特种设备行政许可办事指南26496.docx

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1、1 特种种设备行行政许可可1.1特特种设备备作业人人员资格格认定1.1.1办事事指南一、实施施机关大连市质质量技术术监督局局。二、承办办机构大连市质质量技术术监督局局特种设设备安全全监察处处。三、便民民服务方方式办公地点点：大连连市人民民政府行行政服务务中心（西西岗区迎迎春路22号）电话：004111-82218555733传真：004111-82218555755电子信箱箱： 监督投诉诉部门：监察室室联系方式式：044118277505535四、依据据(一)中华人人民共和和国特种种设备安安全法；(二)特特种设备备安全监监察条例例；(三)特种设设备作业业人员监监督管理理办法（国家家质量监监督检

2、验验检疫总总局令第第1400号）；（四)特特种设备备作业人人员考核核规则（TTSG Z60001-20113）五、条件件(一)申申请人资资格条件件1.年龄龄在188周岁以以上（含含18同同岁）、660周岁岁以下（含含60周周岁），具具有完全全民事行行为能力力；2.身体体健康并并满足申申请从事事的作业业种类对对身体的的特殊要要求；3.有与与申请作作业种类类相适应应的文化化程度；4.具有有相应的的安全技技术知识识与技能能；5.符合合安全技技术规范范规定的的其他要要求。 作业人人员的具具体条件件应当按按照相关关安全技技术规范范的规定定执行。(二)申申请人需需提交的的材料取证考试试：申请人报报名参加加

3、作业人人员考试试时，应应当向考考试机构构提交：1.特特种设备备作业人人员考核核申请表表（22份）；2.身份份证明（复印印件，22份）；3.照片片（近期期2寸、正面、免冠、白底彩彩色，3张）；4.学历历证明（毕业证复印件，2份）；5.健康康证明（考考核大纲纲对身体体状况有有特殊要要求时，由由医院出出具本年年度的体体检报告告，1份份）；6.安全全教育和和培训的的证明（符符合考核核大纲规规定的课课时，由由用人单单位或者者有关专专业培训训机构提提供，11份）；7.实习习证明（符符合考核核大纲要要求，与与申请项项目一致致，由用用人单位位或者有有关专业业培训机机构提供供，1份份）。复审换证证：持证人员员在

4、持证证项目的的有效期期届满33个月前前，委托托考试机机构向发发证部门门提出复复审申请请，应当向向考试机机构提交交：1.特特种设备备作业人人员复审审申请表表（11份）；2.作作业人员员证（原原件）；3.持证证期间用用人单位位或者专专业培训训等机构构出具的的安全教教育和培培训证明明（内容容和学时时等要求求符合安安全技术术规范，11份）；4.医院院出具的的本年度度的体检检报告（考考核大纲纲对身体体状况有有特殊要要求时，11份）；5.持证证期间用用人单位位出具的的中断所所从事持持证项目目的作业业时间未未超过11年的证证明（有有关安全全技术规规范另有有规定的的，从其其规定）；6.持证证期间用用人单位位出

5、具的的没有违违章作业业等不良良记录证证明（11份）。办证：1.办办理申请书（22份）；2.特特种设备备作业人人员考试试结果通通知单（22份）。六、数量量无数量限限制。七、程序序1、考试试机构代代考试合合格和复复审人员员提出申申请。（办理理申申请书和特种设备作业人员考试结果通知单需要采用格式文本，上述格式文本申请人应在大连市质量技术监督局网站下载。考试机构应对其申请材料实质内容的真实性负责。）2、大连连市质量量技术监监督局对对申请材材料进行行形式审审查，决决定是否否受理。（在5个工作日内对报送材料进行审查，并作出是否受理的决定。申请的事项依法不需要取得行政许可的，立刻告知申请人不受理；申请的事项

6、不属于特种设备作业人员发证的，当即做出不予受理的决定，并告知申请人向有关单位或部门申请；申请材料不齐全或不符合法定形式的，当场或在五个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容。）3、对受受理的材材料进行行审核，做做出决定定。（根据审审核的结结果，市市质量技技术监督督局对符符合法定定条件，在20个工作日内完成审核批准手续，准予发证的，在10个工作日内向申请人颁发特种设备作业人员证；对不符合法定条件不予发证的，在10个工作日做出不予行政许可的决定，出具不予许可决定书，说明理由，并告知申请人诉权。）4、上传传发证信信息。（在发证或者复审合格后20个工作日内，将特种设备作业人员相关信息录入“全国特种设

