心力衰竭的症状 [心力衰竭的早期诊断] .docx

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1、心力衰竭的症状 心力衰竭的早期诊断 744100甘肃华亭煤业集团总院 摘 要 分析心力衰竭的临床病理、生理。早期心力衰竭与隐性心力衰竭的诊断特别重要。因为早期的心衰是简单治愈的，所以近年来注意早发觉、早诊断，以提高治疗效果。 关键词 心力衰竭 早期的临床表现 诊断 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.012 心力衰竭是指心排血量肯定不足，不能满意机体组织一般代谢须要的病理状态，大多数状况下，心力衰竭时心排血量较正常为低时，属于低排血量性心力衰竭。但少数状况下（如甲亢、贫血等）心排血量正常，甚或高于正常，属于高排血量性心力衰竭。心力衰竭是由于初始的心肌损害和

2、应力作用，包括收缩期或舒张期心室负荷过重和（或）心肌细胞数量和质量的改变，引起心室和（或）心房肥大和扩大，继以心室舒缩功能低下，渐渐发展而成。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内快速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。 心力衰竭按其发生可分为3种：心肌衰竭：主要缘由为心肌收缩力减弱。由充满性心肌缺血、炎症、浸润、瘢痕形成等所致。机械障碍：包括高血压，肺动脉高压，瓣膜关闭不全等引起的前负荷过重：心包狭窄、心包填塞、心内膜或心肌纤维化等引起的心室舒张期回血受阻充盈受限制，心

3、肌缺血或梗死后局部心室运动减弱或消逝引起的心室收缩不协调。心律失常：快速心律失常，使心肌耗氧增多和心室舒张期充盈不足：缓慢心律失常，心率过慢而影响心排血量。从心肌细胞的亚微结构看，心肌收缩力取决于肌节内收缩蛋白滑行和缩短的程度；肌节的缩短则取决于收缩蛋白间横桥形成的量和作用部位化学能转换的程速度。当肌节长22.2m时，2种收缩蛋白（肌纤蛋、肌凝蛋白）间横桥形成最多，超过此范围则削减。此为Frank-Stavling定律的基础。收缩蛋白的作用受调整蛋白（向肌凝蛋白、向宁蛋白）的调整，而调整蛋白的相互作用又受钙离子限制。钙离子不多，调整蛋白结合多。化学能转换为机械能多。收缩力加强。心力衰竭时，肌节

4、牵张延长，收缩蛋白间横桥形成数削减，收缩力减弱。心力衰竭时，还存在着很多生化代谢的异样。如心肌细胞钙代谢异样，ATP酶活性减弱。心肌代谢趋于无氧酵解，乳酸生成增多，也使心肌收缩力减弱。 在心力衰竭的发展过程中，上述各调整机制按缓急而发挥代偿作用，若代偿的结果不足以订正心力衰竭的发展，则心室不能在收缩时将血液全部排出。发生残余血容量，随之心室舒张末期压增高，舒张末期容量增多，心搏出量削减，心搏出量占舒张末期容量中的百分比-喷血比数削减。心室舒张末期压增高继而影响心房，是心房压增高，导致静脉压上升，左心室衰竭引起左心房、肺静脉压上升。历久肺动脉压上升。右心室压力上升，最终发生左心室衰竭。右心室衰竭

5、时右心室舒张末期压上升，右心房体静脉压力相继上升。左心衰竭的发展过程中肺静脉压上升可发生肺充血或肺水肿；右心衰竭后体静脉压上升，可发生颈静脉过度充盈，肝大，腹水，下肢浮肿。 早期心力衰竭（心衰）与隐性心衰的诊断特别重要。因为早期心衰是简单治愈的。所以近年来都留意早期心衰或隐性心衰的诊断。早期心衰与隐性心衰的诊断方法主要是通过气囊导管进行血液动力学监测。从临床上一位心脏病患者出现以下的有关表现，应考虑有早期心衰或隐性心衰的可能，假如按心衰治疗收到效果，大半心衰的早期诊断可以成立。冠心病，心肌炎（或心肌病）或高血压性心脏病患者，在一般体力活动时出现心慌，气短症状，无心外缘由可以说明时，可能是心衰引

6、起的。任何心脏病患者夜间在睡眠中气短憋醒及（或）头部须垫高，无心外缘由可以说明时，多是心衰引起的。心脏病患者一旦尿量削减及体重增加，是心衰的早期征象。肺底呼吸音减弱及（或）细小湿性音（包括捻发音）为肺瘀血的早期征象。如能除外“老年肺”或其它缘由引起的“小气道”闭塞，有利于心衰的早期诊断。交替脉（非洋地黄中毒引起）可视为心衰的早期征象或隐性心衰。颈静脉搏动增加（患者实行半坐位，在右上腹的肝区施加压力，可见锁骨上区有静脉博动）是右心衰竭（后向性心衰）的早期征象。舒张期奔马律是左心隐性心衰一个常见的重要征象。为此有人称舒张期奔马律为“心脏呼救声”。肝脏早期淤血胀大为右心衰的早期灵敏指标，有时可表现肝

7、区不适或难受。心电图V1导联的P波终末向量（Ptf V1）阳性，（-0.03mm/秒或更深）是诊断隐性左心衰竭的常见重要指标。但二尖瓣狭窄的患者例外。胸片上显示两肺中上肺野的肺静脉纹理增粗及（或）看到kevley氏线（尤其B线）对心衰的早期诊断有重要意义。但依据胸片上血管的纹理改变诊断早期心衰，最好实行立位摄片，有助于削减假阴性。肺部湿性音仅限于肺底部或肺门以下为急性左心衰竭；假如湿性音达到或超过肺门部位为肺水肿。肺水肿有急性，亚急性及慢性三种发病经过，后二者可能症状不明显，体征较少，因此简单漏诊。 心衰的诊断一旦确立，还应确定以下各方面，有助于评估预后及治疗：判定心衰的程度：隐性、轻度、中度或重度。判定心衰的类型：例如后向性心衰、前向性心衰，或前后双向性心衰；急性心衰或慢性（充血性）心衰；左心衰或右心衰等。判定心衰的缘由与诱因：了解心衰的缘由与诱因对于治疗极为有关。心衰的缘由与诱因：心衰的基本缘由，即心脏病的缘由；心衰的诱发因素：在心衰病的基础上诱发心衰；心衰的发展因素：有些因素若未解除，亦是心衰难以解除。有无洋地黄中毒的诱因：洋地黄反应在以下状况存在时较易发生，严峻心肌损伤；严峻缺氧；严峻低钾及低镁；肺梗死；肾功能衰竭；老年人等。 参考文献 1 陈灏珠.好用内科学.北京:人民卫生出版社,2009.