XXXX年医疗质量管理与持续改进实施方案vai.docx

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1、xx医院院医疗质量量安全管管理与持持续改进进实施方方案医疗质量量与安全全是医院院管理的的核心。为为切实加加强内涵涵建设，提提高医院院规范化化、科学学化管理理的服务务水平，确确保医疗疗质量与与医疗安安全，根根据三三级精神神病医院院评审标标准及实实施细则则及有有关规定定的要求求，结合合医院实实际，特特制定本本方案。一、基本本概念（一）医医疗质量量医疗质量量是医疗疗技术、管管理方法法及其经经济效益益概念的的综合体体现。狭狭义角度度，主要要是指医医疗服务务的及时时性、有有效性和和安全性性，又称称诊疗质质量。广广义角度度，它不不仅涵盖盖诊疗质质量的内内容，还还强调病病人的满满意度、医医疗工作作效率、医医

2、疗技术术经济效效果（投投入产出出关系）以以及医疗疗的连续续性和系系统性，又又称医疗疗服务质质量。医疗质量量所包括括的主要要内容有有：诊断断是否正正确、及及时、全全面；治治疗是否否及时、有有效；有有无因医医护技和和管理措措施不当当给病人人带来不不必要的的痛苦、损损害、感感染和差差错事故故；医疗疗工作效效率的高高低；医医疗技术术使用的的合理程程度；医医疗资源源的利用用效率及及其经济济效益；病人生生存质量量的测量量；病人人的满意意度等多多个方面面。（二）质质量管理理1.基础础质量是由符合合质量要要求，满满足医疗疗工作需需求的各各要素构构成，是是医疗服服务的基基础。其要素包包括：人人员、技技术、物物资

3、、时时间、制制度等。2.环节节质量指医疗全全过程中中的各个个环节，又又称过程程质量。包包括：重重点部门门（急诊诊科/室室、口腔腔科、检检验科、消消毒供应应室、医医务部门门、护理理部门、院院感管理理部门）、重重要岗位位（急救救、发药药、门诊诊）和关关键环节节（交接接班、夜夜班、节节假日、急急危重、特特检特治治、急会会诊）。3.终末末质量：指医疗疗质量管管理的最最终结果果，主要要以数据据（即诊诊断质量量、治疗疗质量、工工作效率率、医院院感染等等指标）为为依据综综合评价价医疗终终末效果果的优劣劣，是评评价质量量的主要要内容。主主要统计计指标包包括：工工作量、转转归、病病床使用用率、周周转次数数、平均

4、均住院日日、好转转率、感感染率、死死亡率、医医疗事故故发生次次数等。二、基本本原则（一）以以患者为为中心、质质量第一一（二）全全面质量量管理和和全程质质量控制制（三）标标准化（以以规章制制度和医医疗常规规为依据据） （四）数数据化三、医疗疗质量管管理控制制体系（一）三三级质控控实行医院院职能部部门科室三三级质量量管理：第一级：科室质质控，主主要由科科室质控控小组完完成，质质控内容容主要是是基础质质量、环环节质量量中相关关要素的的自我培培训提高高、制度度落实、物物资管理理等方面面，进行行自我监监控。第二级：职能部部门，主主要由医医教科、医医疗质量量监督管管理科、护护理部、护护理质量量监督管管理科

5、、院院感科、药药械科、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提高，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主主要由医医院质量量与安全全管理委员员会及其其下属的的相关委委员会每每半年对对相关统统计数据据进行分分析、总总结，即即召集相相关会议议进行终终末质控控。（二）各各级部门门职责（要要点）1.医疗疗质量与与安全管管理委员员会负责制定定计划、方方案，进进行分析析、总结结。2.相关关职能部部门负责计划划、方案案的督促促落实、监监督管理理，以及及进行教教育培训训，重点点进行环环节质控控。3.科室室医疗质质量与安安全管理理控制小小组科室是医医院质量量与安全全

6、管理体体系的重重要组成成部分，科科主任是是科室质质量与安安全管理理的第一一责任人人。科室质控控小组职职责中最最主要的的有：（1）制制定科室室质量与与安全管管理制度度、工作作计划并并组织实实施。（2）对对科室质质量与安安全管理理进行定定期检查查，总结结分析，提提出整改改措施并并督促落落实。（3）运运用质量量管理方方法与工工具进行行PDCCA循环环，持续续质量改改进。具具体要求求如下：自查例例数：运运行病历历：本月月在院例例数的330%；出院：本月出出院例数数的1000%。检查人人员：科科主任、质质控医师师。检查表表：采用用医管科科下发的的新表格格，根据据检查表表对病历历打分，检检查好的的表格由由

