齐鲁医学外-科-病-人-的-体-液-失-调.pptx

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1、 外外 科科 病病 人人 的的 体体 液液 失失 调调2021/7/27星期二1体液的量与性别，年龄，胖瘦有关体液的量与性别，年龄，胖瘦有关体重体重第一节第一节 概述概述2021/7/27星期二2体液细胞内液细胞外液水电解质体液的组成量随性别年龄和肥瘦而异2021/7/27星期二3男性占体重的女性占体重的35%2021/7/27星期二4细胞外液血浆5%组织间液15%功能性细胞外液无功能性细胞外液细胞外液的组成2021/7/27星期二5 绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的

2、水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。功能性细胞外液。功能性细胞外液2021/7/27星期二6 另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。无功能性细胞外液2021/7/27星期二7细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般290290 310mmol/L310mmol/L细胞外液阳离子是 Na

3、+阴离子是CL-、HCO3-和蛋白质阳离子是 K+和 Mg2+阴离子是 HPO42-蛋白质细胞内液体液的主要离子成分2021/7/27星期二8体液平衡的调节机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。v一般先通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压。v然后通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血容量。两大系统2021/7/27星期二9下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：体内水分丧失细胞外液渗透压刺激丘-抗系统产生口渴增加饮水抗利尿激素分泌增加加强水分的再吸收尿量减少细胞外液渗透压降低2021/7/27星期二10肾素-醛固酮系统：细胞外液减少血

4、压下降肾入球小动脉血压 肾素分泌肾小球滤过率刺激钠感受器肾素分泌压力感受器交感神经兴奋 肾素分泌2021/7/27星期二11酸碱平衡的维持2021/7/27星期二12 血液中的缓冲系统以血液中的缓冲系统以HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3最为重要最为重要!其比值保持为其比值保持为20:1,20:1,血浆的血浆的PHPH值就能保持在值就能保持在7.407.40体液的缓冲系统2021/7/27星期二13 H H+-NA-NA+的交换的交换 HCO HCO3 3-的重吸收的重吸收 分泌分泌 NH NH+和和 H H+结合成结合成 NH NH+排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出 H

5、H+肾调节酸碱平衡的机理：2021/7/27星期二14水电解质及酸碱平衡在外科的重要性因为每天的诊疗工作中都会遇到不同性质、不同程度的水电解质及酸碱平衡问题因为任何一种水、电解质及酸碱平衡的恶化都可能导致病人死亡因为病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证所以外科医师都必须能娴熟识别并积极纠正水、电解质及酸碱平衡2021/7/27星期二15二、体液平衡及渗透压的调节体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，持机体内环境的稳定称体液平衡，包括包括

6、水平衡，水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。2021/7/27星期二16渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。2021/7/27星期二17晶体渗透压晶体渗透压水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。2021/7/27星

7、期二18血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制：血浆渗透压血浆渗透压22的变化，刺激下丘脑的变化，刺激下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统。失水达系统。失水达4%4%时，刺激肾素时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。素醛固酮作用为主。2021/7/27星期二19第二节第二节 体液代谢失调体液代谢

8、失调2021/7/27星期二20容量失调容量失调一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型浓度失调浓度失调成分失调成分失调2021/7/27星期二21容量失调容量失调等渗体液的增加或减少，只引起细等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。2021/7/27星期二22 浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变发生改变,即渗透压发生了改变。如：低即渗透压发生了改变。如：低钠钠 、高钠。、高钠。2021/7/27星期二23 成分失

9、调：成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。2021/7/27星期二24二、等渗性脱水（急性、混合性）（急性、混合性）2021/7/27星期二25（一）一）概念：概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足液均不足,但血清钠但血清钠,细胞外液细

10、胞外液,渗透压正渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。常，这是外科最常见的一种缺水类型。2021/7/27星期二26 （二）（二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。肠梗阻肠腔积液。2021/7/27星期二27 （三）（三）病理：病理：血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压 肾素醛固酮系肾素醛固酮系统兴奋统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。2021/7/27星期二28（四）临床表现：（四）临床表现：轻度缺水：轻度缺水

11、：2-3%口渴，脉细口渴，脉细口渴，脉细口渴，脉细 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，1 1 1 1 尿比重高，血压尿比重高，血压尿比重高，血压尿比重高，血压 烦燥。烦燥。烦燥。烦燥。重度缺水：重度缺水：6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，1 1 1 1 尿比重高，血压尿比重高，血压尿比重高，血压尿比重高，血压 ，烦燥，谵妄

