山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表4752.docx

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1、附件：山西省工工程招标标代理机机构资格格动态考考核申 请 表企 业 名 称称：填 表 日 期期： 年 月 日日山西省建建设厅制制一、工程程招标代代理机构构基本情情况机构名称称联系电话话经济性质质成立时间间 年 月 日营业执照照注册号号开户银行行及帐号号注册资金金万元详细地址址 （省省）（市）县（区区、市）街（路、道、巷巷、乡、镇）号（村村）邮政编码码法定代表表人是否本单单位专职职人员学历电话技术经济济负责人是否本单单位专职职人员职称或执执业注册册资格从事工程程管理年年限 年财务负责责人是否本单单位专职职人员学历电话具有中级级以上职职称或者者相应执业业注册资资格人员员人其中具有有造价工工程师执业

2、资资格人员员人其中具有有3年代代理资格以以上人数数人具有工程程建设类类执业注册资资格人数数人营业范围主营兼营资金及经营情况资产总额额万元资本金万万元流动资金金万元国家资本本金万元元利润总额额万元所有者权权益万元元法人资本本金万元元所得税万万元负债总额额万元个人资本本金万元元净利润万万元外商资本本金万元元实收资本本万元元资产负债债率%营业盈余余万元资本收益益率%近三年内内代理招招标的工工程累计计中标金金额万元元现资格等等级现资格批批准时间间年 月 日现资格证证书编号号二、工程程招标代代理机构构出资人人（单位位）简况况序号出资人（出出资单位位）身份证号号（营业业执照注注册号）出资额（万万元）合 计

3、 万元三、工程程招标代代理机构构法定代代表人简简况姓名性别出生期 年 月 日日照片身份证证证件名称称身份证件号日码码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年年 月月 日日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册册资格证书书号是否本单单位专职职人员工程管理理资历年传真区号及电电话手机工作简历由何年月月日至何年年月日在何单位位从事何何工作、任何职职年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年

4、月 日本人签章章：年月日四、工程程招标代代理机构构技术经经济负责责人简况况姓名性别出生期 年 月 日日照片身份证证证件名称称身份证件号日码码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年年 月月 日日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册册资格证书书号是否本单单位专职职人员工程管理理资历年传真区号及电电话手机工作简历由何年月月日至何年年月日在何单位位从事何何工作、任何职职年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至

5、年月 日年月 日至至 年月 日本人签章章：200年月日五、工程程招标代代理机构构财务负负责人简简况姓名性别出生期 年 月 日日照片身份证证证件名称称身份证件号日码码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年年 月月 日日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册册资格证书书号是否本单单位专职职人员工程管理理资历年传真区号及电电话手机工作简历由何年月月日至何年年月日在何单位位从事何何工作、任何职职年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至

6、 年月 日年月 日至至 年月 日年月 日至至 年月 日本人签章章：200年月日14六、工程程招标代代理机构构中级以以上专业业技术职职称或者者相应执执业注册册资格专专职人员员名单序号姓名性别出生日期期是否离退休学历身份证号码现从事专专业职称职称证号号执业资格执业注册册资格证证号毕业时间间毕业院校校及所学专业业联系电话12345678910七、工程程招标代代理机构构外聘中中级以上上专业技技术职称称或者相相应执业业注册资资格人员员名单序号姓名性别出生日期是否离退休学历身份证号码现从事专专业职称或执执业资格格职称证号号或执业业注册资资格证号号原工作单单位毕业时间毕业院校校及所学专业业联系电话是否兼职1

7、2345678910八、技术术经济专专家库序号姓名工作单位位职称职称证号执业注册册资格执业注册册资格证证书号专业及突出业绩绩联系区号号及电话话是否离退退休12345678910九、工程程招标代代理机构构营业场场所、设施、办办公条件件和管理理规章制制度情况况十、工程程招标代代理机构构内部职职能结构构情况（用用框图表表示）十一、工工程招标标代理机机构简历历十二、近近三年内内承担过过的主要要招标代代理项目目序号工程名称称委托单位位招标代理理内容代理开始始日期代理终止止日期招标代理理工程中中标金额额（万元元）中标通知知书编号委托单位位联系人人委托单位位电话委托人评价意见见12345678近三年内内代理中中标金额额10000万元元以上、30000万元元以下工工程个数数累计 个近三年内内代理中中标金额额30000万元元以上工工程个数数累计 个近三年内内代理招招标的工工程累计计中标金金额 万元元十三、各各级主管管部门考考核意见见市级建设设行政主主管部门门动态考考核意见见企业不良良行为记记录： （公公章） 年年 月 日 经审核，该该企业资资质动态态考核意意见为： （公章章） 年年 月 日 省级建设设行政主主管部门门动态考考核意见见企业不良良行为记记录： （公公章） 年年 月 日 经审核，该该企业资资质动态态考核意意见为： （公章章） 年年 月 日 16