7、科室按按月保存存，保存存期为两两年备查查。自查结结果：各各科室能能自查出出的存在在问题提提出整改改措施，并并立即实实施，并对医医管科上上月检查查提出的的整改措措施落实实情况及及成效进进行评价价。各科室室将自查查结果填填写完整整于次月月5日前前上交医医管科。科室病病历自查查工作的的完成情情况将纳纳入科室室医疗质质量考核核的一部部分。4.科室室质控医医师科室质控控医师，按按照病历历完整性性、及时时性、准准确性、科科学性、规规范性的的要求，对对本科室室病历进进行实时时、全面面的质控控，抓好好病历质质量；在在病人出出院488小时内内再次对对病历进进行检查查，努力力提高病病案首页页质量及及归档率率。5.

8、医务务人员在医疗活活动过程程中，医医务人员员的个人人行为具具有较大大的独立立性，其其个人素素质、医医疗技术术水平对对医疗质质量影响响较大，是是质量不不稳定的的主要因因素，是是质量控控制的基基本点。在在质控过过程中，各各级各类类人员要要首先端端正态度度，坚持持“以患者者为中心心、质量量第一”的原则则，认真真落实以以核心制制度为主主的各项项规章制制度，为为患者提提高安全全、高效效的服务务，确保保医疗质质量与安安全控制制的正确确实施。四、医疗疗质量与与安全管管理内容容（一）基基础质量量基础医疗疗质量管管理是指指医院人人力资源源、财务务管理、医医院的管管理制度度、医院院环境、设设施、医医疗设备备、业务

9、务技术、药药品供应应、后勤勤保障、信信息方面面的管理理，是医医疗质量量管理中中最基本本的一环环。1.制度度建设：建立健健全（11）工作作制度、岗岗位职责责；（22）诊疗疗指南、技技术操作作规范；（3）医医疗流程程；（44）医疗疗质量考考核标准准。2.人力力资源管管理：按按照三级级精神病病医院要要求，结结合我院院实际，合合理设置置科室，合合理安排排人员，做做到合理理、高效效、优质质服务，充充分调动动人员的的积极性性。3.服务务临床：医教科科、医疗疗质量监监督管理理科、护护理部、护护理质量量监督管管理科、医技科、药械科等科室要经常性地深入一线，服务一线。4.改善善服务流流程，为为病人提提高安全全高

10、效的服务。（二）环环节质量量1.职工工自觉履履行好岗岗位职责责。每个个岗位人人员履行行好职责责是环节节质量与与安全管管理重要要一环，自自觉履职职，自觉觉接受监监督检查查。2.抓好好科室质质量与安安全管理理：科室室质量与与安全管管理是环环节管理理的中间间环节、关关键环节节，能及及时发现现及纠正正医疗过过程中的的质量问问题。科科主任、护护士长是是科室质质量与安安全管理理负责人人，要加加强对医医疗质量量与安全全关键环环节质量量与安全全管理。3.抓好好环节中中的重点点环节和和薄弱环环节（1）核核心制度度和核心心条款。（2）提提高病历历质量，及及时、规规范、准准确书写写，按时时归档，妥妥善保存存。减少少

11、归档病病历的返返修率。（3）做做好沟通通工作：包括医患患沟通工工作并做做好谈话话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓抓好急诊诊急救工工作，对对急诊科科应急反反应、人人员、设设备、急急救药品品等情况况随时抽抽查。（5）抓抓好值班班制度，节节假日值值班技术术力量要要保证，做做好交接接班及报报告书写写，经常常随机抽抽查（特特别是节节假日夜夜班间抽抽查）在在岗位情情况。（6）持持证上岗岗，严格格执业准准入。（7）抓抓好特色色科室、重重点科室室质量管管理，提提高诊断断、治疗疗质量。（三）终终末质量量1.临床床路径与与10种种重点疾疾病管理理：（1）临临床路径径：精神神分裂症症、持久久的妄想想性

