化妆品生产企业卫生许可证.doc

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1、化妆品生产企业卫生许可证申 请 表企业名称 企业地址 企业法定代表人姓名 主管部门 填表日期 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰整齐，语言简明，内容准确。2、具体要求如下： （1）企业名称：填写企业全称。 （2）主管部门：指企业直接主管部门。 （3）企业性质：全民、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等（4）职工人数：专门从事化妆品生产企业，指全体职工总数；非专门 从事化妆品生产的企业，指企业中从事化妆品工作的 职工人数，其中各级技术人员也是指与化妆生产有关 人员。 （5）检 验 员：指从事微生物和卫生化学检验人员，附人员名单、学 历、接受卫生检验专业训练或培

2、训情况。 （6）主要设备和设施：指生产设备、设施、卫生检验仪器设备。 （7）产品种类： 发用类：包括洗发、护发、养发、固发、美发类化妆品。 护肤类：包括膏霜、乳液、化妆用油类等护肤类化妆品。 美容修饰类：包括胭脂、香粉类、唇膏类、洁肤类化妆品、指甲 用妆品类、眼部用化妆品类。 香水类：包括香水类、化妆水类等液体状化妆品。3、申请表一式三份，二份分别由省有和地市级化妆品卫生监督检验机构 存档，一份报卫生部化妆品卫生监督检验机构备案。4、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。5、本申请表复印件（影印件）无效。企业名称企业地址法定代表人 姓 名主管部门企业性质建厂日期电 话邮政编码职工

3、总数：建筑面积：其中：高级工程师 工 程 师 助理工程师 技 术 员 检 验 员其中：车间面积 净化面积附：企业平面布置和工艺流程简图主要设备和设施主要卫生措施产品种类： 种其中：发 用 类 种 护 肤 类 种 美容修饰类 种 香 水 类 种原化妆品生产企业卫生许可证编号： （申请企业盖章） （申请企业法定代表人签名）年 月 日 年 月 日省、自治区、直辖市企业主管部门意见（单位盖章）年 月 日以下由卫生监督部门填写地市卫生行政部门意见：省、自治区、直辖市卫生监督机构审查意见：（附卫生监督审查报告）（单位盖章） 年 月 日省、自治区、直辖市卫生行政部门批准意见：（单位盖章） 年 月 日化妆品生

4、产企业卫生许可证编号：（ ）卫妆准字 XK 号发证日期领证日期领证人有 效 期 年 月 日至 年 月 日省、自治区、直辖市卫生行政部门复核意见：（附复核审查报告）（单位盖章） 年 月 日备 注浙江省化妆品生产企业卫生许可证申请资料申请项目：新证、复核、换证、增加类别、迁址、变更申请企业名称 申请企业地址 法定代表人 联系人 电话 邮政编码 传真 申请日期：（申请企业盖章）资 料 目 录 1、化妆品生产企业卫生许可证申请表（复核表、变更情况申请表） 2、企业申请报告 3、原化妆品生产企业卫生许可证复印件（除新证，变更需原件） 4、生产企业平面示意图 5、生产车间布局平面示意图 6、工艺流程图 7

5、、生产各类化妆品的主要原料或配方一览表 8、主要生产设备名称、型号、生产厂家一览表和检验设备清单 9、卫生制度 10、企业质量管理或检验制度 11、生产企业微生物检验人员考试合格证复印件 12、企业从业人员卫生知识培训和健康体检情况一览表 13、法定检验机构出具的有关检验报告 14、其他（ ）企业申报资料要求：1、申请项目包括新证、复核、换证、增加类别、迁址、变更等，请在相应项目中打“”2、提供的有关申请资料，在相应“”内打“”。3、除第1栏资料外，其余资料用A4纸，并按栏目顺序，附在目录页后，用透明塑料夹装订，一式三份，盖上骑缝章（尚无公章，请在“其他”栏目中附资料说明）。4、检验设备包括干

6、燥箱、培养箱、高压灭菌器、冰箱、显微镜、天平、酒精灯、玻璃器血、电炉。5、“其他”栏目内容包括卫生行政部门要求提供或企业为进一步说明情况而提供的其他资料，请在“（ ）”内注明。中华人民共和国护士再次注册申请表卫生部医政司监制填表说明 护士再次注册申请表，适用于连续注册。请将与上一注册年度有变更的项目用钢笔如实填写。除个别项目填入代码（用标识）及汉字外，其余请在符合的选择项目（a、b）上用“”标识或在格内填入选项字母。不符合的项目可以不选择，未列入的项目请在“其它-”栏内填写。 表格中有关：单位识别代码、行政区划代码、单位隶属关系代码、行业及单位分类代码、地区级别代码、所有制分类代码及高中等医药

