三甲医院等级评审应知应会.docx

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1、三甲医院等级评审应知应会医院等级评审应知应会（第一期）第一章三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么说明1、三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么 构成共设置3局部。第一局部为前置要求，共设3节25条， 不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一 年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。第二局部 为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分 600分。第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款 评分细那么，总分400分。总分1000分o2、等级医院评审周期医院评审周期4年。3、评分规那么（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，

2、到达标准 给予“总分值”，否那么记“零分”。（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门 诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与 手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接） 的流程和相关要求。（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、 手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者 病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、 住院超30天患者评估、出院前评估等。（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉

3、的归口管理部门、 投诉受理和处置流程。（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人 士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请 科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治 疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。三、对护理人员总体工作要求1、坚守

4、工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表；(2)注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册内容，本人岗位职责；(2)熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流 程、相关制度尤其是核心制度。3、提高业务水平，执行护理规范(1)掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术 操作规程；(2)查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交接流 程落实好。4、掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程(包 括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员 紧急替代制度

5、、消防安全管理等)并定期进行演练。5、强化质量控制，确保患者安全(1)熟练掌握不良事件上报制度及流程；(2)熟练掌握危急值报告制度与处置流程；(3)掌握患者病情及观察护理要点与措施；(4)各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位(体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等)；(5)掌握危重患者抢救流程。(6)严格执行护理质量和患者安全各项评估制度；(7)正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作 及考前须知。(8)正确掌握六步洗手法。(9)正确掌握并严格执行“三查九对一观察”三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、 处置后查。九对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、 用法、药

6、品有效期。一观察：观察用药后的反响。(10)掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。（11）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。（12）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、 投诉受理和处置流程。（11）熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全 十大目标内容及要求。6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反响, 各种诊疗、操作、检查等考前须知，出院宣教等职责。四、对行管后勤人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册

7、，熟悉相关法律法规；（2）熟知各项工作流程、本人岗位职责。3、提高业务水平，规范工作细节（1）熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力；（2）完善工作记录，健全规范档案材料；（3）熟练掌握消防器材使用、徒手心肺复苏、六步洗手。4、掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包 括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、信息系统瘫痪、 群体食物中毒等）并定期进行演练。5、提升服务理念，服务临床一线（1）积极调查研究，主动自查自纠；（2）协商解决方案，落实及时到位。6、知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。五、员工如何迎接检查（一）如何迎接检查者的提问1、保持自信、镇

8、静、友善的态度，严禁对检查不屑一顾 或表现出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质疑时, 严禁与专家发生辩论；请注意保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外 的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利 用线索询问更多问题。3、在回答下列问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问 题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知 道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、 海报、医院网站等方式来帮助回答下列问题，不必记忆所有的东西, 但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答下列问题时可以参照政策，尽可

9、能举出制度或流程以 支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，防止使用含糊之词，要有自 信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强 调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的, 要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答下列问题，应引导员工以 正确的方式回答下列问题，这样有机会使员工做出正确的回答。因 为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落实。10、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题 能力考核的准备。11、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度96% o12

10、、做好应急传呼、 考核和模拟案例检查的准备。13、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（二）模拟案例的检查应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明 确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必 须进行屡次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参 与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间 内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真患者感觉不一样，但在考核过程中一定要 把模拟人当成真患者来对待，严格遵循诊疗规范和医院感染的 相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并 发症、治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解

11、。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反响，例如：评 审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该 演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者说出“患 者血压异常”一定要有所反响，采取积极的措施。6、时刻要注意患者的安全，注意患者病情评估，注意患 者隐私保护，要尊重患者的知情同意权，在做任何需要知情同 意的工作时需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与患者家属的纠纷，员工需要学会 如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是x x科会诊医生， 我已到达“，并迅速与相关科室医师进行医疗抢救信息对接， 投入抢救工作。9、案例中涉及投诉纠纷、费用等可能还会牵涉到院总值 班、投诉

12、受理部门等，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“xx医生（护士），X X已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部 门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式 均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的 时间内到达指定现场。（三）如何迎接评审专家的文件材料审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的所有内容。3、检查时要快速（2分钟之内）、准确地向检查人员提 供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。（3）第四章和第五章指标按照达标比例进行计分。4、数据核查原那么现场检查时，对第二

13、局部数据进行核查，核查数据不低于 医院上报数据的20%；医院提供数据与专家核查数据误差在 10%以上（含正负）、无法提供原始数据、专家组认定为虚假 数据的均被视为错误数据；所有错误数据，应按核查后的数据 结果再次计算，并根据错误数据占现场核查数据总数百分比， 按下表进行惩罚性性扣分（扣除第二局部最后评审分数的一定 比例）。5、第二局部分值共设5章74节，总分600分。第一章资源配置与运行 数据指标共有5节，每节分值30分，共150分；第二章 医疗服务能力与医院质量安全共有3节，每节分值100分, 共300分；第三章重点专业质量控制指标包含13个重点 专业，每个专业5分，共65分；第四章单病种（

