保险(全民医保、新农合医保)、失业保险、工伤保险、生育保险.pptx

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1、社保简介社保简介买保险，上慧保！买保险，上慧保！中国领先的电子商务保险平台中国领先的电子商务保险平台2授课内容授课内容买保险，上慧保！买保险，上慧保！一、社会保障的基本概念一、社会保障的基本概念二、养老保险的相关知识二、养老保险的相关知识三、医疗保险的相关知识三、医疗保险的相关知识3一、社会保障的基本概念一、社会保障的基本概念买保险，上慧保！买保险，上慧保！社会保障（社会保障（socialsecurity），是指国家），是指国家和社会在通过立法对国民收入进行分配和再和社会在通过立法对国民收入进行分配和再分配，对社会成员特别是生活有特殊困难的分配，对社会成员特别是生活有特殊困难的人们的基本生活权

2、利给予保障的社会安全制人们的基本生活权利给予保障的社会安全制度。社会保障的本质是维护社会公平进而促度。社会保障的本质是维护社会公平进而促进社会稳定发展。进社会稳定发展。4二、社会保障的构成二、社会保障的构成慧保网慧保网社会保障社会保障 社社会会保保险险社社会会救救助助社社会会福福利利社社会会优优抚抚社社会会互互助助5二、社会保障的构成二、社会保障的构成慧保网慧保网 社会保障体系主要由以下几部分构成：社会保障体系主要由以下几部分构成：1 社会保险：面向工资劳动者。社会保险：面向工资劳动者。2 社会救助：面向贫困者。社会救助：面向贫困者。3 社会福利：面向全体居民。社会福利：面向全体居民。4 社会

3、优抚：面向军人及军烈属。社会优抚：面向军人及军烈属。5.社会互助社会互助:面向工会、妇联等面向工会、妇联等。6三、社会保险的构成三、社会保险的构成慧保网慧保网社会保险社会保险 养养老老保保险险失失业业保保险险医医疗疗保保险险工工伤伤保保险险生生育育保保险险7四、社会保险四、社会保险慧保网慧保网一、社会保险的构成：一、社会保险的构成：1、养老保险：是国家和社会根据一定的法律和法规，、养老保险：是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出

4、劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。基本生活而建立的一种社会保险制度。2、医疗保险：是劳动者因疾病、负伤或生育需要治、医疗保险：是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时，由国家或企业向其提供必需的医疗服务的一种疗时，由国家或企业向其提供必需的医疗服务的一种制度。主要包括：公费医疗、劳保医疗和大病医疗统制度。主要包括：公费医疗、劳保医疗和大病医疗统筹。筹。83、失业保险：是为社会成员因非本人自愿原因失去、失业保险：是为社会成员因非本人自愿原因失去劳动机会，从而丧失正常工资收入来源时，提供必劳动机会，从而丧失正常工资收入来源时，提供必要的物质生活保障的社会保险。要的物质生活保障的社会保险。（

5、河南省人民代表大会常务委（河南省人民代表大会常务委员会公告第员会公告第43号号河南省失业保险条例河南省失业保险条例）4、工伤保险：是对劳动者因在生产经营活动中因意、工伤保险：是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职业性疾病时，提供外事故造成的伤、残、亡或患职业性疾病时，提供必要的物质生活保障的社会保险。必要的物质生活保障的社会保险。（河南省人民代表大会常务（河南省人民代表大会常务委员会公告委员会公告第号第号河南省工伤保险条例河南省工伤保险条例）5、生育保险：是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧、生育保险：是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力，失去正常工资收入来源时，提供基