7、院校名称代码，凡附表中未列出的，申请人可向本单位主管部门或各区县卫生局卫生统计信息放这科室查询。如申请人不能填写可由单位负责人或注册机关填写。 现逐项说明如下：1、“申请人简况”部分：执业证书编号即申请人执业证书的编号。2、“护理专业最高兴历教育”部分： 护理学专业学历指获得高等医学院校及普通中等卫生（护士）学校（含成人高、中等）护理专业毕业文凭。职工大学如职工医学院、职工医科大学、卫生管理干部学院等。3、“本注册年度内护理教育累计学分”部分： 护理教育累计学分按卫生部继续医学教育委员会学会授予办法的规定，在本注册年度内所获得的累计分数。4、“护理管理干部岗位培训”部分： 指护士长以上的护理管

8、理人员，按卫生部有关规定参加的护理管理岗位培训。5、“外语程度”项目中：精通是指对该种语言有很强的阅读、听力、会话、写作的能力（写作包括该种语言文字与本人主要使用语言文字之间的互译及用该种语言起草文稿等）。熟练是指可以熟练地阅读和笔译该种语言文字资料等，对该种语言有较好的听力和会话的能力，并能用该种语言文字起草一些简单的文稿等。良好是指有一般的阅读和笔译该种语言文字资料的能力，并能用该种语言进行一般性简单会话。一般是指能借助词典阅读和笔译该种语言文字资料等。 获国家教委组织的大学外语考试级别是国家教委对非外语专业大学生公共外语基础阶段标准化考试。6、“工作单位及工作评情”部分： 工作科室是指在

9、医疗机构工作的护士按当前所在工作科室依照附表6中列入的项目填写，未列入的项目在其它栏内填写，在中西医结合病房或门诊工作，按“病房”或“门诊”代码填写。护龄的计算方法按卫生部（85）卫医字第34号关于表彰长期从事护士工作人员的通知中第二项计划。返聘是指离退休护士被聘回到护理岗位。“工作类别”项目：临床护理指在医疗卫生机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医院护理部及各级卫生行政部门从事护理管理人员。护理教育指专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。预防保健指在医疗卫生机构中，从事预防保健人员。其他指非上述人员医疗卫生机构中，在编不在岗的人员。7、“申请人工作单位意见”部分： 在

10、岗包括：（1）在医疗卫生机构中从事护理工作。（2）在医学院、校从事护理专业教育。（3）在卫生行政部门从事护理行政管理。（4）在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究工作的护士。不在岗指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。 为二年后准确填写“护士再次注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。中华人民共和国护士再次注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期 年 月 日 一、申请人简况姓名姓别身份证号*执业证书编号(年号)卫护证(省市简称)( )字第( )号以下情况是否有变更： a. 无 b. 有 （如有请继续填写下列项目）1、政治

11、面貌：a. 中共党员 b. 共青团员 c. 群众 d. 民主党派(见附表1、)2、婚烟状况：a.未婚 b.已婚 c. 丧偶 d. 离婚 e. 其他3、健康状况：a. 健康或良好b.一般或较弱c. 有慢性病(见附表2)二、*护理专业最高学历教育以下情况是否有变更：a. 无 b. 有 （如有请继续填写下列项目）毕业院校 毕业时间 年 日院校代码4、形式：a. 普通（职工）中等卫（护）校 b. 普通高等院校 c. *职工大学 d. 普通高等医学院校院夜大学 e. 高等教育自学考试 f. 其他5、学历：a.中专 b.大学专科 c. 大学本科 d. 硕士生 e. 博士生6、学制：a.小于3年 b. 3年

12、 c. 4年 d. 5年 e. 大于5年7、学位：a.学士 b.硕士 c. 博士 d. 无学位 e. 博士生三、*本注册年度内护理教育累计学分： 四、*护理管理干部岗位培训本注册年度内是否参加培训：a. 未参加 b. 参加 （如参加请继续填写下列项目）8、培训单位： a. 医学院校 b. 其他 9、培训时间： a. 一个月 b. 三个月10、培训级别： a. 护理部主任/总护士长 b. 护士长五、外语程度（从11-13中选择符合本人情况的条目,将对应的字母填入下表空格内）以下情况是否有变更： a. 无 b. 有 （如有请继续填写下列项目）语 种程度(听说读写)获大学外语考试级别11、语种 a.