12、、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。2021/7/27星期二29（五）（五）诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查:血液浓缩、血液浓缩、血液浓缩、血液浓缩、尿比重尿比重尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒2021/7/27星期二30（六）（六）治疗治疗 ：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾（尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）2021/7

13、/27星期二31三、低渗性缺水（慢性、继发性）（慢性、继发性）2021/7/27星期二32（一）概念：概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于清钠低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。引起细胞内水多，细胞外液减少。2021/7/27星期二33（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过

14、多。2021/7/27星期二34 （三）（三）病理病理细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH ADH ADH 肾重吸收肾重吸收肾重吸收肾重吸收 尿量尿量尿量尿量（早期）（早期）（早期）（早期）血容量血容量血容量血容量 血容量血容量血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收重吸收重吸收尿少尿少尿少尿少 剌激垂体后叶剌激垂体后叶剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADH-ADH-ADH-ADH2021/7/27星期二35低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多机体首先的反应

15、是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容维持血容量量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。2021/7/27星期二36（四（四)临床表现临床表现 (一般无口渴一般无口渴)轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿。中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木

16、手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿,恶心恶心恶心恶心,呕吐呕吐呕吐呕吐,血压下降血压下降血压下降血压下降,视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊,站立晕倒站立晕倒站立晕倒站立晕倒 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿,恶心恶心恶心恶心,呕吐呕吐呕吐呕吐,血压下降血压下降血压下降血压下降,视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。站立晕倒。站立晕倒。神志不清神志不清神志不清神志不清,昏迷休克。昏迷休克。昏迷休克。昏迷休克。2021/7/27星期二3

17、7(五五)诊断：诊断：病史、病史、临床表现、临床表现、实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(40ml40mlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒2021/7/27星期二39四、高渗性缺水（原发性）原发性）2021/7/27星期二40（一）（一）概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于清钠高于150 mmol150 mmol，引起细胞内的，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。水外移，造成细胞脱水。2021/7/27星期二41 （二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。

18、如：吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗、烧伤暴露疗法、糖如：高热出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷尿病昏迷2021/7/27星期二42 （三）（三）病理病理 细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH水重吸收尿量缺水血容量醛固酮故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。2021/7/27星期二43（四）临床表现：四）临床表现：根据缺水分三度根据缺水分三度轻度缺水：轻度缺水：2-3%2-3%中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%重度缺水：重度缺水：6%6%

19、2021/7/27星期二44（五）（五）诊断：诊断：病史病史临床表现临床表现实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L2021/7/27星期二45（六）（六）治疗治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用用用5%Glucose5%Glucose5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重每丧失体重每丧失体重%，补液，补液，补液，补液400-500m

20、l400-500ml400-500ml400-500ml理论计算理论计算：测血气电解质，测血气电解质，尿量尿量尿量尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h补钾。补钾。补钾。补钾。补液后还存在酸中毒补液后还存在酸中毒，用碱性药，用碱性药2021/7/27星期二46为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。浓度增高，而总量仍然是减少的。2021/7/27星期二47五、低钾血症五、低钾血症（血钾（血钾3.5mmol/L3.5mmo

21、l/L）血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L2021/7/27星期二48钾主要生理功能：钾主要生理功能：参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能2021/7/27星期二49 病因病因：摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足排出过多：排出过多：肾性丢失：肾性丢失：利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压呕吐，肠瘘，持续胃肠减压呕吐，肠瘘，持续胃肠减压呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移：向细胞内

22、转移：如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒2021/7/27星期二50 病理病理:低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒,反常性反常性酸性尿。酸性尿。2021/7/27星期二512Na+1H+一般细胞一般细胞一般细胞一般细胞:H H H H+入细胞内入细胞内入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+2021/7/27星期二52NaNa+NaNa+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 NaNaNaNa+-K-K-K-K+交换少了，交换少了，交换少了，交换少了，NaNaNaNa+-H-H-H-H+交换多了，交换多了，交换多了，交换多了，H

23、 H H H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+2021/7/27星期二53临床表现临床表现 神经肌肉的应激性：肌无力肌无力（最早的表现）（最早的表现）（最早的表现）（最早的表现）四肢四肢躯干躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。腱反射腱反射软瘫软瘫心电图异常心电图异常：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、段降低，出现波段降低，出现波。2021/7/27星期二54 诊断：诊断：病史、病史、临床表现、临床表现、血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L，心电图的变化心电图的变化2021/

24、7/27星期二55 治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾补钾 原则原则原则原则能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾注意：静脉补钾注意：静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)(0.3%)(0.3%)不宜过快不宜过快不宜过快不宜过快(80(80(80(40ml40ml40ml40ml）不宜过大不宜过大不宜过大不宜过大 （3-5g/d3-5g/d3-5g/d3-5g/d；8g/d8g/d8g/d8g/d分次补给）分次补给）分次补给）分次补给）

