美容手术协议书.docx

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1、美容手术协议书患者姓名性别年龄 手术编号 单位住址电话 诊断 手术名称 手术日期术前须知：一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念 不同和现行医疗水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图 画效果，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并 发症。若出现上述情况，同意接受医师所采取的必要措施, 妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常, 应于一周内来本院就诊，以便及时处理，延误治疗时间本人 自己负责（如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关 不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。三、患者术前须有充分地精神准备，防止或减轻

2、并发症不 仅需要医生的努力，患者及陪护者也起很重要的作用。术后 在1-3月内，患者及陪护者应严格遵守医嘱，按时随诊，应 保持良好的生活习惯，术前术后不吸烟、不饮酒、不熬夜。 不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口， 必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食 物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产 生红肿、色印本院概不负责。五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重 者半年以上），因患者年龄体质，手术部位不同而异。六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告 诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院概不负责

3、。七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医 院病历资料，本院有权选做学术交流或刊用，但不公开姓名, 同意资料归医疗所用。八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至 破溃，系患者体质所致,与手术本身无关，患者应及时就医， 医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术 不可能每个人都完全一样。十、为了自己的安全，患者术前应告知医生所有既往病史。 尤其是精神异常（包括家族史）、疤痕体质、出血倾向、眼 病、糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。应告知月经 期、局部和全身感染（包括感冒）、以往手术史外伤史以及 特殊药品应用史（包括毒品、摇头丸

4、、止痛药、安眠药）过 敏史。以免发生相应的并发症。本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠 纷，可按手术协议处理。既往史：心脏病史口高血压病史口糖尿病史口 其它严重性疾病口 肝炎病史口 麻药过敏史口专科情况：微电脑智能除皱术，不开刀30分钟一次性完 成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上提松他上 睑，纠正三角眼，使您年轻5-10岁。术前术后须知：一）眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。二）较深的皱纹,皮肤老化程度较重,术后皱纹痕迹尚存。三）皮肤蛇厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，3 月即可恢复。四）因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼 部二提不可过分要求，只能改善不能尽善尽美。五）术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后 冰敷18小时后热敷，一周后即可消失。六）术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后3 月可恢复。七）术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损，3个月可恢复。八）除皱后如果五年内反弹免费再做。患者或家属签字：医师签字：年 月日年 月日