12、障碍碍、分裂裂情感性性障碍、双相情感障碍、抑郁症临床路径。（2）110种重重点疾病病：阿尔尔茨海默默性痴呆呆、使用用酒精引引起的精精神和行行为障碍碍、精神神分裂症症、双相相情感障障碍、抑抑郁发作作与复发发性抑郁郁障碍、惊惊恐障碍碍（间歇歇发作性性焦虑）、强强迫性障障碍、严严重应激激反应及及适应障障碍、躯躯体形式式障碍、弥弥漫性（综综合性）发发育障碍碍。2.规范范诊疗方方案。 3.相相关职能能部门按按照20014年年8月225通知知要求做做好相关关指标上上报工作作。4.分析析与评价价：相关关委员会会定期进进行分析析、总结结。5.质量量指标管管理:按照上级级主管部部门和实实施细则则的要要求，各各部

13、门制制定下发发相关指指标要求求，实行行月报，年终总总结，院院科分别别统计。五、医疗疗质量控控制指标标1.主要要诊断正正确率：1000%2.入出出院诊断断符合率率：95%3.住院院治愈好好转率：95%4.出院院患者平平均住院院日：75天天5.急性性住院床床位平均均住院日日：45天天6.床位位使用率率：96%7.病历历书写合合格率：1000%8.甲级级病案率率：90%（无丙丙级病历历）9.出院院记录书书写规范范率：1100%10.出出院病历历2日归归档率：95%11.出出院病历历7日归归档率：1000%12.新新入院患患者风险险评估率率：1000%13.出出院前社社会功能能评估完完成率：90%14

14、.出出院后持持续服务务计划制制定率：90%15.出出院后持持续服务务计划实实施率：90%16.精精神科一一至五病病区精神神分裂症症入组率率：5%17.精精神科一一至五病病区精神神分裂症症完成率率：50%18.总指标标完成率率：888%六、考核核方法和和奖惩制制度每月由医医管科随随机抽调调有关人人员（本院病病历管理理委员会会领导、本院主主治医师师以上职职称专家家、病案质质控管理理人员、各科室室病历质质控人员员（交叉叉）、上级医医院专家家），组成考核核小组实实施检查查，结合合平时抽抽查及终终未质量量考核作作出分数数评定。分分别从“医疗质质量控制制指标、科科室质量量考核、病病历质量量考核”三方面面进

15、行。（一）科科室质量量考核1.医疗疗质量考考核检查查每个科科室定1100分分，实行行倒扣分分制，扣扣完为止止。2.科室室质量考核核评定分分为四个档次次，考核核分：95分为为优秀；8595分分为良好好；75585分分为一般；75分分以下为为差。进行分组组奖励，第第一组包包含精神神科8个病区区，第二二组包含含医技科科室、MMECTT室、睡睡眠监测测室、门门（急）诊，每每月分值值第一组组排名前前2位、第第二组排排名第一一位的科科室给予予500元奖奖励。85分分不予奖奖励。3.连续续两个月月考核775分以以下给予予500元元扣款。4.考核核分数汇汇总统计计，作为为评选先先进的依依据。5.为体体现工作作

16、量、工工作负荷荷、风险险程度、提提高抢救救水平等等要素，科室每月收治病人基数（22人次）以上，但周转病人除外，超出一例给予1分；每抢救一例病人给予2分。（二）医医疗质量量控制指指标考核核根据医疗疗质量控控制指标标，临床床科室及及相关部部门每月按时时上报完完成情况况，由医医疗质量量监督管管理科统统计汇总总，按年年考核，总指标完成率每下降1%，从科室12月份岗位绩效总数中扣100元。（三）科科室工作作量、风风险程度度考核根据工作作量、风风险程度度考核结结果，超超出基数数分，每每一分给给予补助助50元元。（四）病病历质量量考核1.每月月检查病病历书写写质量，各各类检查查结果均均纳入病病历质量量管理考

17、考核，与与当月绩绩效考核核挂钩。（1）运运行病历历书写质质量存在在问题实实行单项项扣款，按按“曲靖市市第三人人民医院院住院病病历考评评标准中中的扣分分标准执执行，每每扣1分分扣款110元。（2）归归档病历历严格按按照曲曲靖市第第三人民民医院病病历质量量考评方方法执执行，分分为甲、乙、丙三级，甲级：90分、85分；乙级： 85，75分；丙级： 75。经病案室室对照病病历质量量考评标标准严严格检查查，甲级级病历率率达到990%，每每月奖2200元元；每份病历历质量 75分，按丙丙级病历历处罚。（3）单单项否决决评分表上上“*”号注明明的项目目为单项项否决项项目，可可直接评评为乙级级病历或或丙级病病

