医学专题—泌尿科读书笔记18377.docx

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1、内科读书笔记1. 胃复安导致椎体外系症：胃复安，又称甲氧氯普胺、灭吐灵，可通过阻滞多巴胺受体而作用于延脑催吐化学感应区，起到中枢性镇吐作用；同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。乡村医生予胃复安3片一顿，一天三次口服，晚上不止，遂又予针剂10毫克肌注，嗣后出现椎体外系症状，我接诊后予吸氧阿托品肌注，补液，利尿，约两小时后症状缓解。胃复安虽可导致椎体外系反应，长期口服易见，但短期静脉点滴还是安全的，剂量2030mg/d,笔者应用10年尚未见此反应。小儿较敏感，要慎重应用。一旦出现反应，东莨菪碱应用有良效。2. 胸腔置管个

2、人的几点体会：(1)一定要把握好留置管的适应症：对于持续出现的恶性胸水，反复胸穿增加患者痛苦，如果胸水量较大，且其内无分隔、包裹，最好留置引流管，不但可以排液，还可以胸腔内注药（化疗）；对于结核性胸腔积液，如果量较大，估计1、2次抽不净，且超声下无分隔，包裹，也可以留置引流管；对于1、2次就能抽净，再基本不会出现的胸水或者超声提示其内有较多纤维分隔，包裹的不要留置管，完全没有必要或者1、2次就堵管，只会增加患者经济负担(2)拟留置引流管的病人一定要做胸腔超声，观察有无分隔、包裹。(3)留置引流管的选择最好是带有多个侧孔的中心静脉留置管，仅尖端一个孔的留置管容易堵管(4)留置深度，目前没有具体规

3、定，个人体会是6-8厘米即可，不要太深，太深了容易在深呼吸咳嗽发生卷曲，太浅了容易脱出(5)每次排液或注药操作后一定要用肝素封管，由于下管病人尤其是恶性肿瘤患者一般都有高凝，肝素配制浓度不要太低，12500u可以加100毫升生理盐水，每次应用2-4毫升(6)引流管与皮肤接触部位消毒后用胶贴固定，一般不会感染，如有渗液较多，定期消毒更换胶贴即可。3. 结核性胸膜炎规范化治疗(1)坚持正规的抗结核化疗：要坚持结核化疗的早期、联合、适量、规律、全程用药的五项原则。大量研究表明,短程化疗可以达到常规化疗同样的效果,因而得到了全世界的公认和采用。短程化疗一般分为2个阶段:即强化治疗期和巩固治疗期。强化期

4、一般主张4种抗结核药物并用,如链霉素(s)、异烟肼(h)、利福平(r)、吡嗪酰胺(z),为期2个月,也可以用乙胺丁醇(e)代替链霉素;2个月后停用链霉素和吡嗪酰胺,改为巩固治疗期继续用利福平和异烟肼。化疗时间：大多数初治病例，肺内有结核病灶，但较轻者可按初治方案实行6个月治疗，肺内病变较重或胸膜炎就诊时间晚，胸膜肥厚较重，或开始就医时不规范治疗，耽误病情，治疗时间要适当延长。有的单纯性胸膜炎治疗迅速好转，疗程可缩短至4个月。复治病例在合理的治疗方案前提下以治愈为准，不要设定固定的时间限制。(2)积极的胸腔穿刺抽液：结核性胸膜炎的渗出性胸腔积液含有大量的蛋白,积液在体内吸收缓慢,且不易控制,必须

5、采取积极的胸腔穿刺抽液的处理原则，积极抽胸腔积液治疗与抗结核化疗同样重要。a、早期:结核性胸腔积液7d内即可形成纤维包裹,因此,开始抽胸腔积液的时间愈早,获得疗效愈好。有报道在抽液的300例中,发病后7d开始抽液者,治愈和基本治愈为96.5%,好转3.5%;1周1个月开始抽液者为83.3%及14.1%,另外2.6%无改变;而超过1个月才开始抽液者,治愈及基本治愈为73%,好转27%。b、持续： 抽液次数一般推荐为2-3次周,也有人认为可达3-7次,总之,不应少于2次周。抽胸腔积液频度不同的病例,无论在临床症状改善,体温下降快慢,以及遗留胸膜肥厚的程度和数量上,穿刺频度密的要比穿刺频度少或偶而穿