25、临床常用临床常用临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,10%KCl,10%KCl,因为因为因为因为ClClClCl有助于减轻碱中毒，同有助于减轻碱中毒，同有助于减轻碱中毒，同有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。时增强肾的保钾作用。时增强肾的保钾作用。时增强肾的保钾作用。2021/7/27星期二56六、高钾血症 （5.5mmol/L5.5mmol/L）2021/7/27星期二57 （一）（一）病因：病因：摄入过多摄入过多如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多排泄少排泄少如：肾衰如：肾衰细胞内移出细胞内移出如如:酸中毒酸中毒2021/7/27星期二58 （二）（二）临床表现临床表现

26、 无特异性无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：心电图改变：心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。间期延长。间期延长。2021/7/27

27、星期二59 （三）（三）诊断：诊断：有引起高血钾的病因，出现无有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。高血钾。查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊,心电图有辅助作用心电图有辅助作用 2021/7/27星期二60(四四)治疗治疗：停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内：5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO3 3 3 3 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 促进钾的排泄促进钾的排泄：阳离子交换树

28、脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析透析透析 积极预防心律失常积极预防心律失常:10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2021/7/27星期二61第三节第三节酸碱平衡失调2021/7/27星期二62一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系：缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正

29、常时统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCOHCOHCOHCO-3 3 3 3：H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3=20=20=20=20：1 1 1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速它发挥作用迅速它发挥作用迅速,缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强，肺：肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用非挥发酸不起作用非挥发酸不起作用非挥发酸不起作用。肾：肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（

30、泌最重要，发挥根本性的调节作用，（泌最重要，发挥根本性的调节作用，（泌最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H H H H+、NHNHNHNH3 3 3 3、排酸保碱）。排酸保碱）。排酸保碱）。排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡衡衡衡2021/7/27星期二63二、代谢性酸中毒2021/7/27星期二64 概念：概念：原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有高减少，多伴有高钾钾 血症。分阴离子间隙升高和

31、正常两类，是血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。外科最常见的酸碱平衡失调。2021/7/27星期二65阴离子间隙：阴离子间隙：指血浆中末常规测定的阴离子的量。指血浆中末常规测定的阴离子的量。多多用公式：用公式：AGAGNaNa+（ClCl-HCOHCO-3 3）估计，其估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。2021/7/27星期二66 病因：病因：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失消化液丢失消化液丢失 如如如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物药物药物 如如如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶

32、抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 排排排排H H H H 吸吸吸吸HCOHCOHCOHCO-3 3 3 3酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：休克；糖尿病性酸中毒；休克；糖尿病性酸中毒；休克；糖尿病性酸中毒；休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如如如如NHNHNHNH4 4 4 4ClClClCl，盐酸。，盐酸。，盐酸。，盐酸。2021/7/27星期二67病理：病理：酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 平衡式（平衡式（平衡式（平衡式（H H H HH

33、COHCOHCOHCO-3 3 3 3 H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3）向右向右向右向右 Pco Pco Pco Pco2 2 2 2 排出排出排出排出COCOCOCO2 2 2 2 呼吸深快。呼吸深快。呼吸深快。呼吸深快。肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞（H H H H+NH+NH+NH+NH3 3 3 3 NH NH NH NH4 4 4 4+）NHNHNHNH4 4 4 4+H H H H排出排出排出排出2021/7/27星期二68 临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。重者最明显的是呼吸深快

34、，有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。2021/7/27星期二69诊断诊断病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊：PH PH，HCOHCO-3 3，COCO2 2CPCP2021/7/27星期二70 治疗：治疗：治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）纠酸纠酸纠酸纠酸 原则原则原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。轻度轻度轻度轻度（HCOHCOHCOHCO-3 3 3 3 1616161618mmol/L)18mmol/L)18mmol/L)18mmol/L)消除

35、病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。重度重度重度重度（HCOHCOHCOHCO-3 3 3 310mmol/L10mmol/L10mmol/L7.65PH7.65PH7.65PH7.65）用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不纠正不宜过于迅速。宜过于迅速。2021/7/27星期二78五、有关的名词解释五、有关的名词解释：1.1.水中毒：水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞外液极度稀

