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1、安监管建设工程平安管理报监书工程名称:百事达万盛4s店迁建工程(一期) 建设单位:重庆百事达兴新汽车销售服务 建筑施工企业:平安管理部门:重庆市建设工程施工平安管理总站制 年 月 日为确保建设工程平安生产、文明施工,根据国务院建设工 程平安管理条例393号令和建设部建筑工程平安生产监督管 理工作导那么(建质2005 184号)规定,建设单位持有关手续和文件到平安管理(总)站,办理建设工程平安管理报监手续。、工程概况:二程名称百事达万盛4s店迁建工程工程地址万盛经开区万东镇团结村变电站北侧建筑面积(m2)6763m2结构、层次框架2F/-1F工程造价(万元)开工日期竣工日期建设单位资质等级证书
2、及证书号建设单位法定代表人联系 建设单位现场代表联系 监理单位资质等级证书 及证书号监理单位法定代表人联系 工程总监 及资格证书号联系 施工单位资质等级证书 及证书号施工单位法定代表人联系 工程经理及资格证书编号联系 平安员及平安生产考核合格 证编号2二、呈报资料:1、施工单位法人代表与该工程工程负责人签定的平安生产责任书;2、经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的 平安生产技术措施或专项施工方案;(资料封面加盖单位公章);3、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、 广播电视等地下管线资料,气象和水文观测资料,相邻建筑物和 构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料;4、该
3、工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施 工企业工程负责人、专职平安生产管理人员的平安考核合格证;5、建设工程平安管理报告;6、经施工单位签署自查合格意见、建设单位、监理单位签署审查合格意见的建设工程开工前平安生产条件审核表;7、提供危险性较大的分局部项工程清单和平安管理措施;8、施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证;9、平安文明施工措施费专项费用支付凭证及使用计划;10、其他有关资料(工程班子一览表及证书复印件)。建设单位:(盖章)地址:邮政编码:监理单位:(盖章)地址:邮政编码:施工单位:(盖章)地址:邮政编码:平安监督管理部门:(盖章)负责人及 :联系人及 :地址:邮政
4、编码:年 月 日附件二建设工程开工前平安生产条件审核表工程名称:报监号:审核项 目资料部分1、施工单位资质及平安生产许可证复印 件现场部分1、施工围挡及封闭情况2、监理单位资质及总监理工程师资格证 复印件2、平安标志标牌设置3、平安生产机构的建立及平安生产责任 书的签订文件3、生活区、办公区、作业区设置4、工程负责人及专职平安管理人员持证 及配备4、大门、横断沟、沉沙井及冲洗设 施设置5、施工组织设计中的平安措施及专项方 案的编制(论证)及审批资料5、主要通道及材料加工场地设置6、施工扬尘控制方案及应急预案6、施工用电配置7、平安教育及平安检查制度7、电子监控设置8、平安文明施工措施费支付凭证及使用 计戈U8、其它9、建设单位向施工单位提供的地下管线 相关资料的交接证明施工单位自查情况:负责人:(盖章)年 月 日监理单位审查意见:负责人:(签章):年 月 日建设单位审查意见:负责人:(签章):年 月 日监督机构审核结论:监督员:监督科室(组)负责人:年 月 日