7、备公示信息查询系统”。）八、办理理时限35个工工作日内内。九、收费费标准和和依据不收费。1.1.2办理理流程申 请1.申请人向窗口提出申请2.申请人提供相关材料对申请材料进行形式审查（5个工作日内）补 正当场或者在5个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容受 理出具受理书面凭证不 受 理做出不予受理决定书审 核审查申请材料批 准由局领导签署审批意见，作出行政许可决定联系电话：82185573不 批 准1.做出不予行政许可的书面决定，说明理由2.告知申请人诉权上传发证信息发证或者复审合格后，将作业人员相关信息录入“全国特种设备公示信息查询系统”（20个工作日）联系电话：821855731.1.

8、3 申请表表1、 特特种设备备作业人人员考核核申请表表特种设备备作业人人员考核核申请表表姓 名性 别(照片)通信地址址学 历邮政编码码身份证号号联系电话话申请考核核作业种类类申请考核核作业项项目(代代号)是否委托托考试机机构申请请办理领领证手续续： 是 否否工作简历历安全教育育培训和和实习情况况相关材料料身份证证明(复复印件，11份)照片（近近期2寸寸、正面面、免冠冠、白底底彩色照照片，33张)学历证证明（毕毕业证复复印件，22份)安全教教育和培培训证明明（1份份）实习证证明（11份）体检报报告（11份）其他声明：本本人对所所填写的的内容和和所提交交资料的的真实性性负责。申请人(签字)： 年

9、月月 日注：“安安全教育育和培训训证明、实实习证明明”由用人人单位、专专业培训训机构或或实习单单位提供供。2、 特特种设备备作业人人员复审审申请表表特种设备备作业人人员复审审申请表表姓 名性 别照片通信地址址学 历邮政编码码身份证号号联系电话话申请复审审作业种类类申请复审审作业项项目(代代号)证件编号号首次领证证日期是否委托托考试机机构申请请办理复复审手续续： 是 否否用人单位位单位地址址单位联系系人联系电话话工作简历历安全教育育和培训情况况复审资料料特种种设备作作业人员员证(原件)持证期期间安全全教育和和培训证证明持证期期间从事事该持证证项目的的证明体检证证明没有违违章作业业等不良良记录的的

10、证明其他声明：本本人对所所填写的的内容和和所提交交资料的的真实性性负责。申请人(签字)： 年 月月 日注：“安安全教育育和培训训证明”由聘用用单位或或者专业业培训机机构出具具，“没有违违章作业业等不良良记录证证明”由领证证时（指指首次复复审）或或者上次次复审以以来的用用人单位位出具。3、 办办理特特种设备备作业人人员证申申请书办理特特种设备备作业人人员证申申请书考试机构构名 称考试机构构负 责 人联系电话话作业种类类考试时间间考试结果果通知单编编号人数考试机构构意见：我单位位已按特特种设备备作业人人员监督督管理办办法、特特种设备备作业人人员考核核规则等等有关规规定，对对附件特特种设备备作业人人

11、员考试试结果通通知单中中的作业业人员的的考试申申请材料料进行了了审查，并并对其进进行了考考试，成成绩合格格。现代代理作业业人员申申请办理理特种种设备作作业人员员证。经办人：审 核核： （公公章） 年 月 日发证机构构意见：受理编号号：经 办 人： （公公章） 年 月 日另附资料料：1、特特种设备备作业人人员考试试结果通通知单（含含电子版版）；2、特种种设备作作业人员员考试申申请表（申申请表及及相关资资料由考考试机构构存档备备查）。4、 办办理特特种设备备作业人人员证申申请书特种设备备作业人人员考试试成绩汇汇总表控制编号号：记录编号号：序号姓名身份证号号 聘用单位位作业种类类作业项目目初考/补补

12、考/重重考/复复审理论知识识成绩实际操作作成绩考试结论论经办人： 年 月 日 审审核人： 年年 月月 日日考试机机构公章章： 年 月月 日1.2特种设设备使用用登记1.2.1办事事指南一、实施施机关大连市质质量技术术监督局局。二、承办办机构大连市质质量技术术监督局局特种设设备安全全监察处处。三、便民民服务方方式办公地点点：大连连市人民民政府行行政服务务中心（西西岗区迎迎春路22号）电话：004111-82218555733传真：004111-82218555755电子信箱箱： 监督投诉诉部门：监察室室联系方式式：044118277505535四、依据据(一)中华人人民共和和国特种种设备安安全法