6、本失劳动能力，失去正常工资收入来源时，提供基本生活保障的社会保险。生活保障的社会保险。（河南省人民政府令第（河南省人民政府令第115号号河南省职工生河南省职工生育保险办法育保险办法）慧保网慧保网9二、社会保险的特征：二、社会保险的特征：1、强制性：国家通过立法，强制符合条件、强制性：国家通过立法，强制符合条件的用人单位和劳动者参加社会保险，履行的用人单位和劳动者参加社会保险，履行法律所规定的缴费等义务。法律所规定的缴费等义务。2、共济性：社会保险实行互助共济。、共济性：社会保险实行互助共济。3、普遍性：社会保险的覆盖范围各个国家、普遍性：社会保险的覆盖范围各个国家有所不同，有的覆盖全体国民，有

7、的则只有所不同，有的覆盖全体国民，有的则只覆盖全体劳动者。覆盖全体劳动者。社保养老保险相关知识社保养老保险相关知识我们每个人都应该了解的知识我们每个人都应该了解的知识慧保网慧保网111213 靠国家靠社会？靠国家靠社会？慧保网慧保网14养老保险是指为了保障劳动者养老保险是指为了保障劳动者养老保险是指为了保障劳动者养老保险是指为了保障劳动者因年老丧失劳动能力时，由国家或因年老丧失劳动能力时，由国家或因年老丧失劳动能力时，由国家或因年老丧失劳动能力时，由国家或社会保证其社会保证其社会保证其社会保证其基本生活基本生活基本生活基本生活需求，并需求，并需求，并需求，并提供社会性服务的社会保险制度。提供社

8、会性服务的社会保险制度。提供社会性服务的社会保险制度。提供社会性服务的社会保险制度。养老保险的概念养老保险的概念慧保网慧保网15养老保险的缴费养老保险的缴费慧保网慧保网1、职工的工资收入包括：计时工资（标准工资）、职工的工资收入包括：计时工资（标准工资）、计件工资、提成工资、奖金和各项津贴、补贴等。计件工资、提成工资、奖金和各项津贴、补贴等。2、缴费工资最高不能高于上年度本市（地）社会、缴费工资最高不能高于上年度本市（地）社会平均工资的平均工资的300（俗称封顶线），最低不能低（俗称封顶线），最低不能低于本市（地）上年度社会平均工资的于本市（地）上年度社会平均工资的60（俗称（俗称保底数）。保

9、底数）。3、单位按职工的工资收入的、单位按职工的工资收入的20的比例缴纳养老的比例缴纳养老保险费，职工个人按工资收入的保险费，职工个人按工资收入的8的比例缴纳的比例缴纳养老保险费。养老保险费。16养老保险账户的设立养老保险账户的设立慧保网慧保网养老基金养老基金个人账户（个人账户（8）单位缴费单位缴费20个人缴费个人缴费817养老保险的领取条件养老保险的领取条件慧保网慧保网1、达到法定退休年龄，并已办理退休手续、达到法定退休年龄，并已办理退休手续（我国的（我国的企业职工法定退休年龄为：男职工企业职工法定退休年龄为：男职工60岁；从事管理和科岁；从事管理和科研工作的女职工研工作的女职工55岁；从事

10、生产和工勤辅助工作的女职岁；从事生产和工勤辅助工作的女职工工50岁）岁）；2、所在单位和个人依法参加养老保险并履行了养、所在单位和个人依法参加养老保险并履行了养老保险缴费义务；老保险缴费义务；3、个人缴费至少满、个人缴费至少满15年年（缴费年限累计不满（缴费年限累计不满15年的人年的人员，不发给基础养老金；个人账户储存额一次性支付给员，不发给基础养老金；个人账户储存额一次性支付给本人，终止基本养老保险关系）。本人，终止基本养老保险关系）。18基本养老保险金计发办法慧保网慧保网1 1、20072007年年1 1月月1 1日后退休的人员，日后退休的人员，并参加基本养老保险社会并参加基本养老保险社会

