齐鲁医学淋巴瘤中国指南解读(患者版).pptx

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1、中国淋巴瘤诊治指南解读中国淋巴瘤诊治指南解读（患者版）（患者版）2012-4淋巴瘤淋巴瘤(Lymphoma)是起源于淋巴系统的恶性肿瘤是起源于淋巴系统的恶性肿瘤按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分霍奇金病分霍奇金病(HL)(HL)和非霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(NHL)(NHL)两大两大类类NHL在常见肿瘤中分别占第9(男性),第10(女性)中国：6.1/10万(DRACO,2011)男性高于女性城市高于农村每年发病率平均增加4,增长最迅速的恶性肿瘤淋巴瘤流行病学淋巴瘤流行病学！淋巴瘤常见症状淋巴瘤常见症状颈部、锁骨或腋下的淋巴结逐渐

2、肿大，且不觉得痛全身性的症状：找不到原因的发烧、盗汗、消瘦、瘙痒咽部淋巴瘤：吞咽困难、鼻塞、鼻出血、颌下的淋巴结肿大胃肠道淋巴瘤：腹痛、腹泻、感到腹部有肿块胸部淋巴瘤：咳嗽胸闷、气促等指南背景指南背景近年来，非霍奇金淋巴瘤的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考NCCN NHL指南，结合我国实际情况制定了此指南。中国弥漫大中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南（细胞淋巴瘤诊治指南（20112011年年1010月）月）中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南（中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南（20112011年年1010月）月）中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南（中国慢性

3、淋巴细胞白血病诊治指南（20112011年年7 7月）月）中国弥漫大中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南细胞淋巴瘤诊治指南疾病定义疾病定义弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大为侵袭性大B B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。疾病概述疾病概述成人最常见淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的31%-34%，亚洲国家40%可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁岁男性稍多见于女性主要临床特征：淋巴结肿大疾病诊断疾病

4、诊断主要依靠活检组织病理学诊断主要依靠活检组织病理学诊断手术获得病手术获得病变组织变组织实验室病理实验室病理切片切片病理专家显微病理专家显微镜检查镜检查区分类型区分类型明确诊断明确诊断病理诊断的创伤非常小，仅有少量的血液或者组织液渗出，而且此后很快就会开始正规治疗，所以不用担心增加肿瘤转移扩散风险诊断流程：疾病分期疾病分期I期期病变仅限于一个淋巴结区II期期病变侵犯横膈同侧两个或两个以上的淋巴结区域III期期病变侵犯横膈两侧多个淋巴结区域IV期期病变已侵犯一个或多个淋巴结以外的器官或组织，如肺、肝或骨髓等Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630

5、-6分期的意义：分期的意义：医生需要根据患者的临床分期，准确地了解肿瘤侵犯范围和患者机体状况，有针对性的做最适当的治疗和估计预后疾病风险分层疾病风险分层60岁患者的国际预后指数所有患者年龄：60岁体能状态评分：2-4LDH：正常值结外受累部位：1个疾病分期：III或IV期 风险分层（风险数目）低危：0或1低-中危：2中-高危：3高危：4或5正常值疾病分期：III或IV期 风险分层（风险数目）低危：0低-中危：1中-高危：2高危：3ECOG（美国东部肿瘤协作会）评分（美国东部肿瘤协作会）评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾350%以上时间需要卧

6、床，需要特殊照顾4卧床不起体能状态评分疾病评估体系疾病评估体系(PET-CT)指南更新，PET-CT引入疾病评估体系，能更精确指导临床治疗和预后判断疗效疗效定义定义完全缓解（CR）所有病灶的证据均消失部分缓解（PR）可测量病灶缩小，没有新病灶疾病稳定（SD)未达完全缓解、部分缓解或进展复发或进展（PD)任何新增加的病灶或原病灶，直径增大50%疾病治疗前评估疾病治疗前评估l病史l体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤l体能状态l实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白l骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵l乙肝相关检查，丙肝

7、检查只需在高危患者中检测l影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT一线治疗方案推荐一线治疗方案推荐 老年老年DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推荐：预后良好的年轻患者预后良好的年轻患者 6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,无大包块无大包块)预后欠佳的年轻患者预后欠佳的年轻患者 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1