14、术种）质量 控制指标和第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 共85分。6、第三局部（现场检查）分值 本局部总分400分。共设三章24节183条，细那么设A款、B款两种类别，分值为1分和0.5分。A款设1分、0.5分、分三个评分档次，B款设0.5分、0.25分、分三个评分档次。评 审员根据现价中各条款的符合程度进行评分。7、评审方法(1)文件查阅。查看医院和科室发布的文件类资料，如 职责、制度、规范、流程、预案、计划、报告、总结等资料。(2)记录查看。参看医院和科室的工作记录，不包括患 者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录、考试记录、 各种讨论记录等资料(含电子版)。(3)员工访谈。指

15、现场对员工进行访谈，提问和讨论， 包括集体访谈等。(4)现场检查。评审现场通过追踪、目视检查医院的设 备设施、环境、标识标牌、员工行为和合作，对照评审标准和 医院要求评判符合程度。(5)员工操作。评审现场要求员工完成特定操作、演练 的内容。(6)患者访谈。评审员对患者或家属开展访谈。(7)病历检查。评审现场对运行病历、门诊病历、门诊 处方等进行检查。(8)病案检查。评审员提前或现场对特定归档病案进行查阅。8、评审结果判定(1)判定为甲等的，总分不得低于900分，第二局部不 得低于540分，第三局部得分不得低于360分。(2)判定为乙等的，总分不得低于800分，第二局部不 得低于480分，第三局

16、部得分不得低于320分。(3)判定为丙等的，总分不得低于700分，第二局部不 得低于420分，第三局部得分不得低于280分。第二章医院等级评审对全院工作人员的要求一、对全院所有员工的总体要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十四五”规划的主要内容。5、熟悉医院和本科室该年度工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉医院、本科室的组织架构。8、掌握医院院训、愿景、宗旨、理念、院徽释义等文化建设内涵。9、掌握“三重一大”事项，知晓“三重一大”事项必须经院领导班子集体讨论做出决定的制度。10、熟悉获取“三

17、重一大信息和院务公开的方式：医院网 站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院科周会、科主 任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、新闻媒体报道 等。11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方 针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点 要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效工12、掌握医院质量与安全管理和本科室的质管组织体系。医院质量与安全管理组织体系包括：医院质量与安全管理 委员会各质量相关委员会（包括但不限于医疗质量与安全 管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治 疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、医 疗技术临床应用管理委员会、临

18、床用血管理委员会、医学装备 管理委员会、医学伦理委员会等）各职能监管部门科 室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人, 科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织 有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标确实定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安 全管理的持续改进。13、掌握常用的质量管理工具：PDCA、鱼骨图、趋势图、 检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、RCA、甘特图、 柏拉图、“二八”法那么、5W2H、临床路径、单病种质量管理、 DRGs 等。14、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特 征：全员参加的质量管理；全过程的质量管

19、理；全面的质量管 理。15、掌握“三基三严”的概念：“三基”指基础理论、基础知 识、基本技能；三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。16、熟悉医疗（安全）不良事件的归口管理部门、报告时限 和处置流程。17、熟悉投诉管理的归口管理部门（纪检监察科）、投诉 、投诉受理和处置流程。18、正确掌握徒手心肺复苏、六步洗手法。19、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人 员和设备紧急替代）。20、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。21、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障24小时处于完好备用状态 的要求，知晓设备故障替代

20、方案和处置措施。22、熟练掌握平安医院创立九点要求。23、掌握医院的控烟相关要求：（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服 在院内任何地点吸烟；（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离 密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。24、掌握各种灾害发生后如何报警。（1）应保持镇定，拨打应急 （火警119、巡警110、 保卫科、医院总值班等）；说明详细灾害地点或附近目标；简 述灾情状况；留 及地址以便进一步联系。（2）按程序报告上级部门。25、熟知医院绩效分配原那么。

21、坚持绩效优先、兼顾公平的原那么，将质量、安全、效率、 科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系；分配向临床一线、 重点科室、重点人才倾斜。26、熟悉医院应急工作的归口管理部门；参加医院和科室 组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。27、熟知患者的权利、义务。患者的权利：生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、 名誉权、隐私权、知情同意权、医疗决策参予权、个人信息和 财产保护权、宗教信仰尊重权；患者的义务：及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提 供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人 员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承当不服从医护人员 提供的治疗方案的后果。二、对医疗医

22、技人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表；(2)注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规；(2)熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核 心制度。3、提高业务水平，执行医疗规范(1)掌握诊疗规范、技术操作常规及标准；(2)掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准；(3)掌握危重患者抢救流程。(4)正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作 及考前须知。(5)掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。(6)正确掌握六步洗手法。4、掌握应急预案，积极参加演练对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程(包括 但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症, 医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等)定期进 行演练并掌握。5.强化质量控制，确保患者安全(1)知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要 质控监测指标、各项指标的目标值。(2)掌握住院超过30天患者管理规定、非计划再次手术管理规定、危重患者管理规范。