加油站建设项目安全设施竣工验收申请书(佳能).doc

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1、附件7项目验收申请受理编号：危验（年份）-地区代码0000 受理日期：加油站建设项目安全设施竣工验收申请书（试行）新建 改建 扩建申请单位慈溪市佳能机械油品有限公司 项目地址慈溪市逍林镇樟新公路西侧（福合院村） 联 系 人黄旭锋 联系电话 填写日期2011年10月22日 浙江省安全生产监督管理局制样一、建设项目申请单位基本情况申请单位慈溪市佳能机械油品有限公司建设项目地址慈溪市逍林镇樟新公路西侧（福合院村）经济类型有限公司邮 编项目总投资200万元安全设施投资14万元法定代表人黄文达电话0574- 负 责 人黄文达电话0574-安全生产管理部 门安环部部门人数2人联系人孙磊电 话传 真项目职工

2、人数15人技术人员人数2人项目施工完成情况概述： 本项目由江西省化学工业设计院（工程设计证书甲级，在业务范围内）进行安全设施设计专篇。建设项目由江西省化学工业设计院（石油化工工程甲级设计，在业务范围内）负责工程设计；慈溪市家园建筑工程有限公司（房屋建筑工程施工总承包叁级，在业务范围内）负责施工；宁波弘正工程咨询有限公司（房屋建筑工程监理乙级，在业务范围内）负责监理。本项目建设规模为：占地面积约2361m2，站房面积181.9m2，罩棚面积423m2。税控燃油加油机4台，30m2埋地卧式油罐4只（汽油罐3只，柴油罐1只）。本项目总容量120m3，折合汽油为105m3（柴油减半计入），属二级加油站

3、。安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述： 本单位已与每位员工签订了安全生产责任制，建立了一系列的安全生产管理制度，公司法人代表黄文达、安全生产管理员孙磊均参加培训并取证，其他员工均接受了安全生产三级教育培训。二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见设计单位江西省化学工业设计院地 址宁波市高新区院士路66号邮 编法定代表人设计资质证 书 号A项目组长电 话手 机项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？设计单位对安全设施建设情况的陈述：由我公司负责设计的 项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，

4、在建设期间因工程需要图纸修改次，发出设计联系单份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。 设计单位项目负责人（签章） 年月日三、项目施工单位情况单位名称慈溪市家园建筑工程有限公司地 址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围施工起止日期施工单位概况和承担主要相关项目名称：施工单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改次，收到设计联系单份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。 施工单位项目负责人（签章）

5、年月日四、项目监理情况（无监理可不填写监理情况）单位名称宁波弘正工程咨询有限公司地 址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围监理起止日期监理单位概况和承担主要相关监理项目名称：监理单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。 监理单位项目负责人（签章） 年月日五、电气设备设施检测检验情况供配电检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章） 年 月 日防雷检测检验检测单位名称地

6、 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章） 年 月 日防静电检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章） 年 月 日六、建设项目安全设施验收评价报告评价机构单位名称宁波国际投资咨询有限公司联系电话地 址宁波市解放南路66号邮 编资质级别甲级资质证书编号APJ-（国）-0112法定代表人谢伟民资质范围第一类：石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，燃气生产及供应业，炼焦业。第二类：机械设备制造业，电器制造业。

7、主要编制人姓 名何种专业技术职称安全评价工作资格证书已从事过何种专业技术工作专业技术工作年限张绍纯工程师01559安全评价25年赵艳敏高级工程师03126安全评价24年翁国定注安师03100安全评价20年杜 昶高级工程师03705安全评价23年报告结论性意见及整改措施结论意见：本加油站选址、总平面布置及与周边的安全防护距离符合规定要求。安全设施设计报告提出的对策措施和要求均已采纳落实，加油站工程竣工后经建设单位、施工单位、设计单位统一验收合格。本评价认为，佳能加油站建设项目在设计、施工阶段遵守国家法律法规和标准的要求，严格执行“三同时”规定，并于2011年9月竣工，该项目能符合国家对建设项目的

8、安全要求，已具备安全验收的条件。七、建设项目安全设施验收评价报告评审意见评审组织单 位宁波国际投资咨询有限公司联系电话0574-评审日期2011年10月21日评审形式或会审地址宁波慈溪逍林镇评审组长陈志夫联系电话评审专家组成员姓 名单 位专业及职称从事何种专业专业技术工作年限陈志夫宁波巨化化工科技有限公司化工，注安师化工38年蒋勇中石油浙江宁波销售分公司石油，工程师石油20年吴曙光宁波天大工程设计有限公司总图，工程师设计20年专家组评审意见根据国家安全生产法、危险化学品安全管理条例等有关法律法规的规定，宁波国际投资咨询有限公司于2011年10月21日组织评审专家组对慈溪市佳能机械油品有限公司加

9、油站安全验收评价报告（以下简称评价报告）进行了评审。 评审专家组成员仔细听取了编制单位关于评价报告主要内容的介绍并踏勘了现场。根据法律法规、有关技术标准和评审要求，对评价报告的内容进行了认真的评议审查，现提出如下评审意见：1、安全评价报告编制单位具备甲级资质，资质证书编号：APJ-（国）-112，符合规定资质要求；2、评价报告评价项目为：慈溪市佳能机械油品有限公司加油站安全验收评价报告。3、评价报告所引用国家有关法律法规、技术标准准确、不存在明显违反法规标准的情况;评价内容完整，数据可靠，资料基本齐全。报告对生产中的主要危险危害因素分析全面、确切；采用的评价方法适用、可行，符合项目实际；报告引用的项目评价描述分析与现状、评价定性定量描述与实际情况、工艺设备设施与实际情况等相符。4、评价结论明确。评审专家组同意通过评价报告，建议评价单位根据评审专家组提出的意见对报告进行修改和完善，主要意见和建议如下：1、完善安全标识标志及警示标志；2、提供施工后的竣工图。评审组长： 2011年10月22日