11、统筹的职工，具体要求如下：基本养老金由基础养老金统筹的职工，具体要求如下：基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。和个人帐户养老金组成。1 1）基础养老金：（上年全省在岗月均工资）基础养老金：（上年全省在岗月均工资+本人指数化月本人指数化月均缴费工资）均缴费工资）22缴费年限缴费年限1%1%本人指数化月均缴费工资本人指数化月均缴费工资=上年度全省在岗月均工资上年度全省在岗月均工资本人平均缴费指数（本人平均缴费指数（0.6-30.6-3）2 2）个人账户养老金：个人账户储存额）个人账户养老金：个人账户储存额个人账户记发月数个人账户记发月数（4040岁岁-233-233）19退休年龄计发月数退

12、休年龄计发月数退休年龄计发月数402335119061132412305218562125422265318063117432235417564109442205517065101452165616466934621257158678447208581526875482045914569654919960139705650 195个人账户记发月数计算表个人账户记发月数计算表慧保网慧保网20养老保险的领取测算养老保险的领取测算慧保网慧保网假设王先生假设王先生30岁，平均月薪岁，平均月薪4000元，养老保元，养老保险缴费期限为险缴费期限为20年，假设年，假设20年后郑州市月平年后郑州市月平均工资是

13、均工资是3000元，那么他在元，那么他在20年退休后能领年退休后能领到多少养老金呢？到多少养老金呢？21本人平均缴费指数：本人平均缴费指数：4000 3000=1.334000 3000=1.33本人指数化月均缴费工资本人指数化月均缴费工资：3000 3000 1.33=39901.33=3990基础养老金：基础养老金：（3000+39903000+3990）2 20 1%=6992 20 1%=699个人账户养老金：个人账户养老金：40008%1220 195=393.8540008%1220 195=393.85基本养老金基本养老金=699+393.85=1092.85=699+393.8

14、5=1092.8522养老保险相关数据养老保险相关数据慧保网慧保网1、2003年末全国城乡就业人员年末全国城乡就业人员74432万人，其万人，其中城镇就业人员中城镇就业人员25639万人。全国参加基本养老万人。全国参加基本养老保险保险15506万人，其中参保职工万人，其中参保职工11646万人，参保万人，参保离退休人员离退休人员3860万人。万人。2、劳动和社会保障部和国家统计局发布的、劳动和社会保障部和国家统计局发布的2004年度劳动和社会保障事业发展统计公报年度劳动和社会保障事业发展统计公报显示，显示，2004年末全国参加基本养老保险的人数为年末全国参加基本养老保险的人数为164亿，其中约

15、亿，其中约25是离退休人员。是离退休人员。3、据劳动和社会保障部部长郑斯林、据劳动和社会保障部部长郑斯林2004年透年透露，我国养老金缺口达露，我国养老金缺口达25万亿元，万亿元，“收不抵支收不抵支”和和“空账问题空账问题”严重。严重。23养老保险的现状与问题养老保险的现状与问题慧保网慧保网1、人口老龄化迅速发展，人口老龄化迅速发展，目前目前中国老年人口数量中国老年人口数量已已超超过过1.3亿人，随着新中国成立后亿人，随着新中国成立后50年代出生高峰的人口即年代出生高峰的人口即将进入老年，我国的人口老龄化速度将进入快速发展时将进入老年，我国的人口老龄化速度将进入快速发展时期。预计到期。预计到2

16、015年我国老年人总数将突破年我国老年人总数将突破2亿人，亿人，2027年年超过超过3亿人，亿人，2044年将达到年将达到4亿人。亿人。2、首经贸大学劳经学院教授、社会保障专家庹国柱指、首经贸大学劳经学院教授、社会保障专家庹国柱指出，目前养老保险参保人中离退休人员比例高，最主要出，目前养老保险参保人中离退休人员比例高，最主要的原因之一是养老保险的覆盖面窄的原因之一是养老保险的覆盖面窄覆盖面不到覆盖面不到15，而且参保单位大多是国企。这导致了养老保险基金增幅而且参保单位大多是国企。这导致了养老保险基金增幅不明显，支付压力沉重。不明显，支付压力沉重。3、我国农村老年人口中有退休金的比例只占我国农村

