多重耐药菌感染管理制度.docx

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1、绵竹市人民医院多重耐药菌医院感染预防与控制制度持有部门：各临床医技科室 文件编号：修订者： 马 英 审核者： 版次：制订日期：2013-6-15 审核日期：2013执行日期：20131.将多重耐药菌医院感染的预防控制、管理、监测纳入科室负责人目标考核项目，针对多重耐药菌管理、诊断、监测、防控的重点环节、人群、高风险因素制订并落实防控措施、处理流程等；2. 各科室，特别是多重耐药菌管理的多部门、多学科协作小组成员科室应严格履行职责，主动承担并完成所辖范围的工作任务；组织实施、执行医院制定的防控、管理、监测等的规范与程序；有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、清洁消毒灭菌制度，包括耐甲氧西林金黄色葡

2、萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施；3、建立医院感染管理科、微生物室、药剂科、医务科、护理部、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，明确牵头部门，分工、职责清楚各部门各科室信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，持续改进；4.建立并完善医院感染管理科、临床科室、微生物室、药剂科、医务科、护理部等在多重耐药菌管理方面的协作管理实施方案并组织落实；5、微生物室应不断提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，及时完成工作任务，微生物室工作人员每日查看微生物室阳性检测结果时，发现多重耐药菌菌株应及时填报“多重耐药菌报告卡”报医院感染管理科,如为MRSA、

3、VRE、全耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，或短时间内同类标本中多次检出同一种病原体，或同一病区多次检出同种病原体（3株以上）或多重耐药菌及特殊微生物，时应立即按“病房检验危急值”及时电话通知临床科室（科室做好记录及时采取隔离措施），同时电话报告医院感染管理科。6、药剂科应根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，临床药师经常下临床指导合理用药；7、临床科室应加强无菌技术、侵袭性操作的管理，严格执行无菌技术操作规程；接到多重耐药菌感染患者报告和电话通知时，主管医生应下达接触隔离医嘱，登记MDRO，判断感染或定植，调整抗菌药物使用； 护理人员应及时执行医嘱与

4、落实隔离措施，进行书面及口头交接，对患者和家属宣教；8、医院感染管理科制定并组织、协调实施预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划并明确微生物室、药剂科的培训项目等；组织并协调开展多重耐药菌菌株、医院感染病例监测；定时了解全院多重耐药菌感染或定植情况，及时指导临床科室做好隔离、预防措施等，追踪隔离措施落实情况；9、科室感控小组、医院感染管理科、微生物室、药剂科定期、不定期自查、督查、指导多重耐药菌管理、诊断、监测、防控工作情况，评价教育培训的效果，发现问题及时进行反馈持续改进。10、预防和控制多重耐药菌的传播的措施：1）隔离方式：采取标准预防和接触隔离的预防措施；2）患者的安置及要求：首选单

5、间隔离，无条件时可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间；隔离病房不足需采用床边隔离时，床距应1 米，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间；隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离；3）隔离病房或床边悬挂蓝色接触隔离标识，科室应有书面及口头交接班制度，告知全科医务人员和病人及家属，防止耐药菌的交叉传播；4）医务人员及护工、保洁人员应相对固定。不能固定人员时，在诊疗护理病人如会诊、床旁特殊检查时，先应按非感染病人、后感染病人；先保护性隔离病人、后普通病人的顺序进行；5）医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、

6、输液架等尽量专人专用，不能专用的在每次使用后必须清洁消毒：选用75%的酒精或用 500-1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒；6） 严格执行医院手卫生管理制度，接触患者前后、对患者实施无菌技术操作和侵入性操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后，接触患者的环境后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒； 7）医务人员操作时，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成操作之后、离开病人房间或床旁时，脱去手套、隔离衣，脱去后应洗手；8）加强病人周围环境及物品的清洁消毒管理：隔离区的保洁用物须按

7、病种专用。对患者经常或接触的物体表面应当每天进行 2-3 次清洁、75%的酒精或 500mg/L 有效氯溶液 2-3遍擦拭消毒（污染严重时增加有效氯浓度）。使用过的抹布、拖布必须消毒处理：500 -1000mg/L 有效氯溶液浸泡消毒处理。使用后的隔离衣、布单、病员服等物品直接装入黄色医疗废物袋中做标识后送洗衣房消毒处理。发生耐药菌医院感染暴发时应增加清洁消毒的频次，必要时彻底终末消毒； 9）如患者离开隔离室进行诊断、检查或转科、转院时，应由一名工作人员陪同外出，并电话告知对方科室及早做好病室及物品的准备，防止感染的扩散。接收科室的器械设备、环境在病人使用或污染后必须进行清洁消毒处理（方法同上