13、 英语 b. 日语 c. 俄语 d. 法语 e. 德语 f. 其他 12、*程度(听说读写能力) a. 精通 b. 熟练 c. 良好 d. 一般 e. 其他13、*获国家内承认的外语考试成级别： a. 2级 b. 3级 c. 4级 d. 5级 e. 6级14、国际国内承认的外语考试成绩：考试名称TOEFLGRE*EPT*LPT分 数六、境外学习情况：(从15-19中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内)本注册年度内是否到境外学习： a. 无 b. 有 （如有请继续填写下列项目）所去国家/地区学习内容学习目的派出形式学习时间学习结果15、学习内容： a. 护理管理 b. 护理教育

14、c. 专科护理 d. 其他16、学习目的： a. 留学 b. 进修(研修) c. 出访 d. 考察 e.其他17、派出形式： a. 公派 b. 自费公派 c. 自费 d. 其他18、学习时间： a. 小于3月 b. 3月 c. 半年 d. 1年 e. 2年 f. 3年 g. 大于3年19、学习结果： a. 毕业 b. 结业 c. 获学位 d. 其他七、工作单位及工作详情以下情况是否有变更： a. 无 b. 有 （如有请继续填写下列项目）工作单位名称单位识别代码行政区划省(省治区/直辖市)地区(市)县(区)单位邮码单位电话*护龄(年)工作单位行政区划代码行业及单位分类代码(见附表4) 所有制分类

15、代码(见附表7)工作单位隶属关系代码(见附表3)地区级别代码(见附表5)*现工作科室(见附表6)20、受聘形式： a. 正式在编 b. *返聘 c. 外省市合同 d. 本地合同21、工作类别： a. *临床护理 b. *护理行政管理 c. *护理教育 d. *护理研究 e. *预防保健 f. *其他22、现护理行政职务： a. 护士长 b. 科护士长 c. 护理部正/副主任(总护士长) d. 护理副院长 e. 无 f. 其他 23、现技术职称： a. 护士 b. 护师 c. 主管护师 d. 副主任护师 e. 主任护师 f. 未评定 g. 其他 24、注册前待业原因： a. 出国 b. 学习 c

16、. 健康原因 d. 家庭原因 e. 退休 f. 辞职 g. 辞退 b.其他八、申请人工作单位意见（由单位填写）*申请人现在是否有护理工作岗位： a. 在岗 b. 不在岗 申请人是否在本注册年度内调入： a. 是 b. 否 申请人在本注册年度内有无被处罚： a. 无 b. 有 如有处罚请继续填写： a. 警告 b. 记过 c. 记大过 d. 降级 e. 降职 f. 撤职 g. 开除留用察看 h. 开除 i. 中止注册 j. 取消注册（单位盖章） 主管护理负责人签字： 填写日期： 年 月 日九、注册机关意见（由注册机关填写）关于护士注册意见：a. 准予注册 b. 不准予注册不准予注册的理由：a.

17、服型期间 b. 护理教育学分不够 c. 体检不合格 d. 被卫生行政部门中止注册期间 e. 已脱离护理岗位 f. 被卫生行政部门取消注册 g. 其他注册机关盖章（卫生局公章）注册日期： 年 月 日附表1、民主党派代码：代码党派名称代码党派名称代码党派名称04民革会员07民进会员10九三学社社员05民盟盟员08农工党党员11台盟盟员06民建会员09致公党党员12无党派民主人士附表2、慢性病代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称31心血管病34慢性消化系统病37糖尿病32脑血管病35慢性肾炎38神经或精神疾病33慢性呼吸系统病36结核病39其他慢性病附表3、隶属关系代码表：代码党派名称代码党

18、派名称代码党派名称1中央属4省辖市区、地辖市属7县辖区属2省、自治区、直辖市属5县(旗)属8乡属3直辖市区、省辖市、地区(盟属)6街道办事处属附表4、行业及单位分类代码表：（1）如果所在单位为“诊所、卫生所、医务室”、“卫生站”、“村卫生室(所)”的编码规则如下：代码名称代码名称a诊所、卫生所、医务室(含中小学卫生保健处)c村卫生室(所)b卫生站（2）其他行业及单位分类代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称1医疗服务4高等医学教育7医学科研机构2预防保健5高中等医学院校附属医院8其他3医疗预防保健辅助机构6中等攻学教育附表5、地区级别代码表：代码名称代码名称1直辖市区和郊区4县级市(地辖