17、老年人口中有退休金的比例只占5%，绝大，绝大多数老年人要活到老干到老，多数老年人要活到老干到老，70岁以后普遍依赖子女的岁以后普遍依赖子女的经济供养，由此产生了一系列问题。经济供养，由此产生了一系列问题。24国家劳动和社会保障部正式向社会公布了16家欠缴职工基本养老保险费大户名单25长春市公共交通总公司长春市公共交通总公司 84248424万元万元 重庆市钢铁集团公司重庆市钢铁集团公司 58515851万元万元 吉林市公共交通总公司吉林市公共交通总公司 34443444万元万元 重庆市第一公共交通总公司重庆市第一公共交通总公司 32893289万元万元 26唯一能够照顾年老的你，唯一能够照顾年

18、老的你，就是现在年轻力壮的你！就是现在年轻力壮的你！很多人把自己的未来寄托在很多人把自己的未来寄托在未知未知上！上！27社会保险待遇支付最可靠，能保证及时足额发放，社会保险待遇支付最可靠，能保证及时足额发放，社会保险待遇支付最可靠，能保证及时足额发放，社会保险待遇支付最可靠，能保证及时足额发放，因为它是政府行为；即便在转轨时期，如我国，因为它是政府行为；即便在转轨时期，如我国，因为它是政府行为；即便在转轨时期，如我国，因为它是政府行为；即便在转轨时期，如我国，有时有些保险待遇出现拖欠，但终究要如数支付有时有些保险待遇出现拖欠，但终究要如数支付有时有些保险待遇出现拖欠，但终究要如数支付有时有些保

19、险待遇出现拖欠，但终究要如数支付偿清，政府决不会失信于民。偿清，政府决不会失信于民。偿清，政府决不会失信于民。偿清，政府决不会失信于民。社会保险实行的是互助互济原则，强调劳动者之社会保险实行的是互助互济原则，强调劳动者之社会保险实行的是互助互济原则，强调劳动者之社会保险实行的是互助互济原则，强调劳动者之间的互相帮助，即富庶地区帮助不富庶地区，高间的互相帮助，即富庶地区帮助不富庶地区，高间的互相帮助，即富庶地区帮助不富庶地区，高间的互相帮助，即富庶地区帮助不富庶地区，高收入者帮助低收入者，在业者帮助失业者，等等。收入者帮助低收入者，在业者帮助失业者，等等。收入者帮助低收入者，在业者帮助失业者，等

20、等。收入者帮助低收入者，在业者帮助失业者，等等。商业人身保险实行不投不保，少投少保、多投多商业人身保险实行不投不保，少投少保、多投多商业人身保险实行不投不保，少投少保、多投多商业人身保险实行不投不保，少投少保、多投多保的商品等交换原则保的商品等交换原则保的商品等交换原则保的商品等交换原则社保养老与商业保险养老的关系社保养老与商业保险养老的关系社保医疗保险相关知识社保医疗保险相关知识我们每个人都应该了解的知识我们每个人都应该了解的知识慧保网慧保网29医疗保险医疗保险慧保网慧保网我国医疗保险的历史我国医疗保险的历史 劳保医疗：是指保护企业职工的健康，对其因病劳保医疗：是指保护企业职工的健康，对其因

21、病 或非因工伤，按规定享受医药费补助或非因工伤，按规定享受医药费补助 的一项社会保障制度。的一项社会保障制度。公费医疗：是指国家为保障国家工作人员的健康公费医疗：是指国家为保障国家工作人员的健康 而实行的，通过医疗卫生部门向享有而实行的，通过医疗卫生部门向享有 人员提供制度规定范围内免费医疗预人员提供制度规定范围内免费医疗预 防服务的一项社会保障制度。防服务的一项社会保障制度。30传统医疗保险体制的弊端慧保网慧保网1、国家承担的医疗费用增长与国民收入增长之间的矛盾。、国家承担的医疗费用增长与国民收入增长之间的矛盾。2、少数人享有医疗保险与大多数人不享受医疗保险的矛盾、少数人享有医疗保险与大多数