13、；(二)特特种设备备安全监监察条例例。五、条件件(一)申申请人资资格条件件本市特种种设备使使用单位位或公民民个人（个个人或者者单个家家庭自用用的电梯梯除外）。(二)申申请人需需提交的的材料1、注注册登记记表（每每台一式式2份，使使用单位位需加盖盖公章）；2、使用用单位组组织机构构代码证证或者个个人身份份证明（适用于于公民个个人所有有的特种种设备）（复复印件11份）；3、产品品合格证证（原件件）（压压力管道道和客运运索道不不需要提提供）；4、产品品监督检检验证书书（原件件，适用用于需要要监督检检验的锅锅炉压力力容器等等）或者进进口锅炉炉压力容容器安全全性能监监督检验验报告（原原件）；5、安装装质

14、量证证明书（原件件）；6、安装装监督检检验报告告或者验验收（首首检）检检验报告告（原件件）；7、特种种设备安安全管理理人员和和操作人员员的特特种设备备作业人人员证（原原件）（锅锅炉和压力容容器不需需要提供供）；8、使用用安全管管理的有有关规章章制度目目录；9、使用用单位与与维保单单位签订订的维保保合同（原原件，仅仅限电梯梯）。具体要求求见相应应安全技技术规范范。六、数量量无数量限限制。七、程序序1、特种种设备使使用单位位或公民民个人提提出申请请。（注册册登记表表需要要采用格格式文本本，格式式文本申申请人应应在大连连市质量量技术监监督局网网站下载载。申请人人应对其其申请材材料实质质内容的的真实性

15、性负责。）2、大连连市质量量技术监监督局对对申请材材料进行行形式审审查，决决定受理理与否。（在5个工作日内对报送材料进行审查，并作出是否受理的决定。申请的事项依法不需要取得行政许可的，立刻告知申请人不受理；申请的事项不属于本行政机关职权范围的，当即做出不予受理的决定，并告知申请人向有关单位或部门申请；申请材料不齐全或不符合法定形式的，当场或在五个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容。）3、对受受理的材材料进行行审核，做做出决定定。（根据审审核的结结果，市市质量技技术监督督局对符符合法定定条件，在在20个个工作日日内完成成审核批批准手续续，准予予发证的的，在110个工工作日内内向申请请人颁发

16、发特种种设备使使用登记记证；对不符符合法定定条件不不予发证证的，在在10个个工作日日做出不不予行政政许可的的决定，出出具不不予许可可决定书书，说说明理由由，并告告知申请请人诉权权。）八、办理理时限30个工工作日内内。九、收费费标准和和依据关于调调整锅炉炉等特种种设备审审查及检检验收费费标准的的通知（辽辽价发220033433号），550元/个（厂厂车牌照照1000元/付付）。1.2.2办理理流程申 请1.申请人向窗口提出申请2.申请人提供相关材料对申请材料进行形式审查（5个工作日内）补 正当场或者在5个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容受 理出具受理书面凭证不 受 理做出不予受理决定书审

17、 核审查申请材料批 准由局领导签署审批意见，作出行政许可决定联系电话：82185573不 批 准1.做出不予行政许可的书面决定，说明理由2.告知申请人诉权1.2.3 申请表表1、 锅锅炉注册册登记表表锅炉注册册登记表表 登登记表编编号： 使用单位位（章）使用单位位代码设备注册册代码更新日期期单位内部部编号使用证编编号使用单位位地址省 市市 区（县县）邮政编码码安全管理理部门安全管理理人员联系电话话锅炉所在在地点联系电话话锅炉型号号锅炉种类类锅炉房类类型制造单位位制造单位位代码制造国制造日期期出厂编号号产品监检检单位监检单位位代码安装单位位安装单位位代码安装竣工工日期投用日期期锅炉结构构形式设计