19、市)区2计划单列市区和郊区(指中央属)5县 (城关镇和乡)3地级市(省辖市)区和郊区附表6、工作科室代码：代码科室名称代码科室名称代码科室名称代码科室名称01病房05急诊(科)室社区护理1302门诊06监护室供应室14医技科室04中医门诊08房产(助产)医院感染(科)附表7、所有制分类代码表：代码名称代码名称1全民所有制卫生部门6合资、合营的工业或企业办的卫生机构2全民所有制工业及其他部门7全民与集体办的卫生机构3集体所有制的卫生机构8中外合资办的卫生机构4集体所有制工业及其他部门所属的卫生机构9其他5私人开业中华人民共和国护士首次注册申请表卫生部医政司监制填 表 说 明 护士首次注册申请表适

20、用于1995年以后(含1995年)护理专业毕业、取得护士执业证书、申请首次注册时的人员。请认真阅读以下各项内容后，用钢笔如实填写。除个别项目填入代码(用标识)及汉字外，其余请在符合的选择项目(a、b、)上用“”标识或在格内填入选项字母。不符合的项目可以不选择，未列入的项目请在“其它 ”栏内填写。 表格中有关：单位识别代码、行政区划代码、单位隶属关系代码、行业及单位分类代码、时区级别代码、所有制分类代码及高中等医药院校名称代码、凡附表中未列出的申请人可向本单位主管部门或各区县卫生局卫生统计信息主管科室查询。如申请人不能填写由单位负责人或注册机关填写。 现逐项说明如下：1、“申请人简况”部分： 护

21、士执业考试总成绩可向本单位或各区县卫生局查询。免考指根据“中华人民共和国护士管理办法”第七条和当地“护士管理办法实施细则”的有关规定免于护士执业考试者。执业证书编号即申请人执业证书上的编号。2、“护理专业最高兴历教育”部分： 护理学专业学历指获得高等医学院校及普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭3、“本注册年度内护理教育累计学分”部分： 护理教育累计学分按卫生部继续医学教育委员会学会授予办法的规定，在本注册年度内所获得的累计分数。5、“外语程度”部分：“外语程度”项目中：精通是指对该种语言有很强的阅读、听力、会话、写作的能力（写作包括该种语言文字与本人主要使用语言文字之间的互译及用该种语言

22、起草文稿等）。熟练是指可以熟练地阅读和笔译该种语言文字资料等，对该种语言有较好的听力和会话的能力，并能用该种语言文字起草一些简单的文稿等。良好是指有一般的阅读和笔译该种语言文字资料的能力，并能用该种语言进行一般性简单会话。一般是指能借助词典阅读和笔译该种语言文字资料等。 获国家教委组织的大学外语考试级别是国家教委对非外语专业大学生公共外语基础阶段标准化考试。 EPT是国家教委组织的公派出国英语考试。 LPT是卫生部组织的全国卫生系统外语水平考试。6、“工作单位及工作评情”部分： 工作科室是指在医疗机构工作的护士按当前所在工作科室依照附表6中列入的项目填写，未列入的项目在其它栏内填写，在中西医结

23、合病房或门诊工作，按“病房”或“门诊”代码填写。护龄的计算方法按卫生部（85）卫医字第34号关于表彰长期从事护士工作人员的通知中第二项计划。返聘是指离退休护士被聘回到护理岗位。“工作类别”项目：临床护理指在医疗卫生机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医院护理部及各级卫生行政部门从事护理管理人员。护理教育指专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。预防保健指在医疗卫生机构中，从事预防保健人员。其他指非上述人员医疗卫生机构中，在编不在岗的人员。7、“申请人工作单位意见”部分： 在岗包括：（1）在医疗卫生机构中从事护理工作。（2）在医学院、校从事护理专业教育。（3）在卫生行政部门从

24、事护理行政管理。（4）在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究工作的护士。不在岗指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。 为二年后准确填写“护士再次注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。中华人民共和国护士再次注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期 年 月 日 一、申请人简况姓名性别民族掌握民族语言出生年月日身份证号出生地省/自治区/直辖市市/地区县/区*免考(符合的在格内用表示)护士执业考试时间 年*考虑总成绩考试地点省/自治区/直辖市*执业证书编号(年号)卫护证(省市简称)( )字第( )号1、政治面貌：a. 中共党员

25、 b. 共青团员 c. 群众 d. 民主党派(见附表1、)2、婚烟状况：a.未婚 b.已婚 c. 丧偶 d. 离婚 e. 其他3、健康状况：a. 健康或良好b.一般或较弱c. 有慢性病(见附表2)4、国 籍：a. 中国 b. 其他 5、基础学历教育：（选最后学历） a. 高中（1012年） b. 初中（79年） c.小淡16年）二、*护理专业最高学历教育毕业院校 毕业时间 年 日院校代码6、学历：a.中专 b.大学专科 c. 大学本科 d. 硕士生 e. 博士生7、学制：a.小于3年 b. 3年 c. 4年 d. 5年 e. 大于5年8、学位：a.学士 b.硕士 c. 博士 d. 无学位 e.