6、刺者的好得多。c、彻底：一般认为每次抽液量不宜超过800ml,但只要掌握好抽液的速度可以适当增加。抽液务求彻底,直到胸腔积液抽干净为止。定期复查x线或b超,观察胸腔积液的变化,一旦再出现应积极抽尽。对于包裹性胸腔积液,应在b超引导下抽出每一个区域的液体。抽液后胸腔内注入药物存有一定争议,但对顽固不愈的包裹性积液或结核性脓胸,可胸腔冲洗，注入抗结核药物。胸腔内注射药物：丁胺卡那0.4+雷米封0.2+地塞米松5-10mg+生理盐水5ml。胸腔内注入sm和pas促使胸膜肥厚和粘连，尽量少用。喹诺酮类和利福霉素可探索使用。(3)正确使用糖皮质激素：糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性,减少胸液渗出

7、,促进吸收,防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，在有效化疗和抽液的同时,使用强的松每日30-40mg,待体温正常、胸液日渐吸收后,可逐渐减量直至停药,疗程一般不宜超过6-8周，减量过程中,必须注意中毒症状和积液的反跳回升。糖皮质激素不宜作为常规用药,因它有许多副作用,应予注意：高血压、糖尿病、胃十二指肠溃疡等患者慎用。无论口服或胸腔注射只限于胸膜炎急性渗出阶段，胸膜炎的慢性阶段或复犯病例大多数都不需要激素治疗。关于“根据胸水产生和吸收的机制，如果在对胸水患者进行治疗时不单纯抽胸水，而是用生理盐水或其他的生理性液体在保证抽水的情况下进行胸水置换，这样即可使胸水减少又可降低胸水的胶体渗透压，使胸水的

8、产生减少，是否更有利于结核性胸水患者的恢复？”，对早期患者可能有点效果，对于包裹性胸腔积液效果肯定不好，但早期患者经上述规范治疗疗效一般较满意，本人认为没有必要进行胸水置换。篇二：读书笔记给教师的一百条新建议读书心得2013年刚刚从师范大学毕业的我，顺利地来到了流芳小学，成为了一名二年级的语文教师，而且还从事二年级三班的班主任工作。一个学期下来，忙忙碌碌，兢兢业业。努力工作，丝毫不敢马虎。四个多月的教育教学工作，令我收获很多，也真切认识到了作为一名老师，尤其是一名班主任老师的不容易，也同样明白了作为一名教师，我还有许多需要学习，需要改进的地方。所以在这个寒假当中，读本关于教育的书，反思一下一学

9、期来的教学感受，让有些僵化的大脑转一下弯儿是尤为重要的。但是，读什么呢？经过我们许多教学经验丰富的老师的推荐，郑杰的给教师的一百条新建议走到了我的眼前。我赶紧借来这本书，果然刚读了几页就让我爱不释手，产生了心灵的共鸣，有些话真说到我的心里去了。书中郑老师所讲的道理都是作为教师的一些亲身感受，读起来很有感触，深受启发。下面是我的一些感想。一、做一个真实的人，学会赞美他人。无论我们多么优秀，和几十个学生比起来，我们不如学生的地方实在太多了，学生在某个方面的知识可能远比我们丰富的多，这是个事实。由于传统的师道尊严，我们有时候不好意思在学生面前露拙。殊不知，这是一个误区所以老师如果在学生面前假装什么都

10、懂，反而给学生以假的印象。反之，如果老师在适当的时候哼上一曲，可以调走得找不着了，在适当的时候露上一小手，哪怕有着明显的破绽，在孩子们哈哈一笑中，让孩子们看到了一个真实的你，一个有血有肉的你，一个和他们一样在许多方面有着这样那样不足的你，孩子们和你的心理距离一下子拉近了许多。另一方面，如果你在适当的时候慷慨激昂的来几句演讲，声情并茂地来一段朗诵，不经意间很专业地评一下当天的动画片，让学生眼前一亮：原来我们的老师还有这么一手！学生对你的好感马上激增。照道理，看到别人胜过自己，是应该加以赞美的。而我没有做到，至少没有直言。如果听不确切，或者同事间确实有“不信任”感，甚至可以听出反义：你呀，多此一举