18、工作作压力 MPaa许可使用用压力MPa额定出力力t/h（MMW）介质出口口温度加热方式式燃料种类类锅炉用途途使用状态态燃烧方式式水处理方方式除氧方式式出渣方式式消烟除尘尘方式单位司炉炉数量人水质人员员数量人主要安全全附件及及附属设设备、水水处理设设备检验单位位检验单位位代码检验日期期检验类别别主要问题题检验结论论报告书编编号下次检验验日期事故类别别事故发生生日期事故处理理设备变动动方式设备变动动项目设备变动动日期变动承担担单位承担单位位代码其他情况况：注册登记记机构（章章）： 注注册登记记人员： 年 月 日2、 压压力容器器注册登登记表压力容器器注册登登记表 登记表表编号： 使用单位位(章)

19、使用单位位代码设备注册册代码更新日期期单位内部部编号使用证编编号使用单位位地址省 市市 区（县县）邮政编码码安全管理理部门安全管理理人员联系电话话容器名称称容器类别别容器分类类设计单位位设计单位位代码制造单位位制造单位位代码制造国制造日期期出厂编号号产品监检检单位监检单位位代码安装单位位安装单位位代码安装竣工工日期投用日期期所在车间间分厂容器内径径mm筒体材料料封头材料料内衬材料料夹套材料料筒体厚度度mm封头厚度度mm内衬壁厚厚mm夹套厚度度mm容器容积积m3容器高（长长）mm壳体重量量kg内件重量量kg充装重量量kg有无保温温绝热壳程设计计压力MPa壳程设计计温度壳程最高高压力MPa管程设计

20、计压力MPa管程设计计温度管程最高高压力MPa夹套设计计压力MPa夹套设计计温度夹套最高高压力MPa壳程介质质管程介质质夹套介质质氧舱照明明氧舱空调调电机氧舱测氧氧方式罐车牌号号罐车结构构型式罐车底盘盘号码产权单位位产权单位位代码安全附件件及有关关装置检验单位位检验单位位代码检验日期期检验类别别主要问题题安全状况况等级报告书编编号下次检验验日期事故类别别事故发生生日期事故处理理设备变动动方式设备变动动项目设备变动动日期变动承担担单位承担单位位代码注册登记记机构（章章）： 注册登登记人员员： 年 月月 日3、压力力管道使使用登记记表压 力 管 道道 使 用 登登 记 表编号: 使用单位位（公章章

21、）： 地地址： 市市 区（县县） 街（乡乡、镇） 号（村村） 主管部部门： 行业： 安全管管理部门门： 安全管管理人员员： 经经办人： 联系电电话： 压力管道道类别：工程（装装置）名名称： 共 页 第 页序号管道名称称（登记单单元）管道编号号管道级别设计单位位安装单位位安装年月投用年月管道规格格设计/工工作条件件安全状况等级检验结论检验机构构压力管道道代码下次检验日期固定资产值万万元备注公称直径公称壁厚管道长度压力MPa温度介质/审核日期期：年月日登记意意见： 登记记日日期：年年月日登记人人员： 登记机机关：（盖盖章）年年月日4、特种种设备注注册登记记表（适用于于电梯、起起重机械械、大型型游乐

22、设设施、客客运索道道、厂车车）特种设备备注册登登记表使用单位位（章）使用单位位代码设备注册册代码更新日期期单位内部部编号厂车牌照照编号注册登记记人员产权单位位产权单位位代码产权单位位地址 省省 市 区（县县）邮政编码码单位法人人代表管理负责责人联系电话话使用单位位地址 省省 市 区（县县）邮政编码码安全管理理部门安全管理理人员联系电话话设备使用用地点 省省 市 区（县县）操作人员员设备类别别设备名称称设备型号号设计单位位设计单位位代码制造单位位制造单位位代码资格证书书名称资格证书书号联系电话话制造年月月出厂编号号适用场合合安装单位位安装单位位代码资格证书书编号项目负责责人联系电话话土建施工工单

23、位开始施工工日期土建验收收单位竣工验收收日期验收检验验机构验收报告告编号投用日期期维保周期期 周大修周期期 月维修保养养单位维保单位位代码资格证书书号维保责任任人电 话设备主要要性能参参数检验单位位检验单位位代码检验日期期检验类别别主要问题题检验结论论检验报告告编号下次检验验日期事故类别别事故发生生时间事故处理理设备变动动方式变动主要要项目设备变动动日期变动承担担单位承担单位位代码注册登记记机构（公公章）： 登记记人： 年 月 日日1.3 气瓶充充装单位位许可1.3.1办事事指南一、实施施机关大连市质质量技术术监督局局。二、承办办机构大连市质质量技术术监督局局特种设设备安全全监察处处。三、便民