22、人不享受医疗保险的矛盾3、医疗供不应求与浪费并存的矛盾、医疗供不应求与浪费并存的矛盾4、医疗保健需求的无限性与资金来源的有限、医疗保健需求的无限性与资金来源的有限性之间的矛盾性之间的矛盾5、企业负担过重，苦乐不均与公平竞争的矛盾、企业负担过重，苦乐不均与公平竞争的矛盾6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平之间的矛盾、现行的医疗保险体制与我国医疗水平之间的矛盾31医疗保险的缴费医疗保险的缴费慧保网慧保网 城镇职工医疗保险费由用人单位和职工个城镇职工医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳，人双方共同缴纳，我市我市用人单位缴费率为工资总额的用人单位缴费率为工资总额的8%8%；职工个人缴费率职工个人

23、缴费率国务院统一规定国务院统一规定为本人工为本人工资收入的资收入的2%2%。32医疗保险账户的设立医疗保险账户的设立慧保网慧保网医疗统筹基金医疗统筹基金（7）个人账户个人账户（3）单位缴费单位缴费8个人缴费个人缴费271统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。33基本医疗保险体系构成基本医疗保险补充医疗保险大额医疗费用互助制度公务员医疗补助企业补充医疗保险个人帐户统筹基金34基本医疗保险个人帐户支付门诊、急诊医疗费用到定点药店购药费用基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用35基本医疗保险统筹基金的支

24、付起 付 标 准最高支付限额按上一年本市职工平均工资的10%确定。在一个年度内第二个结算期及以后住院发生的医疗费用,按5%确定。按上一年本市职工平均工资的4倍确定。支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累计相加支付36医疗保险的待遇医疗保险的待遇慧保网慧保网1 1、起付标准为当地职工年平均工资的、起付标准为当地职工年平均工资的10%10%左左右，最高支付限额为当地职工平均工资的右，最高支付限额为当地职工平均工资的4 4倍左右。倍左右。2 2、我市确定、我市确定起付标准起付标准按不同类别定点医疗按不同类别定点医疗机构划分，以本市上年度职工平均工资为机构划分，以本市上年度职工平均

25、工资为基数计算：一类医疗机构基数计算：一类医疗机构5%5%，二类医疗机，二类医疗机构构10%10%，三类医疗机构，三类医疗机构15%15%。371 1、参保人员在一个年度内住院达两次以上，、参保人员在一个年度内住院达两次以上，从第二次起，起付标准依次递减从第二次起，起付标准依次递减30%30%，但，但最低不得低于最低不得低于50%50%。2 2、统筹基金最高支付限额年度累计为本市、统筹基金最高支付限额年度累计为本市上年度职工平均工资的上年度职工平均工资的4 4倍。倍。医疗保险的待遇医疗保险的待遇慧保网慧保网381 1、起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付，个、起付标准以下的医疗费用由个人帐户支

26、付，个人帐户不足部分由个人用现金支付。人帐户不足部分由个人用现金支付。2 2、起付标准以上最高支付限额以下的费用主要由、起付标准以上最高支付限额以下的费用主要由统筹基金支付，职工个人也要负担一定比例：一统筹基金支付，职工个人也要负担一定比例：一类医疗机构类医疗机构15%15%，二类医疗机构，二类医疗机构20%20%，三类医疗机，三类医疗机构构25%25%。医疗保险的待遇医疗保险的待遇慧保网慧保网39举例：举例：慧保网慧保网张三丰因病住河南省人民医院，花费张三丰因病住河南省人民医院，花费10000元元（假设全部符合医保报销范围假设全部符合医保报销范围），看能报销多），看能报销多少？少？起付线：起