11、。赞美他人为什么这么难？郑杰校长把它归罪与“深重的不信任”。但是，在我们学校里，老师与老师之间似乎没有“深重的不信任”。我为什么要不信任王老师？没有那回事！那么，赞美他人为什么这么难呢？我想，很可能是出于人的本能，一种与生俱来的本能。要彻底消除人的这种本能，你我不一定能够做得到。但是，我们可以通过学习，通过借鉴，在自己的头脑中形成这样一种观念：赞美别人是一种美德。从而使赞美之声回荡在我们的周围。同样，责备学生也不是因为“深重的不信任”。也许，我们没有把小学生看成不懂事的孩子，我们早已经把他们看成是应该爱学习应该守纪律的“好少年”了。因此，学生一违纪，我们就责备，而没有去思考这“纪律”是否合符学

12、生的身心特点。学会赞美，真的很难。但我们一定要去学，尽管真的很难学会。作为教师，我们不仅要善于发现别人的优点，更要善于赞美他人。工作中，有一些同事，他们勤于学习，踏实工作、淡泊名利，默默奉献；挚爱事业，深爱学生，?我们应该赞美他们。学生年龄虽小，内心却是丰富、敏感的。他们更需要教师的赞美，需要教师发自肺腑的真诚赞美，因此，作为教师更应及时、恰当的赞美他们，激发学生的学习动机，培养学生的自信心，学生在教师们的赞美中会更快的长大、成熟、越来越优秀。作为老师，我们都知道对孩子要宽容、要耐心，可有时当我们看到孩子在课堂上做小动作、开小差，看到他们又把题目做错时就按耐不住的要呵斥、批评孩子，我们就会忘了

13、对孩子宽容。其实，正如郑杰老师说的“学校是每个人可以犯错误的地方，明白这一点很重要。首先，教师明白这个道理，就意味着教师已经知道什么是真正的学习，真正的学习不是生硬地记住一些死去了的知识，而是学会发现和创造。因此教师就不仅会宽容学生学习中的各种差错，而且会鼓励他们不必在意那些差错。让孩子们学会从自己的差错中获得真知是教师的本分。”回归女性、别让孩子们失语等文章都给了我不少的启发，我们老师应该学会宽容孩子，用换位的方式去理解孩子，帮助这些犯错的孩子，而不是喝斥、训斥他们。任何一位优秀的教师都该体谅学生的苦衷，并试着去做一位出色的心理学家。因为从教育观念上说，只有你去体谅学生，以他们的苦为苦，你才

14、能真正关注学生的全面发展，而不仅仅将他们作为提高你教学业绩的工具。从教育方法上说，只有体谅学生的苦衷，你就会尽力放弃那些导致他们苦衷的不当的方式方法，这些方法因为让学生极不舒服，所以一定是不科学或不艺术的。你就会尽力想一些方法，让学生喜欢你、喜欢你的教育。并且真正有效的教育应该是针对学生个性的教育，教师要具备发现、发挥、发展学生独特个性的技巧和艺术。要有良好的心理学修养，善于走进中学生的心灵，敏锐地感受学生的心理变化，与他们心心相印，息息相通-正如赞可夫所说：“对于一个有观察力的教师来说，学生的欢乐、兴奋、惊奇、疑惑、恐惧、受窘和其他内心活动的最细微的表现，都逃不过他的眼睛。一个教师如果对这些

15、表现熟视无睹，他就很难成为学生的良师益友。”孩子在成长过程中有许多困惑需要请教生活阅历比他们丰富的多的长者，并获得有效的辅导；他们有许多意想不到的苦闷，需要有人倾听；他们也有许多成长的快乐需要更多的人分享?而每天和他们朝夕相处的老师，理应成为孩子成长的辅导者、倾听者和分享者，理应成为孩子最喜欢的人。唯有这样，我们才能真正以心灵赢得学生的心灵。所以我想在以后的教学中，除了上好课之外，教师还应该把更多的心思花在体谅学生的苦衷，了解学生的心理之上。因为你体谅学生的苦衷，真正走进学生的心里，才会被学生从心底里接受了，学生才会真正喜欢你。这样你就握着一把钥匙，一把让学生学业成功，也同时让你事业成功的钥匙

16、。真心的希望我们的每一位教师都能是孩子们的天堂，而不再是他们的地狱。二、教师要有包容心“海纳百川 有容乃大”。这是林则徐的对联：“海纳百川 有容乃大,壁立千仞 无欲则刚”。 有容乃大，则出自尚书。无欲则刚，出自论语。“海纳百川有容乃大”，就是说要豁达大度、胸怀宽阔，这也是一个人有修养的表现。中国过去有句俗话，叫做“宰相肚里能行船”。姑且不论那些宰相是不是都是有肚量的人，但人们都把那些具有像大海一样广泛胸怀的人看做是可敬的人。面对孩子的过错，不要一味地指责和批评，尤其是幼儿教师。如果“你怎么又调皮捣蛋了，你怎么屡教不改？”换成“宝贝，下次可不能这样子了，如果这样了，后果会是怎么样的。”前者只是批