24、民服务方方式办公地点点：大连连市人民民政府行行政服务务中心（西西岗区迎迎春路22号）电话：004111-82218555733传真：004111-82218555755电子信箱箱： 监督投诉诉部门：监察室室联系方式式：044118277505535四、依据据(一)中华人人民共和和国特种种设备安安全法；(二)特特种设备备安全监监察条例例；(三)气瓶安安全监察察规定；(四)气气瓶充装装许可规规则（TTSG R40001-20006）；(五)辽辽宁省气气瓶充装装许可实实施细则则。五、条件件(一)申申请人资资格条件件申请从事事气瓶充充装单位位（车用用气瓶除除外），应应当具备备以下基基本条件件：1、取得

25、得工商营营业执照照；2、有与与充装相相适应的的管理人人员、专专业技术术人员和和技术工工人；3、有与与充装相相适应的的场地、设设备、检检测手段段、器具具、安全全设施；4、有一一定的气气体储存存能力；5、气瓶瓶充装单单位有足足够数量量的自有有气瓶，能能够向使使用者提提供符合合安全技技术规范范要求的的气瓶；6、有健健全的质质量管理理体系和和安全管管理制度度、责任任制度等等各项管管理制度度以及应应急处理理措施，并并能有效效运转；7、能够够对气瓶使使用者进进行气瓶瓶安全使使用指导导；8、能够够保证充充装活动动符合特特种设备备安全技技术规范范的基本本要求。具体条件件见国家家质检总总局气气瓶安全全监察规规定

26、及及其相关关的安全全技术规规范。 (二)申请人人需提交交的材料料1、充装装许可申申请书（一一式4份）；2、工商商营业执执照原件件及复印印件（11份）；3、组织织机构代代码证原原件及复复印件（1份）；4、建设设工程消消防验收收意见书书原件及及复印件件（1份份）；5、危险险化学品品经营许许可证或或安全生生产许可可证（民民用燃气气充装单单位除外外）、燃燃气经营营许可证证（工业业气体充充装单位位除外）原原件及复复印件（11份）；6、环境境评价批批准文件件（有污污染物排排放企业业需提供供，如液液氨、液液氯、二二氧化硫硫、溶解解乙炔等等）原件件及复印印件（11份）；7、压力力容器、压压力管道道和气瓶瓶使用

27、登登记证原原件及复复印件（11份）；8、特种种设备作作业人员员资格证证原件及及复印件件（1份份）；9、质量量管理手手册（11份）；10、充充装站平平面布置置图（11份）；11、气气瓶充装装许可证证复印件件（复审审提供）；12、辽辽宁省气气瓶充装装单位年年审评定定表（复复审提供供）；13、充充装单位位综合自自查报告告（复审审提供）。复印件应应每页加加盖申请请单位公公章。六、数量量无数量限限制。七、程序序1、气瓶瓶充装单单位提出出申请。（充装许可申请书需要采用格式文本，格式文本申请人应在大连市质量技术监督局网站下载。申请人应对其申请材料实质内容的真实性负责。）2、大连连市质量量技术监监督局对对申请

28、材材料进行行形式审审查，决决定受理理与否。（申请的事项依法不需要取得行政许可的，立刻告知申请人不受理；申请的事项不属于气瓶充装许可的，当即做出不予受理的决定，并告知申请人向有关单位或部门申请；申请材料不齐全或不符合法定形式的，当场或在五个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容。）申请材料齐全、符合法定形式或规定，当场或在五个工作日内予以受理，并且出具特种设备行政许可申请受理决定书。）3、鉴定定评审。（申请人人应当携携带受理理的申请请资料，约约请鉴定定评审机机构进行行现场实实地鉴定定评审（鉴鉴定评审审机构由由国家质质检总局局在相关关网站上上公布）。鉴定评审机构应当接照特种设备行政许可鉴定评审管

29、理与监督规则（以下简称鉴定评审规则）的要求，派出鉴定评审组对申请单位的资源条件、质量管理体系和充装工作质量进行现场审查，提出评审结论意见。评审结论意见为“需要整改”的，鉴定评审组与申请单位签署特种设备鉴定评审工作备忘录。申请单位应当按照特种设备鉴定评审工作备忘录所提出的问题，在6个月内完成整改工作，并将整改报告和整改见证资料提交给鉴定评审机构，由鉴定评审机构核实并且出具整改确认报告，必要时可以安排鉴定评审人员进行现场确认。整改情况确认符合条件的，评审结论意见为“经整改后符合条件”。申请单位在规定的6个月内未完成整改或者经确认仍不符合条件的，评审结论意见为“不符合条件”。鉴定评审组应当在现场鉴定