8、）；10）加强对陪护及探视人员的管理:严格按接触隔离要求进行防护与消毒；11）诊疗护理多重耐药菌感染患者或定植患者过程中产生的医疗废物，按照医疗废物有关规定进行处置和管理。绵竹市人民医院多重耐药菌医院感染管理联系会议制度持有部门：各临床医技科室 文件编号：制订者： 马 英 审核者： 版次：制订日期：2013-6-15 审核日期：2013- - 执行日期：2013- -1、联席会议在主管、分管院长的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况； 2、联席会议办公室设在医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多

9、重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项；3、联席会议每季度或半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会议，特殊情况临时召开，由医院感染管理科负责召集全体联席会议成员参加，必要时可邀请有关科室负责人和专家参加，通过多部门的协同管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作； 4、联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示主管、分管院长后通知多重耐药菌管理多部门、多学科协作小组部门和科室成员。各成员在多重耐药菌感染监测与防控工作中应严格履行职责，向联席会议报告本科室、部门近期多重耐药菌管理、诊断、监测、防控、教育培训等工作等实施情况，

10、认真落实联席会议决议的相关事项和议题的情况，必要时提交书面报告材料；5、联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室应保存会议纪要或会议记录必要时发送联席会议各成员。联席会议作出的工作安排和决定，参加联席会议的相关专业人员要及时向本科室、本部门科主任、护士长报告，科主任、护士长应认真抓好所辖多重耐药菌医院感染管理工作的落实。工作情况要及时报联席会议办公室；（四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向分管院长请假，并指定本科室其它相关人员代替参加会议；主要包括以下内容：微生物室公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，细菌耐药监测趋势分析，MDRO的分类，主要

11、分布科室情况重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势；医院感染患者的微生物检测情况；药剂科公布临床合理使用抗菌药物的情况，医务科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法如预警、警告、限制等；感控部对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室针对MDRO诊断、监测、预防和控制等各个环节，报告多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施的具体执行环节的经验、问题建议等，分管领导的安排布置多重耐药菌管理、防控的重点工作等。 绵竹市人民医院预防多重耐药菌感染措施培训制度持有部门：各临床医技科室 制度编号：制订者：

12、马 英 审核者： 版次：制订日期：2013-5-15 审核日期：2013- - 执行日期2013- -11医院应重视多重耐药菌感染基本知识、基本理论、基本技能，管理方法、诊断技术、防控措施、多重耐药菌感染危险因素、流行病学等的培训 ，建立多学科、多专业的培训机制，采取多种形式和方法对感染管理专兼职人员、医务人员、微生物室人员进行教育和培训，评价追踪培训效果，有效提高医院多重耐药菌医院感染防控的水平和能力。培训方式：微生物室人员上级医院进修、学术研讨会、短期培训、参观学习；临床医护人员短期培训、参观学习、院内学术讲座、科室业务学习。2. 院感科应定期、不定期的组织“多重耐药菌医院感染的预防控制及

13、管理” 的相关内容如防控技术指南、制度、措施等的专题培训和考核，培训资料保存完好备查。专职人员应利用业余时间、借助感控学会、感控论坛主动自学，医院在必要时应邀请上级专家、学者来院专题讲课。3. 检验科微生物室专业人员应熟练掌握医院常见多重耐药菌（MRSA、VRE、CRE 、 CR-AB、MOR/PDR-PA）的特点 流行病学等，根据四川省细菌耐药监测网，全院重点部门多重耐药菌监测检出变化情况和感染趋势为临床提供针对性专题培训、咨询和指导。4. 医院感染管理科、感染疾病科专兼职人员、微生物专业人员应根据多重耐药菌感染的现状与特点、各科的感染危险因素、医院感染应知应会知识及技能的掌握情况与存在的问

14、题，深入科室现场进行培训督导。5. 医院感染管理科应在医院内网为各相关科室及时提供多重耐药菌感染预防控制、三级医院评审（MDRO）感染控制”追踪检查方法、临床医院感染常见病原体、多重耐药菌等的精品多媒体课件、文本资料、考试题库、指南、监测方案、制度、流程等，供临床使用和执行。6. 科室全院临床医护人员、检验科微生物室人员、药学专业的人员等必须积极参加院级知识更新培训或学习，医院感染管理科定期对相关知识的掌握及执行情况进行考试考核，每年组织临床科室感控医生、微生物室人员等闭卷考试1次，平时随机对重点科室医护技人员进行抽问考核。 7. 临床科室、检验科微生物室、药剂科必须定期组织多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识的培训与考试，时间不少于2学时（80分钟），有考试卷和培训效果评价。临床医师应熟练掌握MDRO概念、报告程序等；护理人员应熟练掌握MDRO感控措施，并落实。科室应在健康教育中适时向患者及家属的宣教。