18、历，不不再详细细评分。（4）丙丙级病历历处罚出现丙级级病历，质控医医师扣款款50元，科主主任扣款款100元元。另外，书书写者到到病案室室培训学学习病历历书写11个月，学学习期间间不享受受绩效，原科室身份不变，不补充科室人员。（5）计计算机打打印病历历书写符符合220100年病历历书写基基本规范范的要要求，严严格执行行曲靖靖市第三三人民医医院关于于禁止“模块拷拷贝复制制病历记录录”相关规规定，认认定为错错误整篇篇拷贝的的按丙级级病历计计算及扣扣款；认认定为错错误整段段拷贝及及错误句句拷贝的的连续出出现三次次，取消消病历书书写医师师的电脑脑书写权权限，改改为手写写病历。2.归档档病历必必须达到到的

19、基本本条件: 所有有的医疗疗文书必必须无缺缺；各级级医生护护士必须须审查并并签字；所有检检查报告告必须无无缺；病病案首页页必须填填写完整整、准确确。特别说明明：没达达到以上上基本条条件而送送到病案案室的病病历，查查出后视视为无效效归档，因因此延长长归档时时间者，自自行负责责，归档档超时仍仍从出院院日算起起。3.医疗疗质量专专家组检检查发现现存在同一一问题，第第一次给给予预警警谈话，第第二次出出现扣当当月岗位位绩效550元，第第三次及及以上出出现扣款款数为前一次次2倍，无无上限。七、其他他（一）重重大医疗疗质量与与安全问问题按医医院有关关规定提提请院党党政联席席会议讨讨论决定定（二）本本办法由由

20、医疗质质量与安安全管理理委员会会负责解解释（三）本本办法自自20116年3月1日日起执行行。附件1：xx医院院医疗质质量管理理工作流流程附件2：xx医院院科室质质量考核核标准附件3：xx医院院病历质质量考评评标准附件4：xx医院院丙级病病案标准准医疗质量量与安全全管理委委员会20155年1月21日附件1：xx医院院医疗质质量管理理工作流流程医疗质量监督管理科医疗质量控制工作计划临床质量控制标准医技质量控制标准病历质量控制医疗质量控制门诊病历在院病历出院病历死亡病历诊断质量治疗质量制度考评工作质量报告质量制度考评工作质量诊断质量考评结果汇总月质量控制会月份质量通报季度质量总结半年、年终总结医疗质

21、量管理委员会质量奖、惩附件2：xx医院院科室质质量考核核标准（一）住住院部各各临床科科室质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准项目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准准得分(一)质量管理12分31.科主主任负责责质量管管理与持持续改进进工作，落落实“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，建建立科室室质量管管理工作作计划并并落实，体体现全面面质量管管理与持持续改进进科主任任不了解解“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，缺缺科室质质量管理理全年工作作计划（应应细化到到每月）科室质质量管理理小组未未按PDDCA循循环开展展质量管管理活动动科室质质量存在在问题改改进力度度不够，相相

22、同质量量问题重重复出现现无改进进11132.每月月召开11次科室室质量与与安全工工作会议议，内容容要体现现全面、全全过程质质量管理理，有记记录未按规规定召开开科室质质量与安安全工作作会议1缺改进进工作措措施及改改进记录录1未体现现全面、全全过程质质量管理理123.科室室根据医医院组织织的培训训，进一一步落实实“科级细细化培训训”，有记记录。根根据医院院培训情情况抽查查考核次次缺培训训记录1通过提提问方式式，抽查查考核不不合格，每每人次扣扣1分144.制定定全员培培训计划划和主治治医师以以上人员员的培训训规划，做做到知识识不断更更新。积积极引进进新技术术新业务务，有相相关培训训内容、讨讨论记录录

23、和操作作规程，有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目。全全员参与与质量管管理与持持续改进进的全过过程缺全员员培训计计划2科室人人员对质质量管理理要求不不熟悉2（二）医疗规范8分51.有常常见多发发病“临床诊诊疗指南南”及“医疗操操作常规规”，能熟熟练运用用“诊疗指指南”和“操作常常规”指导临临床工作作。患者者收入住住院治疗疗应有标标准或规规范未落实实“临床诊诊疗指南南”1未落实实“医疗操操作常规规”1缺少“临床诊诊疗指南南”和“医疗操操作常规规”内容培培训记录录322.有合合理使用用抗菌药药物的规规范，有有合理使使用抗菌菌药物的的督查记记录及处处理措施施缺合理理使用抗抗菌药物物的规范范或医师

