病程一般不超过6d。l除除上上述述狂狂躁躁型型表表现现外外，尚尚有有以以脊脊髓髓或或延延髓髓受受损损为为主主的的麻麻痹痹型型（静静型型）。高高热热，头头痛痛，共共济济失失调，大、小便失禁，上行性麻痹。调，大、小便失禁，上行性麻痹。五、实验室检查五、实验室检查（一）周围血象及脑脊液（一）周围血象及脑脊液 l白白 细细 胞胞 总总 数数 轻轻 至至 中中 度度 增增

11、多多（12.030.0109/L），中性粒细胞占），中性粒细胞占80以上。以上。l脑脊液细胞数可稍增多（大多在脑脊液细胞数可稍增多（大多在200106/L以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。增高，糖及氯化物正常。（二）病原学检查（二）病原学检查 l病毒分离病毒分离l取取病病人人的的唾唾液液、脑脑脊脊液液、泪泪液液接接种种鼠鼠脑脑分分离离病病毒毒。至至少需少需1周才有结果。周才有结果。l脑组织检查脑组织检查l取取动动物物或或死死者者的的脑脑组组织织作作切切片片染染色色，镜镜检检在在神神经经细细胞胞浆浆内内找找内内基基小小体体或或用用RT-

12、PCR检检测测狂狂大大病病毒毒核核酸酸，任任一项阳性时可确诊。一项阳性时可确诊。（三）免疫学检查（三）免疫学检查 1.抗抗原原检检测测 可可取取角角膜膜印印片片、发发根根皮皮肤肤活活检检组组织织或或脑脑组组织织通通过过免免疫疫荧荧光光抗抗体体技技术术检检测测抗抗原原，阳阳性性率率可可达达98%。2.抗抗体体检检测测 测测定定血血清清中中和和抗抗体体对对未未接接种种疫疫苗苗者者有有诊诊断断价价值值。但但由由于于病病程程第第8天天前前不不易易测测出出，而而患患者者发病后很快死亡，故意义不大。发病后很快死亡，故意义不大。Positive dFA Negative dFA（The direct flu

13、orescent antibody test）直接荧光抗体检验直接荧光抗体检验六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1.流行病学流行病学 有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临临床床表表现现 出出现现典典型型症症状状如如恐恐水水、怕怕风风、咽咽喉喉痉痉挛挛，或或怕怕光光、怕怕声声、多多汗汗、流流涎涎和和咬咬伤伤处处出出现现麻麻木木、感感觉异常等即可作出临床诊断。觉异常等即可作出临床诊断。l确确诊诊：有有赖赖于于检检查查病病毒毒抗抗原原、病病毒毒核核酸酸或或尸尸检检脑脑组组织中的内基小体。织中的内基小体。l出出现现典典型型症症状状前前，即即病病程程早早

14、期期、儿儿童童、咬咬伤伤史史不不明明确者易误诊。确者易误诊。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.破破伤伤风风 破破伤伤风风有有外外伤伤史史，患患者者牙牙关关紧紧闭闭、苦苦笑笑面面容容及及角角弓弓反反张张等等特特点点，而而无无高高度度兴兴奋奋、恐恐水症状。预后良好。水症状。预后良好。2.病病毒毒性性脑脑膜膜脑脑炎炎 病病毒毒性性脑脑膜膜脑脑炎炎早早期期多多有有意意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎脊髓灰质炎 七、治七、治 疗疗 治治 疗疗l病死率几达病死率几达100，以对症综合治疗为主，包括：，以对症综合治疗为主，包括：1.严严密密隔隔离

15、离病病人人，防防止止唾唾液液污污染染，尽尽量量保保持持病病人人安安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加加强强监监护护治治疗疗，包包括括给给氧氧，必必要要时时气气管管切切开开，纠纠正正酸酸中中毒毒，维维持持水水、电电解解质质平平衡衡。有有心心动动过过速速、心心律律失失常常、高高血血压压等等可可用用受受体体阻阻滞滞剂剂或或强强心心剂剂。有脑水肿时给予脱水剂。有脑水肿时给予脱水剂。治治 疗疗3.免疫及抗病毒治疗免疫及抗病毒治疗 人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；腔；干扰素干扰素300万万5

16、00万单位肌注；万单位肌注；白细胞介素白细胞介素2万万3万单位肌注，万单位肌注，58次为一疗程；次为一疗程；狂犬病单克隆抗体是研究方向。狂犬病单克隆抗体是研究方向。八、预八、预 防防 l应以预防动物传染源的发生为主。应以预防动物传染源的发生为主。（一）管理传染源（一）管理传染源 l禁止或控制养犬。禁止或控制养犬。l养养犬犬应应做做好好预预防防接接种种（大大面面积积给给家家犬犬注注射射兽兽用用狂狂犬犬病病毒毒疫疫苗苗），发发现现野野犬犬应应消消灭灭，病病死死动动物物应应予予焚焚毁毁或或深深埋埋处处理理，切切勿勿剥剥皮皮，对进口动物检疫。对进口动物检疫。（二）咬伤后的处理原则（二）咬伤后的处理原则