8、和和/或有大包块或有大包块)年轻高危患者年轻高危患者 8R+6-8CHOPE (aaIPI2)R：利妥昔单抗C：环磷酰胺H：阿霉素O：长春新碱P：泼尼松E：依托泊苷二线化疗方案众多，仍缺乏标准方案二线化疗方案众多，仍缺乏标准方案 30%的的DBLCL患者最终复发患者最终复发 大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差疾病复发疾病复发/难治性难治性复发/难治患者可选择高剂量治疗或个体化治疗，如达完全或部分缓解则继续化疗后行干细胞移植+局部放疗，再进入临床试验；如为稳定或进展则进入临床试验或进行最佳支持支持治疗。并发症治疗

9、并发症治疗 并发症并发症处理措施处理措施中枢浸润淋巴瘤定期脑脊液检查、CNS MRI;化疗、放疗、鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷+地塞米松化疗局部反应局部热敷，硫酸镁湿敷；蒽环类的渗出可局部应用右丙亚胺骨髓抑制按常规经验应用抗生素和抗病毒药物；可应用集落刺激因子刺激造血；输血治疗 消化道反应预防性或联合使用止吐药；止吐药引起便秘可使用润肠剂或灌肠心脏毒性控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。感染应根据药敏试验选择抗生素，经验性抗菌治疗以第三代头孢菌素加氨基糖苷类为主；抗真菌感染应持续较长时间；病毒感染可选择阿昔洛韦；肺孢子菌感染用复发磺胺甲恶唑联合卡泊芬净。病毒性肝炎利妥昔单抗治疗的患者

10、，如果乙肝病毒拷贝数104，必须抗病毒治疗；至拷贝数下降至1.5 cm的新病灶；多个病灶SPD增大50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性任何病灶SPD增大50%新发或复发SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南疾病概述疾病概述 发病率仅次于DLBCL的第二大亚型淋巴瘤西方国家占非霍22%-35%，我国8.1%-23.5%我国发病率较国外偏低，但发病率有逐年增加的倾向惰性淋巴瘤疾病诊断疾病诊断细胞学检测免

11、疫表型根据根据WHO淋巴瘤分类方法：淋巴瘤分类方法：1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数05个2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数615个3级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数15个常见预后指数FLIPI（FL国际预后指数）可对FL患者的预后进行预测疾病分期疾病分期Ann Arbor/Cotswords分期系统分期系统I期侵犯单个淋巴结区域(I)侵犯单个结外部位(IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧(II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯(III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或两者均侵犯(IIIES)IV期

12、在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6疾病预后判断疾病预后判断风险组风险组 风险因素风险因素患者患者(%)低危020中危1 253高危 327FLIPI2的风险因素：的风险因素：最大淋巴结的最长直径6 cm骨髓侵犯HbULN随着利妥昔单抗日益广泛的使用，FLIPI2可能是更具临床价值的预后评价工具Federico M,et al.J Clin Oncol.2009;27:4555-62局限期滤泡性淋巴瘤的一线治疗推荐局限期滤泡性淋巴瘤的一线治疗推荐1-21

13、-2级局限期级局限期(I-III-II)不伴巨块不伴巨块首选局部放疗首选局部放疗24-30Gy24-30Gy利妥昔单抗利妥昔单抗化化疗疗/放疗为备选方放疗为备选方案案高肿瘤负荷或高肿瘤负荷或FLIPIFLIPI中、高危中、高危放疗放疗+利妥昔单抗利妥昔单抗免疫化疗免疫化疗3 3 3 3级级级级FLFLFLFL为侵袭性淋巴瘤，应按照为侵袭性淋巴瘤，应按照为侵袭性淋巴瘤，应按照为侵袭性淋巴瘤，应按照DLBCLDLBCLDLBCLDLBCL的治疗原则处理的治疗原则处理的治疗原则处理的治疗原则处理晚期滤泡性淋巴瘤的一线治疗晚期滤泡性淋巴瘤的一线治疗IIIIII、IVIV期或期或伴腹部包块的伴腹部包块的