24、师对规范范内容不不了解，缺缺抗菌药药物管理理小组活活动记录录1无合理理使用抗抗菌药物物的督查查记录及及处理措措施113.有合合理使用用血液与与血液制制品的规规范，有有合理使使用血液液与血液液制品的的督查记记录及处处理措施施医师对对合理使使用血液液与血液液制品规规范不了了解0.5使用血血液与血血液制品品未按相相关规定定严格执执行0.5（三）医疗安全20分84.医护护人员熟熟悉医医疗安全全不良事事件内内容要求求，落实实“科室防防范医疗疗纠纷及及事故发发生的重重点措施施”，制定定科室“医疗差差错及事事故报告告处理制制度”，建立立医疗差差错及事事故登记记本，对对发生的的医疗差差错及不不良事件件立即报报

25、告医教教科，并并登记、讨讨论缺科室室组织学学习医医疗安全全不良事事件记记录，抽抽查科室室人员对对相关内内容不了了解 医疗差差错或事事故未及及时报告告医教科科，每漏漏报一次次扣4分未登记记、讨论论发生的的不良事事件24241.根据据患者的的病情评评估，制制定适宜宜的诊疗疗方案，诊诊疗方案案由高级级职称精精神科医医师在772小时时内负责责评价与与核准签签字；病病程记录录中有诊诊疗方案案及实施施的内容容。诊疗疗方案的的更改应应及时与与患者及及监护人人沟通，并并做好记记录（有有躯体疾疾病的要要制定躯躯体疾病病的诊疗疗方案，并并沟通）要有出院院前医患患沟通记记录诊疗方方案的确确定应由由高级职职称精神神科

26、医师师在722小时内内负责评评价与核核准签字字病程记记录中缺缺诊疗方方案及实实施的内内容对诊疗疗计划变变更或调调整主要要药物的的理由未未进行沟沟通及记记录根据患患者的疾疾病特点点制定相相应诊疗疗方案有躯体体疾病的的未制定定躯体疾疾病的诊诊疗方案案入院时时只对精精神疾病病进行沟沟通，躯躯体疾病病的诊疗疗方案未未进行沟沟通缺出院院前医患患沟通记记录10.50.50.50.50.50.542.按照照“急危重重患者管管理报告告制度”，加强强对急危危重患者者的管理理及观察察，进行行全科讨讨论，进进行抢救救的抢救救后6小小时内书书写记录录，危重重患者应应及时填填写“危重患患者报告告书”上报医医教科缺危重重

27、患者抢抢救（抢抢救后66小时内内）记录录，未记记录扣11分，抢抢救记录录有缺陷陷，每处处扣0.5分危重患患者抢救救未进行行全科讨讨论危重患患者未及及时上报报医教科科，每漏漏报一次次扣0.5分11123.落实实“新技术术新业务务准入管管理制度度”及“新开展展有创操操作报批批制度”科室人人员对制制度内容容不了解解或未执执行124.履行行知情同同意制度度及各项项告知内内容，对对诊断、治治疗及治治疗中的的不良后后果风险险、需进进行的辅辅助检查查、特殊殊治疗、特特殊检查查、贵重重药品使使用、实实施保护护性约束束等进行行告知，充充分尊重重患者权权益，体体现患者者的知情情权、选选择权对告知知内容不不了解，每

28、每人次扣扣0.55分未落实实知情同同意制度度，每例例次扣未维护护和尊重重患者的的权益0.510.5（四）病种质量控制30分31.考核核临床路路径病例例和临床床专科前前10位位住院重重点病种种，重点点考核：1.诊诊断与鉴鉴别诊断断。入院院诊断与与出院诊诊断相符符合，有有鉴别诊诊断内容容，确定定诊断者者为执业业医师人人员入院诊诊断与出出院诊断断不符，每每例次扣扣0.55分缺鉴别别诊断内内容，每每例次扣扣0.55分确定诊诊断者为为非执业业医师人人员，每每例次扣扣0.55分11152.病历历中：入入院诊断断与出院院诊断相相符合（病病程记录录中诊断断、出院院记录诊诊断、首首页中出出院诊断断相符合合）3.