17、评，后者则告诉孩子这样做的后果，两者一比之下，必然是后者处理得好了。作为老师，我们都知道对孩子要宽容、要耐心，可有时当我们看到孩子在课堂上做小动作、开小差，看到他们又把题目做错时就按耐不住的要呵斥、批评孩子，我们就会忘了对孩子宽容。其实，正如郑杰老师说的“学校是每个人可以犯错误的地方，明白这一点很重要。首先，教师明白这个道理，就意味着教师已经知道什么是真正的学习，真正的学习不是生硬地记住一些死去了的知识，而是学会发现和创造。因此教师就不仅会宽容学生学习中的各种差错，而且会鼓励他们不必在意那些差错。让孩子们学会从自己的差错中获得真知是教师的本分。”回归女性、教师要有静气、不培养乖孩子、别让孩子们

18、失语等文章都给了我不少的启发，我们老师应该学会控制自己，学会换一种方式去帮助这些犯错的孩子，而不是用成人的眼光去衡量他们。作为教师，既然我们已经干了这一行，就要热爱它，从中寻找让我们快乐的一点一滴。每天抱怨，应付工作，只能让我们自己沉浸在自己制造的愁苦氛围内不能自拔，最终影响的是自己的身心健康和事业发展，何苦呢？服务于公益民生是莫大的荣耀、爱惜自己的每一根羽毛、为当教师寻找充足的理由、让自己成为稀缺资源、成为名师，为什么不？都让我备受鼓舞，受益匪浅。正如郑杰所说：“一个热情的人、真诚的人、善良的人、宽容的人，一定是受人欢迎的人，受学生欢迎，受同事欢迎?三、做一个有情趣的人。不少人说自己不会玩了

19、，如果放两天假，一般也就是睡个大觉，因为都说是工作太累了。一旦不上班了，整天没事可干，反倒闷出病来了。因此，一个人在工作之余要有一两种业余爱好，这是积极休息，也是提高自己生活情趣的必要的手段，如果整天只知道工作，那他的人生将是多么单调和乏味啊。“用艺术来宣泄其实是最佳的方法。比如看悲剧。悲剧就是把美好的东西撕毁给人看，看到剧中人物遇到巨大不幸，观众的感情得到了宣泄。”“其实更幸福的是创作艺术。在艺术创作过程中，自己的主观世界完全投入了进去，废寝忘食乐此不疲，会使人十分满足。他创作时简直就是神，他无比自由，他感觉到世俗世界对他的限制而使他不自由，他理想中的天国就在他的创作中。”“只有关心老师的心

20、灵世界，才是真正地关心老师和生命质量。”一个有情趣的老师，他的生命质量才是高的，也才可能得到学生的亲近。谁也不愿意与一个索然寡味的人去和谐地沟通。谁也不愿意与一个远离自己生活的人去沟通。所以要多多地充实自己。好的书籍就像飞机场的跑道，能帮助我们的思想起飞。古人云：“书中自有黄金屋，书中自有颜如玉。”可见，古人对读书的情有独钟。其实，对于任何人而言，读书最大的好处在于：它让求知的人从中获知，让无知的人变得有知。“书籍是全世界的营养品, 生活里没有书籍, 就好象没有阳光; 智慧里没有书籍, 就好象鸟儿没有翅膀。”多读书，可以让你变聪明，变得有智慧去战胜对手。书让你变得更聪明，你就可以勇敢地面对困难

21、。让你用自己的方法来解决这个问题。这样，你又向你自己的人生道路上迈出了一步。四、做一个善于反思的人。文中有这样一段话，“中国文化中有一个词是反思，荀子曰：君子日三省乎己。长期以来，我们的教学，包括我们的学生，包括我们教师自己，对自己的长处和短处其实自身都有较全面的认识，但是真正会去反思还比较少。我们做为一名教师需要不断地终身地学习。我们在日常教育教学工作中，总是说自己加强要自己业务与政治的学习。而实际上往往成为一种泛泛而谈的“学习”。我们教师离不开终身的学习，一旦自己停止了学习，那么工作如同机械的运作，便毫无意义，没有活力。郑杰在书上论述：真正的学习并不是一个人关起来苦读，或如古人那样需要悬梁