27、付线：18861152829起付线上个人自负：（起付线上个人自负：（100002829）251792可报销：可报销：10000282917925379占比约占比约5340基本医疗保险五大限制（一）基本医疗保险五大限制（一）时间空间限制社保保障范围：本市行政区域内的所有社保保障范围：本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。但不含学生、儿童、家庭妇退休人员。但不含学生、儿童、家庭妇女、农民。女、农民。41基本医疗保险五大限制（二）基本医疗保险五大限制（二）支付能力限制支

28、付原则：低保障，广覆盖，以收定支。支付原则：低保障，广覆盖，以收定支。支付比例：下有起付线，上有封顶额，分支付比例：下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例高！段报销，累计相加，自付比例高！支付范围：各种项目中多有报销限额，自支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比例，自付内容的规定付比例，自付内容的规定42基本医疗保险五大限制（三）基本医疗保险五大限制（三）规定手续限制定点医院：指定医院定点专科医疗机构。定点医院：指定医院定点专科医疗机构。门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。住院每年的起付线随当地人均收入的提住院每年的起付线随当地人均收入的提升

29、而上涨（升而上涨（2006年郑州职工平均工资年郑州职工平均工资18861元）。元）。住院每次有结算的有关规定，结算期及住院每次有结算的有关规定，结算期及押金的限制。押金的限制。43基本医疗保险五大限制（四）基本医疗保险五大限制（四）保障责任限制保障范围：交通事故、责任事故、医疗保障范围：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销。能报销。保障项目：大型的先进检查治疗设备及保障项目：大型的先进检查治疗设备及多项生活服务设施、部分药品等需部分多项生活服务设施、部分药品等需部分或全部自费。或全部自费。44基本医疗保险五大限制（五）基本医疗保险五

30、大限制（五）收入补偿限制门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自付额。付额。社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出。支出。45 城镇职工基本医疗保险有诸多限制城镇职工基本医疗保险有诸多限制慧保网慧保网不住院不报销；不住院不报销；要报销必过线（即起付线）；要报销必过线（即起付线）；已报销需分担；已报销需分担；过封顶不承担（即封顶线）；过封顶不承担（即封顶线）；高费用怎么办？只有商保才能补；高费用怎么办？只有商保才能补；覆盖面不足半；近年只达覆盖面不足半；近年只达80008000万人；万人；46个人管门诊，统筹管医疗。下有起付线

31、，上有封顶额。个人管门诊，统筹管医疗。下有起付线，上有封顶额。药分特适限，对症分级部分报。取暖空调费，护工材料费，药分特适限，对症分级部分报。取暖空调费，护工材料费，交通医疗责任故，这些不能报。交通医疗责任故，这些不能报。住院怎么办，分段比例累加报。定点住院怎么办，分段比例累加报。定点4 4医院，是不是太少？医院，是不是太少？人均工资高，起付比例涨。住院超过人均工资高，起付比例涨。住院超过9090天，年内二进院，天，年内二进院，再加半起付，报销比例循环绕，自负高！高！高！再加半起付，报销比例循环绕，自负高！高！高！社保非常好，个人支付高！社保非常好，个人支付高！自付部分怎么办？自付部分怎么办？

32、47郑州全民医保方案郑州全民医保方案慧保网慧保网参保范围参保范围凡具有郑州市城镇户籍凡具有郑州市城镇户籍(从外地迁入的需满二年从外地迁入的需满二年)、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以及城区内全日制在校大中专学生等，都可申报及城区内全日制在校大中专学生等，都可申报48参保费用参保费用18周岁以下