29、鉴别别诊断：要求根根据诊疗疗指南中中规范执执行病程记录录不允许许出现相相同记录录拷贝使用药物物在病程程记录中中要写明明药物名名称、药药物剂量量、用法法，需要要注意的的也应在在病程中中记录入院时时存在的的其他诊诊断未记记录或无无处理意意见及措措施病程记记录中诊诊断、出出院记录录诊断、首首页中出出院诊断断不相符符合鉴别诊诊断：未未根据诊诊疗指南南中规范范执行（只只对精神神疾病中中的“急性应应激障碍碍与脑器器质性疾疾病相鉴鉴别）使用主主要药物物在病程程记录中中未写明明药物名名称、药药物剂量量、用法法等112141.检查查与处理理的适宜宜性（适适应证、检检查时机机、适宜宜的间隔隔、是否否有针对对性等）

30、 医技技科室检检查项目目（CTT，彩超超等）与与诊治工工作要相相关。高高风险操操作（如如：MEECT治治疗）与与疾病诊诊治要适适宜医技科科室检查查项目（CCT，彩彩超等）与与诊治工工作不相相关高风险险操作（如如：MEECT治治疗）与与疾病诊诊治缺乏乏适宜性性对检查查、治疗疗结果的的评价意意见未记记在病程程记录中中或未根根据检查查诊断结结果对诊诊疗方案案进行变变更与调调整11262.用药药的合理理性与安安全性，处处方、医医嘱要以以本院“用药指指南”或规范范为基础础，医师师应知晓晓本科常常用药物物的信息息（适应应证、禁禁忌证、配配伍禁忌忌等），重重点是感感染患者者抗菌药药物使用用的适宜宜性（剂剂量

31、、途途径、疗疗程、抗抗菌药物物选用级级别、联联合应用用的适应应证等），抗抗菌药物物应用要要有细菌菌培养与与药敏检检查结果果的支持持。细胞胞毒性药药、特殊殊药物的的使用要要注意使使用依据据与给药药方法，避避免同种种重复用用药，对对易发生生不良反反应的药药物，在在使用前前要向患患者进行行交待，并并将相关关内容记记录在病病历中。如如发生不不良反应应要按制制度规定定及时上上报抗菌药药物应用用缺乏适适应证或或长期用用药者无无细菌培培养与药药敏检查查结果的的支持药物过过敏无记记载对药物物不良反反应和安安全评估估无处置置意见发生药药物不良良反应未未按“药物不不良反应应监测报报告制度度”填表上上报或病病历中无

32、无记录同类药药物重复复应用应用与与本病诊诊治无关关的药物物对可能能发生的的药物不不良反应应与注意意事项未未向患者者交待未按医医师级别别使用权权限开具具抗菌药药物110.50.50.50.51183.处理理急危重重症患者者的应急急反应能能力。严严格掌握握“危急重重症患者者处置预预案及处处理流程程”，对预预案内容容进行模模拟训练练，要求求熟练掌掌握、反反应迅速速。有明明确的“人员紧紧急替代代制度”并保证证联系通通讯工具具畅通，以以便出现现各种突突发事件件时相关关人员能能确保按按时到位位科室中中对处理理急危重重症患者者应急预预案不熟熟悉未进行行模拟训训练，出出现应急急情况忙忙乱无章章缺抢救救设备操操

33、作规程程科室人人员不能能熟练操操作相关关抢救设设备对急危危重症患患者未按按制度要要求按时时、按规规定程序序处理缺人员员紧急替替代制度度或替代代人员不不明确或或联系通通讯工具具不畅通通21121144.严格格执行“危急值值报告制制度及流流程”，每例例“危急值值”病历均均要做到到“临床科科室和检检验科室室相吻合合、有处处置医嘱嘱、危急急值处置置病程记记录、跟跟踪及复复查等每缺一一项书写不不完善22（五）医疗核心制度30分81.三级级查房制制度：严严格落实实查房制制度，保保证查房房次数，查查房前做做好各项项准备，查查房时按按查房规规范进行行，结合合国内外外进展，重重点解决决诊疗中中的疑难难问题，做做