22、刺股地读死书和死读书。真正的学习借助于有效的表达和倾听，他能很好地表达自己的想法，并以开放的心灵容纳别人的想法。他经常会自问和反思“为什么”，理性地分析并得出结论，然后他会和别人充分交流，并对不同于自己的观点抱宽容和尊重的态度。而我们在学习时常常不考虑与人沟通并听取别人的观点，而无法超越自我的局限，或不能从错误中学习。这不是我们所应该学习的吗？我认为，其实，我们并不是不在学习，每天教学在第一线，每位教师肯定都有所感悟，有所困惑，我们只要多一些讨论，多一些表达自己的想法，多悟多写，这不就是我们身为教师最好的学习方式吗？曾经有人说过：“一个教师写一辈子教案不一定成为名师，如果一个教师写三年反思可能

23、成为名师。”要求教师学会反思，即强调教师从反思入手进行教育教学研究。教师在自我进修、自主学习的基础上，以自己的教育教学活动为思考对象，来对自己所做出的行为、决策及由此产生的结果进行审视和分析，用教育科学研究的方式，主动地获取知识，应用知识解决教学实际问题，提高参与者的自我觉察水平，促进自身能力的发展。对于教师来说，反思是一个积极的思维活动过程，同时也是积极的行为改进过程；让教师自己承担起学习和能力提高的责任，在整个学习过程中教师具有学习的主动权和自主权。这又是一个不断的自我监督、自我调节、自我激励、自我强化的过程。反思是教师成长和自我发展的基础，教师从经验中学习，在反思中成长，这正是反思的理论

24、支点。教师从自己的实际教育教学活动出发，发现分析其中的问题，并通过教师之间的合作讨论来探索改进教育教学的途径。这是充分发挥了教师自我导向学习和自主改革教学的积极性的有效途径。反思强调以问题为中心，着眼于教师在教育教学中遇到的“问题解决”。它是紧贴中小学教师教育教学情境的、常规的、经常性的教育教学研究方式，更有利于教师的成长。反思在手段上主要使用自学、反思、行为纠正、科研等手段进行。这大大突破了传统研究方法的时空局限。反思强调教师的自主学习。要使每一位教师学会学习，使他们在群体学习活动的同时实现个性化。反思强调“学以致用，学用结合”。以探究和解决教育教学工作中的实际问题为基本点。教师的教育教学工

25、作实践性很强，如果离开教育教学实践，只读几本教育理论专著，是不可能真正把握教育教学工作的。如果说学生是在为“明天”而学习，那么教师就是在为“今天”而学习，这是现实的目标。因此，教师应该带着问题去学习，在学习过程中认识到自己教育教学活动的不足，觉察到自己以前没有觉察到的教育教学中的习惯行为及其消极后果；找出驱动自己教育教学活动的各种思想观点到底是什么，它与自己所倡导的理论是否一致，自己的行为结果与期望是否一致；经过这种分析，教师对存在的问题形成更明确的认识，会积极寻找新思想与新策略来解决面临的问题；教师在解决问题的过程中使教育教学过程达到更优化。由于教师是带着教育教学中的实际问题去学习，这就使得

26、他的学习更有针对性、实效性，使理论与实践紧密结合起来。教师通过反思，自觉地探索教育教学过程，在学中教，在教中学，这是教师自我提高的最佳途径。读了这本书，里面的还有很多章节让我沉浸其中，如做一名称职的服务者，就是说我们做教师的都要为学生服务，为帮助学生的学习服务。那么我们又是怎样服务于学生呢？我觉得在我现在的教育中，教师要摆正位置为学生的服务，应该以平等的人格对待学生。服务的好坏要学生来评价。教师还要提高服务手技能和态度，把学生作为服务的对象，要理解学生，站在学生的立场上去看问题，这样才能更好的为学生服务。在为学生服务的过程中，我们有好的心态，学生就会心存感激。当学生学会感激之后，才会醒悟，才会

