团体综合医疗保险.ppt

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1、团体综合医疗保险团体综合医疗保险投团体综合医疗保险的好处：可以无起付线（无免赔额）赔付及时（57个工作日）赔付比例较高 指定医院范围相对较广（尤其是综合医院）团体综合医疗保险团体综合医疗保险 一、关于投保方面一、关于投保方面投保范围投保范围：由我公司代理人事服务的外国企业驻京机构雇员及三资企业员工男男6060周岁周岁以下、女女5555周岁周岁以下身体健康者；投保本保险患有社保规定的十九种大病的不能投保；正患病住院、全休、半休及投保前所患未治愈疾病者不能投保；投保所需资料投保所需资料：健康告知书、姓名、身份证号、银行帐号（招商银行、建行、工行）、款项二、关于赔付方面二、关于赔付方面 赔付流程：赔

2、付流程：整理资料并登记整理资料并登记保险公司审理并赔付保险公司审理并赔付正常情况下正常情况下5-75-7个工作日到账个工作日到账 指定医院：指定医院：社保规定的二级以上医院社保规定的二级以上医院 所需要的资料所需要的资料：门诊：门诊：收据原件；收据原件；药药 费费-处方原件；处方原件；检查费（常规检查、化验、检查费（常规检查、化验、B B超、超、CTCT、核磁等）、核磁等）-检查结果复印件；检查结果复印件；治疗费治疗费-门诊手册复印件；门诊手册复印件；牙科的治疗费牙科的治疗费-收费清单原件收费清单原件急诊：急诊：除提供以上资料外，收据必须加盖急诊章，及提供诊断除提供以上资料外，收据必须加盖急诊

3、章，及提供诊断证明，并且所看的疾病必须符合条款所规定的急诊范围。证明，并且所看的疾病必须符合条款所规定的急诊范围。生育及计划生育：生育及计划生育：除提供以上资料外，除提供以上资料外，另需提供结婚证复印件另需提供结婚证复印件 住院：住院：收据原件；诊断证明；住院费用明细单收据原件；诊断证明；住院费用明细单子女医疗费赔付：子女医疗费赔付：资料原件；分割单原件及其资料原件；分割单原件及其他资料的复印件他资料的复印件药品的分类及赔付：药品的分类及赔付：对于对于A A类款项：无自负的药类款项：无自负的药按正常比例赔付；有自负的按正常比例赔付；有自负的按按50%50%赔付赔付关于赔付方面关于赔付方面问题：

4、问题：关于牙科的赔付：以索赔单提供的牙科收费明细单为依据关于牙科的赔付：以索赔单提供的牙科收费明细单为依据关于意外：关于意外：定义：意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、定义：意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。非疾病的使身体受到伤害的客观事件。除外责任：除外责任：人身意外伤害保险条款人身意外伤害保险条款 中的第三条中的第三条 投保及理赔特别说明投保及理赔特别说明一、关于投保方面的说明一、关于投保方面的说明二、关于理赔方面的说明二、关于理赔方面的说明一、投保注意事项：一、投保注意事项：1 1 1 1、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全、凡曾患有

5、恶性肿瘤、心脏病（心功能不全、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级级级级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血压病（压病（压病（压病（级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、阻塞性支气管

6、疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为被保险人或者正患病住院及全休、半休者不能作为被保险人或者正患病住院及全休、半休者不能作为被保险人或者正患病住院及全休、半休者不能作为被保险人或者连带被保险人。或者连带被保险人。或者

7、连带被保险人。或者连带被保险人。2 2 2 2、投保前请填写健康告知书、提供您的身份证号、投保前请填写健康告知书、提供您的身份证号、投保前请填写健康告知书、提供您的身份证号、投保前请填写健康告知书、提供您的身份证号、公司名称、联系电话、招行、建行或工行卡号公司名称、联系电话、招行、建行或工行卡号公司名称、联系电话、招行、建行或工行卡号公司名称、联系电话、招行、建行或工行卡号。二、理赔注意事项：二、理赔注意事项：1.要求初次投保团体综合医疗保险（中途要求初次投保团体综合医疗保险（中途断保超断保超90 90 天视为初次投保）于天视为初次投保）于240 240 日后日后分娩的女性员工保险公司负生育医