34、到解决决实际问问题与提提高诊疗疗水平相相结合。注注意查房房礼仪，不不在患者者面前随随意谈论论其病情情，以保保护医密密查房次次数不足足查房准准备工作作不充分分查房形形式不规规范病历中中缺三级级医师查查房记录录或记录录内容不不规范查房内内容未能能结合本本学科当当前进展展查房内内容对疾疾病的诊诊断治疗疗缺乏指指导作用用查房过过程中泄泄露医密密，加重重了患者者思想负负担及精精神压力力1.5111.511172.首诊诊负责制制度：落落实“首诊医医师负责责制”，首诊诊医师不不得以任任何理由由推诱或或拒绝诊诊治患者者，首诊诊医师要要对患者者全面负负责未执行行“首诊医医师负责责制”首诊医医师拒绝绝诊治患患者或

35、出出现推诿诿患者现现象对疑难难病例，首首诊医师师未请示示上级医医师23233.死亡亡病例讨讨论制度度：应在在患者死死亡1周周内讨论论，由科科主任或或副主任任医师及及以上人人员主持持，并记记录于病病历中死亡病病例未讨讨论讨论时时间超过过规定期期限病历中中缺讨论论记录11164.疑难难危重病病例会诊诊讨论制制度：由由科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持，按规规定时间间进行讨讨论并记记录于病病历中。会会诊医师师应为主主治医师师及以上上人员未进行行科内会会诊或科科间会诊诊或邀请请院外专专家会诊诊会诊、讨讨论不及及时病历中中缺会诊诊记录及及讨论记记录22265.值班班交接班班制度：医师要要严守工工作

36、岗位位，有事事外出要要告知值值班人员员去向，科科室要建建立医师师交接班班记录本本，每班班有记录录，危重重患者要要书面及及床头双双交接班班危重患患者未进进行书面面及床头头双交接接班未坚守守工作岗岗位，出出现脱岗岗有事外外出未告告知值班班人员去去向交接班班本存在在漏交或或漏接情情况21111（二）门门、急诊诊科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准 项目目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准 得分（一）质量管理 26分分51.严格格执行门门诊相关关制度及及流程，做做好检诊诊分诊制制度，并并做好门门诊登记记工作；2.严格格执行曲曲靖市第第三人民民医院患患者病情情评估制制度和和曲靖靖市第三三人民医医院精

37、神神障碍诊诊断与治治疗工作作规范相相关要求求，根据据门/急诊患患者风险险评估表表的评评估结果果，记录录在门诊诊病历中中；并填填写“住院通通知书和和申请书书”办理相相关入院院手续未执行行制度及及相关流流程一次次漏登、误误登每人人每次未按要要求执行行，每缺缺一项22151.科主主任负责责质量管管理与持持续改进进工作，落落实“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，建建立科室室质量管管理小组组及工作作制度、工工作计划划并落实实，体现现全面质质量管理理与持续续改进科主任任不了解解“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，缺缺科室质质量管理理小组、制制度、工工作计划划（应细细化到每每月）

38、并并落实科室质质量管理理小组未未按PDDCA循循环开展展有效质质量管理理活动科室质质量存在在问题改改进力度度不够，相相同质量量问题重重复出现现无改进进22155.每月月召开11次科室室质量与与安全工工作会议议，内容容要体现现全面、全全员、全全过程质质量管理理，有记记录。22.每半半年征求求1次临临床、医医技科室室对急诊诊工作的的意见未按规规定召开开科室质质量与安安全工作作会议缺改进进工作措措施及督督办记录录未体现现全面、全全过程质质量管理理未按规规定征求求临床、医医技科室室的意见见12 1 156对员员工进行行心肺复复苏等急急救知识识及操作作培训，科科室根据据医院组组织的培培训，进进一步落落实

39、“科级细细化培训训”，有记记录。根根据医院院培训情情况抽查查考核次次缺人员员培训计计划缺培训训记录抽查考考核不合合格，每每人次扣扣22167制定定全员质质量培训训计划和和业务培培训规划划，做到到知识不不断更新新。积极极引进新新技术新新业务，有有相关培培训内容容、讨论论记录和和操作规规程，有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目，有有临床工工作统计计资料。全全员参与与质量管管理与持持续改进进的全过过程。急急诊科医医师应是是急诊专专科培训训合格、急诊医师应当具有3年以上临床工作经验。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平缺全员员质量培培训计划划和员工工业务培培训规划划或无知知识更新新内容