17、 l在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。及时有效地处理伤口和进行全程免疫。（三）伤口处理（三）伤口处理 l咬咬伤伤后后及及时时（2小小时时内内）严严格格处处理理伤伤口口，对对降降低低发发病病率有重要意义。率有重要意义。1.挤挤压压伤伤口口 尽尽力力挤挤压压出出血血或或用用火火罐罐拔拔毒毒，忌忌用用嘴嘴吮吮吸吸伤口以防口腔黏膜感染；伤口以防口腔黏膜感染；2.冲冲洗洗伤伤口口 用用20肥肥皂皂水水或或0.1新新洁洁尔尔灭灭反反复复冲冲洗洗至至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；3.消毒伤口消毒伤口 用

18、用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；（三）伤口处理（三）伤口处理4.不不需需缝缝合合 伤伤口口一一般般不不予予缝缝合合或或包包扎扎以以便便排排血血引引流流，防止病毒传入神经纤维；防止病毒传入神经纤维；5.严严重重咬咬伤伤 若若咬咬伤伤头头颈颈部部、手手指指或或严严重重咬咬伤伤时时，除除用用疫疫苗苗外外，还还需需用用抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫血血清清在在伤伤口口及及周周围围行行局局部部浸浸润润注注射射。伤伤口口如如能能及及时时彻彻底底清清洗洗消消毒毒，可可明明显降低发病率；显降低发病率；6.尚要注意预防破伤风及细菌感染。尚要注意预防破伤风及细菌感染。（四）预防接种（四）预防接

19、种 1.主动免疫主动免疫（1）狂犬疫苗）狂犬疫苗 1）人二倍体组织培养疫苗（人二倍体组织培养疫苗（HDCV）l本本疫疫苗苗优优点点为为接接种种后后抗抗体体出出现现快快，在在14天天时时几几乎乎达达100%阳阳转转，且且抗抗体体水水平平高高，持持续续时时间间长长，5年年仍仍有有中和抗体存在，注射后反应轻微。中和抗体存在，注射后反应轻微。（四）预防接种（四）预防接种 2）初代地鼠肾细胞组织培养疫苗初代地鼠肾细胞组织培养疫苗l加加拿拿大大、前前苏苏联联1971年年开开始始应应用用，对对6万万名名接接触触者者进进行行预预防防注注射射，至至1977年年10月月，仅仅发发现现2例例因因狂狂犬犬病病死死亡亡

20、。该该疫疫苗苗安安全全有有效效、副副作作用用少少，国国内内己己广广泛泛应用。方法应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注天，各肌注2ml。（四）预防接种（四）预防接种（2）方法）方法 1）暴暴露露前前预预防防：对对高高危危人人群群如如暴暴露露于于狂狂犬犬病病的的工工作作人人员员，要要预预先先作作疫疫苗苗注注射射。全全程程3针针，在在0、7、21日日各各肌肌内内注注射射l针针（人人二二倍倍体体细胞疫苗细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗或地鼠肾细胞疫苗 2m1）。）。（四）预防接种（四）预防接种 2）暴暴露露后后预预防防：全全程程5针针，在在0、3、7、14、30日日各各肌肌内内注注射射l针针；如如

21、严严重重咬咬伤伤可可全全程程10针针，在在当当日日至至第第六日，以及六日，以及10、14、30、90日各肌内注射日各肌内注射l针。针。l对对一一年年内内接接受受过过全全程程免免疫疫者者，如如发发生生可可疑疑感感染染，仅仅需需0、3日各肌内注射日各肌内注射l针。针。l如免疫超过一年，则需全程免疫。如免疫超过一年，则需全程免疫。l如咬伤后超过如咬伤后超过48小时才注射，建议首剂加倍。小时才注射，建议首剂加倍。（四）预防接种（四）预防接种 3）注射方法：肌内注射，成人必须在上）注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。侧

22、区，不要在臀部注射。（四）预防接种（四）预防接种2.被动免疫被动免疫l有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。）为佳。l总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臀总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臀部肌内注射部肌内注射。l需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。（四）预防接种（四）预防接种l免免疫疫血血清清与与疫疫苗苗联联合合应应用用有有可可能能防防止止狂狂犬犬病病发病。发病。l但但免免疫疫血血清清可可干干扰扰宿宿主主的的主主动动

23、免免疫疫，影影响响抗抗体生成。体生成。l因因此此，对对严严重重咬咬伤伤注注射射免免疫疫血血清清者者，在在完完成成末末次次接接种种后后10、20、90天天再再注注射射1次次，能能触触发回忆反应，产生大量抗体。发回忆反应，产生大量抗体。（五）干扰素（五）干扰素 l在在传传统统免免疫疫开开始始时时加加注注一一剂剂干干扰扰素素（100万万300万单位）可显著提高免疫效果。万单位）可显著提高免疫效果。l大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素敏感，大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素可能暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素可能对实验动物有保护作用。对实验动物有保护作用。思考

24、题思考题1.狂犬病通过哪些传播途径传染？狂犬病通过哪些传播途径传染？2.狂犬病有哪些临床表现？狂犬病有哪些临床表现？3.如何诊断狂犬病？如何诊断狂犬病？4.如何预防狂犬病？如何预防狂犬病？参考书目参考书目1.丁永详.狂犬病.见：斯崇文主编.感染病学.北京:人民卫生出版社,2004,349-353.2.潘孝彰.狂犬病.见：陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2005,354-358.3.蔡淑清.狂犬病.见：杨绍基主编.传染病学.北京:人民卫生出版社,2005,97-101.4.宁琴.狂犬病.见：杨绍基主编.传染病学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008,109-112.5.全国狂犬病监测方案（试行）,2005年7月26日.