14、IIII期期观察等待观察等待或或积极治疗积极治疗全身治疗如何进一步提高疗效全身治疗如何进一步提高疗效滤泡性淋巴瘤的维持治疗滤泡性淋巴瘤的维持治疗2011年NCCN指南第二版以1类证据的级别推荐在一线和二线诱导治疗缓解后FL患者，接受利妥昔单抗维持治疗。利妥昔单抗：375mg/m2，每2-3个月重复一次，共维持治疗2年。为什么要进行维持治疗？为什么要进行维持治疗？1 Gallagher C,et al.J Clin Oncol 1986;4:147080 2 Weisdorf D,et al.J Clin Oncol 1992;10:9427 3 Montoto S,et al.Ann Onco

15、l 2002;13:52330滤泡性淋巴瘤的自然病程滤泡性淋巴瘤的自然病程 反复复发或长期不缓解治疗后缓解时间随复发次数增多而缩短维持治疗的目的维持治疗的目的加深缓解程度(部分缓解 完全缓解)提高总体生存益处1-3复发性滤泡性淋巴瘤的治疗复发性滤泡性淋巴瘤的治疗一线治疗后长期缓解、无转化的患者：可沿用原先的一线方案一线治疗后长期缓解、无转化的患者：可沿用原先的一线方案早期复发早期复发(103 copies/mL时，应给予拉米夫定预防性治疗时，应给予拉米夫定预防性治疗如如HBV DNA高，在病情允许的情况下，必须待高，在病情允许的情况下，必须待HBV DNA降至正常后再降至正常后再进行免疫化疗进

16、行免疫化疗利妥昔单抗和化疗停止后利妥昔单抗和化疗停止后6个月，移植后个月，移植后1年方可考虑停止乙肝病毒治疗年方可考虑停止乙肝病毒治疗免疫化疗期间，低危患者每免疫化疗期间，低危患者每2-3个月检查个月检查HBsAg及及HBcAb；高危患者如；高危患者如HBeAg阳性，应同时监测阳性，应同时监测HBV DNA滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略中国指南推荐中国指南推荐(1(1类推荐类推荐)一线或二线诱导治疗缓解后的FL患者均需接受利妥昔单抗维持治疗利妥昔单抗 375 mg/m2，每2月重复，共维持2年2011 NCCN NHL Clinical Practice Guid

17、elines.FOLL-B 1 of 3诱导诱导+维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略疾病随访疾病随访每2-3个月1次第一年每3个月1次第二年每6个月1次第三年及以后随访内容：随访内容：包括重复诊断性检查，根据临床情况进行的影像学检查和体格检查或根据临床指征随访中国慢性淋巴细胞白血病中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南诊治指南发病特征发病特征中位发病年龄在65岁左右占非霍奇金淋巴瘤的6%与小细胞淋巴瘤（SLL）是同一种疾病的不同表现。起病缓慢隐袭常见症状：乏力、盗汗、食欲减退、虚弱80%以上患者有淋巴结肿大，50%的患者有轻到中度的脾脏肿大，部分患者疾病晚期可有肝

18、脏肿大疾病治疗疾病治疗有条件者，应尽可能在治疗前进行有条件者，应尽可能在治疗前进行FISH检测，并根据检测，并根据FISH结果、年结果、年龄及身体适应性分层治疗龄及身体适应性分层治疗无del(17p)或del(11q)伴del(17p)伴del(11q)细胞遗传学不明（未做FISH）FISH检测检测70岁或存在严重伴随疾病70岁的患者70岁或70岁但无严重伴随疾病的患者年龄、年龄、身体状况身体状况综合考虑决综合考虑决定治疗方案定治疗方案完成诱导治疗（一般完成诱导治疗（一般6疗程）达疗程）达CR/PR的患者无需进一步治疗，应该随访的患者无需进一步治疗，应该随访包括血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等包

19、括血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（AIHA、ITP）、继发恶性肿瘤包）、继发恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等每3个月1次时间疾病随访疾病随访总结总结中国DLBCL、FL、CLL指南，不仅保持了ESMO 指南的权威性，而且有效解决了国际指南不全符合中国实际情况的问题CD20单克隆抗体的出现使DLBCL的治疗有了突破性进展，化疗联合利妥昔单抗成了DLBCL的治疗金标准；PET-CT引入疗效评价单抗的出现使FL成为一种可治愈性疾病；诱导+维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略的1类推荐CLL根据FISH结果、年龄及身体适应性分层治疗