27、更好的回报教师。又如谁是学校的主人让我知道了学生、领导、教师谁是学校的主人呢？我们常说学校要生存就得有生源，就此而言学生应该是学校的主人。可是决定学校大事的时候学生有没有决定权呢？那么学生何来主人之言。那么教师是吗？领导是吗？我觉得真正的主人应该是我们学校的每一个成员，只有你以主人翁的态度对待学校的一切，那们你就是学校的主人。还有很多内容如把困难当作机会?读了本书，给了我很大的影响，其中的新一百条建议都比较有其独特的内涵，还需不断地学习以充实、以发展。给教师的一百条新建议这本书语言好似春光，雨露，滋润着我的心田。这本书充满了力量，给人以自信和希望。这本书的每一篇文章，每一段话，每一句，甚至每一

28、个字都值得我们细细地去品味，慢慢地去领悟。但愿在郑老师思想的指引下，我能做一名受领导认同，受同事支持，受家长认同，最重要的是受学生们爱戴的合格而幸福的老师！教师是一个光荣而神圣职业肩负着孩子，国家，全人类的未来。选择作教师，我无怨无悔！我要继续努力，向着梦想前进！篇三：呼吸科读书笔记读书笔记晚期非小细胞肺癌的治疗肺癌是全球肿瘤死亡的主要原因。流行病学研究表明非小细胞肺癌(nsclc) 占所有肺癌病例的80%以上。晚期nsclc患者总的生存率仍然很低。近年来nsclc临床研究的重点仍然是晚期nsclc的治疗,并取得了一些令人鼓舞的结果。 1 化 疗对于晚期nsclc患者,其治疗目的是延长生存时间

29、和改善生活质量。20世纪80年代末rapp的研究表明晚期nsclc以铂类为基础的化疗优于最佳支持治疗。随后一系列著名的临床研究确定了以铂类为基础的化疗的临床价值。90年代中期meta分析结果,进一步肯定了化疗对晚期nsclc的作用。1. 1 一线化疗 以铂类为基础的联合化疗方案目前仍然是晚期nsclc的标准一线化疗方案。ecog1594发表了4种以铂类为基础的化疗方案治疗晚期nsclc的结果,总的1年、2年生存率分别达到33%、11%,与mip和ep方案比较显示出较好的生存优势。临床研究证明以新药联合铂类的两药联合方案优于新药单药,能提高缓解率近1倍,中位生存时间(mst)明显延长,因此推荐联

30、合新药和铂类作为晚期nsclc的一线治疗。关于化疗周期美国临床肿瘤学会(asco)公布的不可切除nsclc的治疗指南指出, 46周期的化疗已经足够。1. 2 二线化疗 近年来有关二线治疗的临床研究,由于患者的病情复杂、多数研究样本偏小,结果也各不相同。直至最近有关晚期nsclc的二线治疗的大型、随机、对照研究试验才开始试图确定二线治疗的作用地位。其中具有代表性的期临床研究结果表明多烯紫杉醇单药治疗的缓解率为14%22%、mst为711个月、1年生存率为18%44%。2个期临床试验tax 317和tax 320,目的在于观察多烯紫杉醇在晚期nsclc二线治疗中的价值,结果发现缓解率和生存率均较期

31、临床试验结果低,但多烯紫杉醇显示出明显的肿瘤相关的症状改善和生活质量的提高。曾接受紫杉醇化疗的患者与未接受紫杉醇化疗的患者的缓解率和生存期相似,表明多烯紫杉醇二线化疗方案同样适用于曾接受过紫杉醇化疗的患者。在此基础上,多烯紫杉醇与多种生物靶点药物联合治疗晚期nsclc的临床试验也在进行中。培美曲塞是一个新型的多靶点抗叶酸活性药物,可以抑制叶酸合成通路上的多个关键酶。培美曲塞与多烯紫杉醇直接对比的随机临床研究结果显示,两者疗效相近,但培美曲塞血液毒性较小。总之,随着大规模随机临床试验的不断深入和新药的加入,晚期nsclc的二线治疗的最佳方案可望被确定,临床疗效将会进一步提高。2. 同步放化疗临床

32、上约70%的nsclc患者在确诊时已失去手术时机,因此采用全身+局部的多学科治疗成为这类患者的主要治疗原则。在过去的四、五年中,国际上已有几个较大样本的研究证实对于局部晚期nsclc同步放化疗与序贯和交替放化疗相比显示出明显的优势。swog 8805研究表明,对于a n2和b 期nsclc接受2个疗程的vp216和ddp化疗和同步放疗(45gy) , 3年和6年生存率分别为26%和20%。swog 9504 期临床研究对b期nsclc采用同步放化疗后多烯紫杉醇巩固治疗,mst为26个月, 1、2和3年生存率分别为76%、54%和34%。此疗法的理论基础和优点是:兼顾局部和全身治疗,多烯紫杉醇、