33、的城镇居民及全日制在校大中专周岁以下的城镇居民及全日制在校大中专学生筹资标准低一些，为郑州市上年度在岗职学生筹资标准低一些，为郑州市上年度在岗职工年平均工资的工年平均工资的0.5%左右，左右，18周岁及以上的城周岁及以上的城镇居民为郑州市上年度在岗职工年平均工资的镇居民为郑州市上年度在岗职工年平均工资的2%左右。左右。郑州全民医保方案郑州全民医保方案慧保网慧保网49郑州全民医保方案郑州全民医保方案慧保网慧保网参保对象参保对象基本医疗保险基本医疗保险补充医疗补充医疗保险保险个人缴费个人缴费合计合计缴费缴费标准标准个人个人缴费缴费财政财政补助补助18905040106018330250803028

34、0全日制全日制大中专学生大中专学生9050401060低保低保人员人员18900901010183300330303050 参加郑州市城镇居民基本医疗保险的大中专学生，不设立个人帐户，建立门诊医疗费统筹制度。设立学生门诊医疗费统筹基金，统一使用，学生在本校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构门诊就医时，由门诊医疗费统筹基金按一定比例支付学生门诊医疗费。51 门诊医疗费统筹标准平均每人每年20元，郑州市医疗保险经办机构按学校实际参保人数和缴纳医疗保险费情况。门诊医疗费统筹基金用于支付参保大中专学生在校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构的门诊医疗费（含意外伤害），学校要遵循专款专用的原则，不得挪

35、作他用。52医疗待遇医疗待遇慧保网慧保网医院等级医院等级起付线起付线中间部分中间部分最高支付限额最高支付限额起付线以下起付线以下个人负担个人负担统筹基金支统筹基金支付比例付比例25000元元/自然自然年度年度一级一级30060%二级二级60055%三级三级90050%1、基本医疗待遇2、补充医疗报销比例同基本医疗，最高补偿 限额为35000元，以补充统筹基金最高支付限额 以上的医疗费用53河南新农合政策河南新农合政策慧保网慧保网全称：河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案全称：河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案2008年年2月月1日正式实施日正式实施就诊实行全省就诊实行全省“一证通一证通”：农民在

36、本地县、乡定：农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需要办理任何转诊手续，以点医疗机构就诊，不需要办理任何转诊手续，以市为单位，推行市级定点医疗机构对农民实行住市为单位，推行市级定点医疗机构对农民实行住院院“直接补偿直接补偿”，农民在本市的各定点医院看病，农民在本市的各定点医院看病，可就地就诊、就地住院、就地报销。可就地就诊、就地住院、就地报销。农民患者需要外转到其他地区医院的，可办农民患者需要外转到其他地区医院的，可办理相应转诊手续后，持理相应转诊手续后，持“新农合医疗证新农合医疗证”到定点到定点医疗机构就诊，所就诊的医疗机构属于哪个级别，医疗机构就诊，所就诊的医疗机构属于哪个级别，则持相关医

37、疗收费票据回到家乡后，到新农合管则持相关医疗收费票据回到家乡后，到新农合管理机构，享受本县同等级别定点医疗机构的相同理机构，享受本县同等级别定点医疗机构的相同起付线和补偿比例。起付线和补偿比例。54新农合医疗待遇新农合医疗待遇慧保网慧保网医院等级医院等级起付线起付线中间部分中间部分最高支付限额最高支付限额起付线以下个起付线以下个人负担人负担新农合报销新农合报销比例比例60000元元/自然年度自然年度乡级乡级10070%县级县级30060%市级市级60050%省级省级800省外就医省外就医1000同上同上55项目项目待遇待遇孕产妇住院顺产限价免费 农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩顺产实