36、释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。细胞内，引起全身细胞水肿。2.2.碱储量：碱储量：血液里的血液里的HCOHCO-3 3含量代表碱储量，其含量代表碱储量，其多少通常以多少通常以COCO2 2CPCP表示。表示。2021/7/27星期二79n n3.3.缓冲碱缓冲碱n n血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.4.标准标准HCOHCO-3 3n n指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下的饱和条件下的HCOHCO-3 3浓度。浓度。2021/7/27星期二805.碱剩余碱剩余将血液漓定至

37、将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所需的酸量和碱量。正值称时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。碱剩余。6.CO2麻醉麻醉体内体内PcoPco2 2.时，可刺激时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若受器，使呼吸中枢兴奋。若PcoPco2 2.过高反而抑制呼吸中枢，过高反而抑制呼吸中枢，称称COCO2 2麻醉。麻醉。2021/7/27星期二81第四节 补液2021/7/27星期二82一、人体24小时水平衡入量入量入量入量：饮水：饮水：饮水：饮水1000-1500ml1000-1500ml食物食物食物食物700ml700ml内生水内生水内生水内生

38、水300ml300ml出量出量出量出量：尿尿尿尿1000-1500ml1000-1500ml粪粪粪粪150ml150ml呼吸呼吸呼吸呼吸350ml350ml皮肤皮肤皮肤皮肤500ml500ml共计：共计：共计：共计：2000-2500ml2000-2500ml2021/7/27星期二83二、不显性失水二、不显性失水经皮肤蒸发的水分和肺呼经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水的称为不显性失水2021/7/27星期二84三、成人的当日基础需要量及种类成人的当日基础需要量及种类HH2 2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-15

39、00mlO1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mlNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖糖150-200g/d150-200g/d液体总量液体总量:1500-2000ml:1500-2000ml换算成换算成液体液体2021/7/27星期二85五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量补液总量补液总量=已失水量已失水量已失水量已失水量+额外损失量额外损失量额外损失量额

40、外损失量+当日生理需要量当日生理需要量当日生理需要量当日生理需要量2021/7/27星期二861.已失量的计算方法已失量的计算方法:每损失体重每损失体重每损失体重每损失体重1%1%1%1%补液补液补液补液600 ml600 ml600 ml600 ml (以成人以成人以成人以成人60606060公斤为标准计算公斤为标准计算公斤为标准计算公斤为标准计算)。轻度失水轻度失水轻度失水轻度失水:1000-1500ml(2-3%)1000-1500ml(2-3%)1000-1500ml(2-3%)1000-1500ml(2-3%)中度失水中度失水中度失水中度失水:1500-3000ml(4-6%)150

41、0-3000ml(4-6%)1500-3000ml(4-6%)1500-3000ml(4-6%)重度失水重度失水:3000ml3000ml3000ml3000ml以上以上以上以上(失水失水失水失水7%)7%)7%)7%)补液补液2021/7/27星期二872.额外损失量的计算额外损失量的计算:(1)(1)(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量(2)(2)(2)(2)内在性失液量：内在性失液量：内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量肠腔、腹腔的积液量肠腔、腹腔的积液量肠腔、腹腔的积液量(3)(3)(3

42、)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量气管切开后的失量气管切开后的失量气管切开后的失量 2021/7/27星期二88六、补液的种类六、补液的种类 等渗性脱水等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；用平衡液；用平衡液；低渗性脱水：低渗性脱水：轻度轻度轻度轻度 口服；口服；口服；口服；中度中度中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度重度重度重度 可给可给可给可给5%5%5%5%高渗高渗高渗高渗NaCl NaCl NaCl NaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注缓慢静

43、脉滴注缓慢静脉滴注 高渗性脱水高渗性脱水:输输输输0.45%0.45%0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水低渗盐水低渗盐水2021/7/27星期二89七、补液原则七、补液原则（一）（一）（一）（一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）（二）（二）静脉补液：静脉补液：静脉补液：静脉补液：1.1.1.1.首先扩容首先扩容首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液首选平衡液首选平衡液 晶晶晶晶:胶胶胶胶=2=2=2=23:13:13:13:12.2.补液的原则补液的原则补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡先浓后淡先浓后淡 先盐后

44、糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖(高渗缺水例外高渗缺水例外高渗缺水例外高渗缺水例外)见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾(尿尿尿尿40 ml)40 ml)40 ml)40 ml)3.3.3.3.分次补充分次补充分次补充分次补充,观察调整观察调整观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应均应均应均应 分次补充分次补充分次补充分次补充,边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。.2021/7/27星期二90平衡液的作用平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量能迅速增加血容量.稀释血液稀释血液,减少粘稠度减少粘稠度,改善微循环改善微循环.补充补充NaNa+能纠正酸中毒能纠正酸中毒2021/7/27星期二91