40、员工对对质量要要求不熟熟悉值班医医师不具具备值班班资格或或对急诊诊危重患患者救治治流程不不熟悉缺临床床工作统统计数据据资料1221（二）医疗规范24分31.临床床心理科科专业人人员配置置符合医医疗机构构临床心心理门诊诊基本标标准（试试行）的的要求。2.加强强心理测测验系统统、心理理治疗，规范做做好系统统、设施施、设备备的日常常保养、维维护。心理科科门诊至至少有 2 名名精神卫卫生专业业执业医医师，其其中至少少有 11 名具具有精神神病学专专业高级级以上专专业技术术职务任任职资格格，未达达到要求求扣心理科科门诊至至少有11名中级级以上专专业技术术职务任任职资格格的护士士。未达达到要求求扣至少11

41、名具备备心理测测量学及及相关知知识，熟熟练掌握握相关的的各种心心理测量量工具和和日常心心理测量量数据的的保密、储储存和维维护工作作。缺一一项扣11113.对医医师、心心理治疗疗师、护护理人员员和心理理测量技技术人员员实行资资格、技技术能力力准入管管理。有临床床心理科科医师、心心理治疗疗师、护护理人员员和心理理测量技技术人员员实行资资格和技技术授权权管理的的制度及及记录，缺缺一项扣扣1分。164.完善善心理测测量报告告、团体体生物反反馈治疗疗等相关关制度、流流程并按按要求执执行，出出具心理理测量报报告及时时、准确确、规范范，严格格审核制制度。有出具具心理测测量报告告的管理理制度和和流程，并并落实

42、，由由有资质质的医师师出具心心理测量量报告，报报告内容容规范，手写签全名，并在测量结果结束后30分钟出报告，做不到一项扣对心理理测量结结果存疑疑的报告告有相关关的处理理流程并并落实，并提请上级医师审核后再出具；做不到一项扣系统定定人定岗岗，严格格执行操操作规范范。未按按规范操操作一次次扣1分分；因人人为因素素造成损损坏提请请医院决决定处罚罚。64.按质质按量完完成岗位位工作：每月组织织一次心心理小组组活动。积积极指导导病房开开展的各各种心理理治疗。及及时完成成住院病病人的心心理测验验。认真真完成心心理咨询询、治疗疗工作，并并严格遵遵守行业业规范；加强医医务人员员相关心心理知识识培训，努努力提高

43、高业务水水平。每月有有心理小小组活动动，有考勤勤登记表表本及活活动总结结，每缺一项项扣安排专专人指导导每个病病区开展展的群体体心理治治疗、个个体心理理治疗及及心理康康复，至至少每月月一次，并并要求有有书面计计划及活活动总结结。每缺一项项扣根据申申请单，认认真完成成住院病病人的心心理测验验，抽查查病历，少少1张心心理测验验报告单单扣1分；报报告单内内容不规规范、与与病情不不符，或或张冠李李戴，11份扣00.5分分。按预约约时间完完成心理理咨询、治治疗工作作，并认认真完成成记录，妥妥善保管管相关记记录资料料。未及及时进行行工作记记录，11人次扣扣0.55分；记记录资料料遗失一一份扣11分11228

44、3有主主要抢救救设备与与设施目目录，保保持抢救救设备完完好齐备备，有专专人管理理设备，每每日交接接班。有有抢救设设备操作作规程及及保养记记录，并并且员工工能够熟熟练操作作设备。有有设备不不足时的的应急调调用方案案。缺抢救救设备与与设施配配置目录录无专人人管理抢抢救设施施与设备备缺交接接班记录录及保养养记录抢救设设备不齐齐全或存存在故障障缺抢救救设备操操作规程程员工不不能熟练练操作设设备缺设备备不足时时的应急急方案应急方方案落实实不到位位11111111（三）医疗安全 30分分94.医护护人员熟熟悉医医疗安全全不良事事件内内容要求求，落实实“科室防防范医疗疗纠纷及及事故发发生的重重点措施施”，制定定科室“医疗差差错及事事故报告告处理制制度”，建立立医疗差差错及事事故登记记本，对对发生的的医疗差差错及不不良事件件立即报报告医教教科，并并登记、讨讨论缺科室室组织学学习医医疗安全全不良事事件记记录，抽抽查科室室人员对对相关内内容不了了解 医疗差差错或事事故未及及时报告告医教科科，每漏漏报一次次扣4分