8、疗费用分娩的女性员工保险公司负生育医疗费用（不包括婴儿费用）保险责任。（不包括婴儿费用）保险责任。投保投保240 240 日内（含日内（含240 240 日）分娩的女性员日）分娩的女性员工保险公司不负孕检及生育医疗费用保险工保险公司不负孕检及生育医疗费用保险责任。责任。2.除外责任除外责任(重点强调部分重点强调部分)：（1 1）屈光不正（近视、远视和斜视眼等）的矫形术及其他先天性缺陷；屈光不正（近视、远视和斜视眼等）的矫形术及其他先天性缺陷；（2 2）无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；（3 3）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动

9、、工伤、职业病诊断各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等（4 4）各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；（5 5）各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩、音乐疗法、疗项

10、目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩、音乐疗法、保健性的营养疗法、各种美容性冷冻治疗、理疗等项目；保健性的营养疗法、各种美容性冷冻治疗、理疗等项目；（6 6）矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；等等。健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；等等。3.3.请您务必准确、清楚填写请您务必准确、清楚填写医疗保险索赔医疗保险索赔申请单申请单中的公司名称、身份证号、电话等。中的公司名称、身份证号、电话等。4.4.您的索赔单据一定要提供齐全（

11、收据原您的索赔单据一定要提供齐全（收据原件、处方原件、索取明细清单件、处方原件、索取明细清单:药品明细清单药品明细清单;化验费明细清单化验费明细清单;检查费明细清单检查费明细清单治疗费治疗费明细清单、及化验、检查报告单和病历），以便明细清单、及化验、检查报告单和病历），以便理赔工作能够正常进行。理赔工作能够正常进行。5.5.您提交的单据姓名、性别、年龄不符三您提交的单据姓名、性别、年龄不符三次以上保险公司根据规定将采取相应措施。次以上保险公司根据规定将采取相应措施。6.请您务必在索赔期限内提供您的索赔资料，超过请您务必在索赔期限内提供您的索赔资料，超过索赔时限有三种情况索赔时限有三种情况:（1

12、 1）在本年度内，团体综合医疗保险自诊病之日起）在本年度内，团体综合医疗保险自诊病之日起180 180 天内，索赔单据未递交保险公司；天内，索赔单据未递交保险公司；（2 2）本年度内发生的费用，在次年）本年度内发生的费用，在次年1 1 月月10 10 日前未递交日前未递交保险公司；保险公司；（3 3）退单（自首次退单之日起）未在规定时间内递交退单（自首次退单之日起）未在规定时间内递交保险公司；保险公司；7.7.投保前怀孕：初次投保连续投保不足投保前怀孕：初次投保连续投保不足240 240 日既日既生育的女性员工，（中途断保超生育的女性员工，（中途断保超90 90 天视为初次投保）保天视为初次投

13、保）保险公司不负其孕检及生育医疗费用保险责任。险公司不负其孕检及生育医疗费用保险责任。8.8.药品用量根据医保规定：普通疾病一次性门诊药品用量根据医保规定：普通疾病一次性门诊开药量以开药量以7 7 天为限；急诊一次性开药量以天为限；急诊一次性开药量以3 3 天为限，慢天为限，慢性病以性病以30 30 天为限。天为限。9.9.北京地区就诊及住院时请您务必携带基本医疗北京地区就诊及住院时请您务必携带基本医疗手册。手册。1010北京地区享有生育保险的员工，可先在社保赔北京地区享有生育保险的员工，可先在社保赔付，保险公司凭分割单报销剩余部分。付，保险公司凭分割单报销剩余部分。未尽事宜，以理赔须知理赔须知为准谢 谢！