33、健择等新药既具有良好的抗癌活性又具有放射增敏作用。目前同步放化疗已经成为美国nccn和国际上一些大的肿瘤中心治疗局部晚期不能手术nsclc患者的标准方案。但考虑到我国患者的实际情况, 2007年我国nsclc指南建议“推荐序贯化放疗作为局部晚期nsclc的标准治疗,但在条件好的大医院可进行同步放化疗的研究”。今后,随着高效低毒化疗药物的临床应用,标准剂量的化疗(ct) +同步ct/rt或同步ct/rt +ct,可望成为晚期不可手术nsclc的最主要的治疗方法。3. 个体化化疗虽然基于铂类的联合化疗方案大大改善了化疗的疗效和耐受性,但个体间疗效差异较大,且无法用年龄、伴随疾病或合并用药等因素加以

34、解释。目前认为药物基因组是决定药物疗效与毒性的主要因素。对于晚期nsclc患者目前研究较多的是dna修复基因表达水平和单核苷酸多态性( snp) ,如ercc1及其snp、ercc2、rrm1等。在一项期临床试验中, simon等根据组织ercc1和rrm1表达水平,选择不同的化疗方案治疗60例晚期nsclc患者。结果总体缓解率为44%, 1年生存率和无进展生存期(pfs)分别为59%和12%,mst和中位无进展生存期(pfs)分别为13. 3个月和6. 6个月,取得令人满意的效果。期临床实验正在进行中。总之,现有资料表明dna修复基因和rrm1表达上调分别与铂类和吉西他滨耐药有关,微球蛋白过

35、度表达影响紫杉类药物疗效,一些癌基因(如p53、k2ras等)的突变也可影响化疗的疗效。4. 分子靶向治疗分子靶向治疗近年来成为肿瘤治疗的新热点。表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼( gefitinib,iressa)和厄罗替尼(erlotinib, tarceva)已被推荐为非小细胞肺癌的二线或三线治疗。国际上2个大规模多中心临床研究表明和我国的临床试验显示,对化疗失败的nsclc患者,口服上述2种药物,症状控制率和疾病控制率在35%54%,mst为68个月。我国的经验表明,吉非替尼对女性非吸烟的肺腺癌患者可能有特别的效果。二线治疗的临床试验主要有采用吉非替尼250mg/d及500mg/d

36、以评估疗效和安全性的ideal21和ideal22。结果显示患者的肿瘤缓解率分别为18% 19%、9% 12%,mst分别为7. 6个月、6. 5个月,且可显著缓解症状、改善生活质量、不良反应轻微、耐受性好。isel研究结果表明吉非替尼在肿瘤的缩小及缓解率方面具有优势,但并未能转化为有统计学差异的生存期延长。厄罗替尼以被证实优于最佳支持治疗,能显著改善各种临床状态的nsclc的生存期及延缓症状恶化时间。br. 21临床试验证实厄罗替尼可延长一线或二线化疗失败患者的生存期。贝伐单抗(avastin)是一种抗血管内皮生长因子(vegf)重组单克隆抗体。在一项/期试验(ecog4599)中 , 84

37、2例患者被随机分为pcb 组(贝伐单抗联合pc方案：紫杉醇加卡铂)和单用pc方案组,能显著提高缓解率,延长pfs和mst,并且可提高患者的1年和2年生存率。但需指出的是由于毒性反应的限制, pcb方案仅在限定人群被推荐使用如非鳞癌,无出血倾向或无中枢神经系统转移者。另一个重组人血管内皮抑素(endostar, 恩度)联合化疗的期临床试验结果提示np方案+恩度无论是在总缓解率方面还是在疾病进展时间(ttp)或总临床收益率方面均明显优于np方案,且两组不良反应的发生率均无统计学差异。这两个药物还需更多的临床试验进行确证性研究。其他如作用于mrna的寡聚核苷酸类药物: ly90003, affini

