中国太平洋财产保险股份有限公司意外健康 意外健康 险理赔申请书.pdf

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1、中中中中国国国国太太太太平平平平洋洋洋洋财财财财产产产产保保保保险险险险股股股股份份份份有有有有限限限限公公公公司司司司 分分分分公公公公司司司司 意外健康意外健康险理赔申请书险理赔申请书 保单号码 被保险人 联系电话 性别 男 女 出生日期 国籍 证件类型 身份证 护照 其他 证件号码 有效期 联系地址 住所 工作单位 省/直辖市 市 区/县 邮编 出险原因 意外 疾病 申请类型 死亡 伤残 重大疾病 医疗费用 住院津贴 其他 报案号 报案人 报案方式 报案时间 出险时间 就诊医院 事故描述（请写明时间/地点/发生原因/经过/结果等详情）：伤情及目前情况：被保险人申请（无需填写申请人信息）被

2、保险人申请（无需填写申请人信息）非被保险人申请（需填写申请人信息）非被保险人申请（需填写申请人信息）申请人类型 监护人 其他 申请人 联系电话 证件类型 身份证 护照 其他 证件号码 有效期 转账信息：转账信息：银行账户名 银行账号 银行信息 银行 分行 支行 分理处 补充说明：补充说明：理赔委托授权声明：理赔委托授权声明：现申请人 委托 先生/女士前往贵公司办理本次保险事故理赔申请项下事宜。本委托有效期为 天（委托日期同本申请书的申请日期）。受托人受托人 姓名 联系电话 身份信身份信息息 性别 男 女 出生日期 国籍 证件类型 身份证 护照 其他 证件号码 有效期 联系地址 住所 工作单位

3、省/直辖市 市 区/县 邮编 与 委 托 人关系 配偶 父母 子女 其他 委托人签名：受托人签名：其他声明与授权其他声明与授权:1 1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。2 2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康状况之资料向贵公司如实提供。本授权之影印件况之人士，均可以将被保险人身体健康状况之资料向贵公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。亦属有效。3 3、转账授权声明：本人同意贵公司将理赔金

4、转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。、转账授权声明：本人同意贵公司将理赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。4 4、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。索赔申请人签名：索赔申请人签名：申申请日期：请日期：年年 月月 日日 客户服务专线：客户服务专线：95500 95500 理赔查询：理赔查询：http:/