样本来源证明.docx

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样本来源证明Proof of sample source注：本文中红色字体，仅做提示说明用，请正式填写时删掉。样本来源证明是申 请人体伦理的重要材料，请申请人认真填写，以防后续专家评审时不通过，还要 重新补充、重新签字盖章，费时费力。样本提供单位：医院及科室样本提供单位负责人：姓名、职务（工程合作老师如果不是科室负责人不能在此签字）样本名称：正常的还是病理性的，哪个部位的组织，采集、转移、保存细节要描述清楚样本数量：样本的个数、样本的重量、体积等都应按照相应的计量单位描述清楚样本用途：开展的工程名称，这些样本用来做什么，要描述清楚是否同意剩余样本用于后续其他方面的科学研究：是否负责人签字（盖章）：签字人与上文提到的“样本提 供单位负责人要 一致”，单位有公 章的要加盖公章