38、行限价免费，限价550元计划内的剖腹产孕妇按疾病住院补偿标准给予补偿扩大慢性病及特殊病种门诊费用补偿范围不低于40%的比例报销新农合报销基本药物目录外的药品费用加诊疗费用所占比例 乡级医院用药费用比例不得超过总费用的5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15%，新农合医疗待遇新农合医疗待遇慧保网慧保网56 2010年新农合筹资标准每人每年150元，其中各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年120元（中央财政60元，地方财政60元），农民个人缴纳提高至每人每年30元。我省地方财政60元由省、市、县三级按523的比例分担，省财政补助资金人均30元一次到位。原则上，各市、县（市、区）财政补助

39、资金应一次性到位，确有困难的也可分两年到位。农村地区五保户、低保对象等困难农民由医疗救助资金资助其参合。新农合医疗缴费新农合医疗缴费慧保网慧保网57为了减少参合农民自己支付的费用，农民如果在为了减少参合农民自己支付的费用，农民如果在一年内有多次住院，则只计算其中最高级别医院一年内有多次住院，则只计算其中最高级别医院的一次起付线。例如一个农民一年住了次医院，的一次起付线。例如一个农民一年住了次医院，第一次在乡级医院住，第二次在县级医院，第三第一次在乡级医院住，第二次在县级医院，第三次在市级医院，在报销医疗费用时，前两次住院次在市级医院，在报销医疗费用时，前两次住院将按将按“零起付线零起付线”进行

40、报销。进行报销。儿科住院的小患者，报销的起付线在规定的儿科住院的小患者，报销的起付线在规定的同级定点医院报销起付线的基础上降低，同级定点医院报销起付线的基础上降低，报销比例提高了报销比例提高了河南新农合政策河南新农合政策慧保网慧保网58健康保险的六大特性（一）高度覆盖性高度覆盖性只要身体条件、年龄符合投保标准，不是特殊危险职业的都是健康险欢迎的客户。高度保障性高度保障性交通事故、责任事故等都是健康险的责任范围，而且很多社保不给报销的大型和高费用的检查治疗项目及部分生活服务项目都属于健康险的保障范围。59健康保险的六大特性（二）高度公平性高度公平性健康险的特点之一便是遵循公平交费的原则，交的多，

41、保障就高。而社保是强制保险，每人每月都交月平均工资的2%，即挣的多，交的多，但保障都是一样。高度关怀性高度关怀性健康险的指定医院大部分的二级医院都可以，而且急诊看病可经保险公司同意后在本市或外地甚至国外同级医院就诊，可给予同水平报销。60健康保险的六大特性（三）高度灵活性高度灵活性健康产品有很多档次，可供不同需求的客户选择。交纳保费方式灵活，现金、银行转账都可以，且有一定的宽限期。如保单失效了，两年内还可以复效。高度互补性高度互补性健康险产品和政府的基本医疗保险高度互补，相辅相成，共同组成完整的社会保障体系。可以说，交相辉映，锦上添花。两者都有所长，所短，只有结合在一起，个人才能达到全面的医疗

42、保障。61商业医疗保险是对社会医疗保险商业医疗保险是对社会医疗保险保障范围不足的补充保障范围不足的补充慧保网慧保网目前建立的社会医疗保险将实行费用封顶政策，目前建立的社会医疗保险将实行费用封顶政策，封顶线以上的部分将由商业医疗保险来补充。商业医封顶线以上的部分将由商业医疗保险来补充。商业医疗保险如何发挥对社会医疗保险的补充呢？疗保险如何发挥对社会医疗保险的补充呢？1、补充、补充大病统筹保障范围的不足大病统筹保障范围的不足2、补充、补充自付额部分自付额部分3、补充、补充封顶线以外部分的医疗费用封顶线以外部分的医疗费用4、补充、补充没有覆盖人群的保障没有覆盖人群的保障商业保险社会救助企业补充医疗社会基本医疗保险62 结束语结束语健康即是财富健康即是财富健康不是一切，但失去健康不是一切，但失去健康就没有一切。健康就没有一切。慧保网慧保网63本单元课程结束本单元课程结束本单元课程结束本单元课程结束慧保网慧保网慧保网慧保网