38、tac, 抗血管生成药物:zd6474,抗蛋白体类药物以及蛋白激酶c2抗反义寡核苷酸抑制物( isis3521)等,临床试验也在进行中。上述药物的相对低毒的特性使它们成为联合治疗的理想药物,考虑到靶向治疗可作用于细胞周期的多个环节,因此理论上可从多个治疗途径上保持肿瘤持续缓解。如何联合应用现有的化疗方案和靶向药物治疗来提高晚期nsclc的治疗效果,将是今后重要的努力方向之一。篇四：泌尿-学习笔记第14章：泌尿系统（32分）第一节：尿液检查一血尿（一）概念：1. 镜下血尿 在高倍显微镜下检查红细胞>3个高倍视野。2. 肉眼血尿 出血量超过1ml/l（二）原因初始血尿：前尿道病变终末血尿：膀

39、胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。（三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别 肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。 非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。几种疾病血尿特点 肾肿瘤：无痛全程血尿 肾结核：终末血尿+膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现二、蛋白尿（正常人为阴性，范围：0-150mg/d）（一）概念成人尿蛋白量超过150mgd称为蛋白尿。超过3.5gd称为大量蛋白尿。（肾病综合征）（二）分类在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。

40、生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿；一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。此类蛋白尿不会超过2克。肾小管受损三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病，系统性红斑狼疮；四)、溢出性蛋白尿 ：常见于多发性骨髓瘤；五)、分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：iga。六)、组织性蛋白尿 ：多为小分子量蛋白质。三管型尿：有管型不一定

41、代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。（一）概念管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。上皮管型就是肾小管受损脂肪管型就是肾病综合征四、白细胞尿，脓尿和细菌尿高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿培养菌落计数超过105（10万）/l第二节:肾小球疾病一概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。（一）发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类1. 原发性肾小球疾病的临床分类（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。肾小球疾病病理学分类标准：（1）轻微

42、病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎。（4）未分类的肾小球肾炎通过肾活检确诊肾病。 容易水肿，从眼睑开始。水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎（一）病因和发病机制 本病常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为a组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）本病主要是由感染所诱发免疫反应。最终还是导致免疫疾病（也是自限疾病）。

43、 一一对应（题眼）：上呼吸道感染（特别是扁桃体）+血尿=急性肾小球肾炎 ( 二) 临床表现：1-3周的上呼吸道感染，最突出的临床表现-血尿（100%都有），为镜下血尿。多见于儿童，男性多于女性。1. 肾小球源性血尿 所有的患者均有， 40%患者可有肉眼血尿2. 水肿 80%以上患者有水肿3. 高血压 约80%患者出现 肾功能异常5.免疫学检查异常 起病初期血清补体c3下降，于8周内渐恢复正常，是肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“o”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。但是不能代表有肾炎。（三）诊断和鉴别诊断上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水肿高血

44、压+c3下降，8周内恢复急性肾小球肾炎诊断困难时用肾活检，临床指征为：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。（四）治疗原则以休息对症为主。因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物治疗感染 可以用青霉素。透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。急进性肾小球肾炎（一）概念 肾炎综合征+肾功能急骤恶化急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎；急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管增生。（二）常见病因及rpgn分型 型 抗肾小球基底膜（gbm）抗体型：igg及c3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；型 免疫复合物型：血中存在循环

45、免疫复合物，igg及c3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（anca）阳性急性肾炎+肾功能急骤恶化（短期内功能恶化）急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。（三）诊断与鉴别诊断肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。（四）治疗原则 ：可以短期用激素。rpgn进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1. 甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对、型效果较好；2. 细胞毒药物（免疫抑制剂）:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效时用。3.

46、血浆置换 ：型、型适用。是型rpgn的首选治疗方法；慢性肾小球肾炎（一）临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。（二）诊断和鉴别诊断 急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）慢性肾小球肾炎（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1. 饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。 2.积极控制血压：尿蛋白小于1gd 血压控制目标为13080mmhg以下尿蛋白大于1gd，应小于12575mmhg）。首选具有保护肾脏的药物acei，高血钾，血肌酐大于350的不用肾病综合征以血尿起病

47、的是肾炎肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；以蛋白尿起病的是肾病（一）诊断标准 前两条必备，特别是第一条！ 1.尿蛋白定量超过3.5gd。2. 血浆白蛋白低于30gl。3. 水肿。4.高脂血症。肾病综合征分型：（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点1. 青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2. 中、老年继发性肾病综合征的原因及特点（1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀

48、粉样物质沉积。（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有m带，尿本周蛋白可阳性。（三）糖皮质激素的应用首选通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。 （1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kgd），常用量为每日4060mg清晨顿服。（2）足量用药时间要够长：一般为68周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3. 糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：（1）激素敏感用药后病情缓解。（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。（