26、 博士生三、*本注册年度内护理教育累计学分： 四、外语程度(从911中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内)语 种程度(听说读写)获大学外语考试级别9、语种 a. 英语 b. 日语 c. 俄语 d. 法语 e. 德语 f. 其他 10、*程度(听说读写能力) a. 精通 b. 熟练 c. 良好 d. 一般 e. 其他11、*获国家内承认的外语考试成级别： a. 2级 b. 3级 c. 4级 d. 5级 e. 6级12、国际国内承认的外语考试成绩：考试名称TOEFLGRE*EPT*LPT分 数五、工和单位及工作详情工作单位名称单位识别代码行政区划省(省治区/直辖市)地区(市)县(区

27、)单位邮码单位电话*护龄(年)工作单位行政区划代码行业及单位分类代码(见附表4)所有制分类代码(见附表7)工作单位隶属关系代码(见附表3)地区级别代码(见附表5)*现工作科室(见附表6)参加工作时间年 月*护龄(年)13、受聘形式： a. 正式在编 b. *返聘 c. 外省市合同 d. 本地合同14、工作类别： a. *临床护理 b. *护理行政管理 c. *护理教育 d. *护理研究 e. *预防保健 f. *其他15、现技术职称： a. 护士 b. 护师 c. 主管护师 d. 副主任护师 e. 主任护师 f. 未评定 g. 其他 六、申请人工作单位意见（由单位填写）*申请人现在是否有护理工

28、作岗位： a. 在岗 b. 不在岗申请人有无被处罚： a. 无 b. 有 如有处罚请继续填写： a. 警告 b. 记过 c. 记大过 d. 降级 e. 降职 f. 撤职 g. 开除留用察看 h. 开除申请人是否正在服刑期间 a. 否 b. 是申请人填写情况： a. 属实 b. 不属实（单位盖章） 主管护理负责人签字： 填写日期： 年 月 日九、注册机关意见（由注册机关填写）关于护士注册意见：a. 准予注册 b. 不准予注册不准予注册的理由：a. 服型期间 b. 护理教育学分不够 c. 体检不合格 d. 被卫生行政部门中止注册期间 e. 已脱离护理岗位 f. 被卫生行政部门取消注册 g. 其他注

29、册机关盖章（卫生局公章）注册日期： 年 月 日附表1、民主党派代码：代码党派名称代码党派名称代码党派名称04民革会员07民进会员10九三学社社员05民盟盟员08农工党党员11台盟盟员06民建会员09致公党党员12无党派民主人士附表2、慢性病代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称31心血管病34慢性消化系统病37糖尿病32脑血管病35慢性肾炎38神经或精神疾病33慢性呼吸系统病36结核病39其他慢性病附表3、隶属关系代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称1中央属4省辖市区、地辖市属7县辖区属2省、自治区、直辖市属5县(旗)属8乡属3直辖市区、省辖市、地区(盟属)6街道办事处属附表4、

30、行业及单位分类代码表：（1）如果所在单位为“诊所、卫生所、医务室”、“卫生站”、“村卫生室(所)”的编码规则如下：代码名称代码名称a诊所、卫生所、医务室(含中小学卫生保健处)c村卫生室(所)b卫生站（2）其他行业及单位分类代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称1医疗服务4高等医学教育7医学科研机构2预防保健5高中等医学院校附属医院8其他3医疗预防保健辅助机构6中等攻学教育附表5、地区级别代码表：代码名称代码名称1直辖市区和郊区4县级市(地辖市)区2计划单列市区和郊区(指中央属)5县 (城关镇和乡)3地级市(省辖市)区和郊区附表6、工作科室代码：代码科室名称代码科室名称代码科室名称代码科室

31、名称01病房05急诊(科)室社区护理1302门诊06监护室供应室14医技科室03中医病房07手术室护理部其他04中医门诊08房产(助产)医院感染(科)附表7、所有制分类代码表：代码名称代码名称1全民所有制卫生部门6合资、合营的工业或企业办的卫生机构2全民所有制工业及其他部门7全民与集体办的卫生机构3集体所有制的卫生机构8中外合资办的卫生机构4集体所有制工业及其他部门所属的卫生机构9其他5私人开业医师执业注册申请审查表姓 名 医师资格 级别 类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部制填表说明1、本表供取得医师资格证书后蝇请医师执业注册使用。2、一律用钢

32、笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请热业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔尖别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊闻科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次

33、注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机械色或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮 政编 码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机械色或组织的意见(包括培训时间及考核结果)印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别拟聘用科目：