30、评审工作结束后15个工作日内出具鉴定评审报告；鉴定评审结论意见为需要整改的，自整改确认后15个工作日内出具鉴定评审报告。鉴定评审报告由鉴定评审组长提交鉴定评审机构审核，并且按照鉴定评审机构质量管理体系文件规定的要求进行审批并加盖鉴定评审机构章。鉴定评审机构将鉴定评审报告报大连市质量技术监督局。）4、大连连市质量量技术监监督局对对鉴定定评审报报告进进行审查查，认为为鉴定定评审报报告不不符合要要求，要要求鉴定定评审机机构重新新修改鉴鉴定评审审报告。5、做出出决定。（根据审查的结果，市质量技术监督局对符合法定条件，在20个工作日内完成审核批准手续，准予发证的，在10个工作日内向申请人颁发气瓶充装许可

31、证；对不符合法定条件不予发证的，在10个工作日做出不予行政许可的决定，出具不予许可决定书，说明理由，并告知申请人诉权。）八、办理理时限(一)市市质量技技术监督督局接到到申请书书及有关关资料后后，在55个工作作日内完完成受理理工作，做出是否受理其申请的决定。 (二)鉴定评评审机构构接到约约请后，应应当在55个工作作日内作作出安排排，并在在6个月月内完成成鉴定评评审工作作。在完完成鉴定定评审工工作后的的20个个工作日日内出具具鉴定评评审报告告。 (三)许可实实施机关关在接到到鉴定评评审报告告后，应应当在220个工工作日内内完成审审查、批批准手续续，并在在10个个工作日日内颁发发许可证证。对未未获批

32、准准的，应应在100个工作作日内向向未获批批准的申申请单位位下发不不予许可可通知。九、收费费标准和和依据关于调调整锅炉炉等特种种设备审审查及检检验收费费标准的的通知（辽辽价发220033433号），800元/项。1.3.2办理理流程申 请1.申请人向窗口提出申请2.申请人提供相关材料对申请材料进行形式审查（5个工作日内）补 正当场或者在5个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容受 理出具受理书面凭证不 受 理做出不予受理决定书审 查审查鉴定评审报告申请材料批 准由局领导签署审批意见，做出行政许可决定联系电话：82185573不 批 准1.做出不予行政许可的书面决定，说明理由2.告知申请人诉权

33、鉴定评审1.3.3 申请表表1、 气气瓶充装装许可申申请书气瓶充装装许可申申请书申请单位位：介质种类类：申请类别别：申请日期期：辽宁省质质量技术术监督局局制申请单位位基本情情况单位名称称所在市(地)所在区(县)单位地址址营业执照照注册号号组织机构构代码经济类型型邮政编码码法定代表表人建站日期期单位联系系人联系电话话单位职工工总数 人特种设备备作业人人员持证证数充装站设设计单位位设备安装装施工单单位安装监督督检验单单位取得相关关部门批批准资格格批准项目目批准机构构批准日期期资格证编编号申请代理理机构机构名称称机构地址址组织机构构代码法定代表表人代理负责责人电话电子邮箱箱传 真申请许可可类别（在原

34、有有的资格格栏内打打；新申申请的，包包括重新新申请的的，在新新申请栏栏内打）介质种类类充装气体体名称气体储存存能力（mm3）自有产权权气瓶数数量限定充装装地址原有许可新申请许可备注申请人声声明与签签署在此，我我声明：本单位位的成立立符合中中华人民民共和国国法律的的有关规规定，没没有对办办理充装装许可具具有影响响的法律律诉讼等等司法纠纠纷或者者正在接接受有关关司法限限制与处处罚。现现按照有有关规定定申请充充装许可可，并对对填报内内容的真真实性负负责，请请予受理理审查。取取得充装装许可后后，严格格执行有有关法规规标准，保保证充装装质量，接接受安全全监察。申请单位位法定代代表人： 职务：（公章章）日期： 年 月月 日注：（11）介质质种类应应在液化化气体、压压缩气体体和溶解解气体三三种中选选择填写写；（2）限限定充装装地址应应填写与与其对应应充装气气体名称称的实际际充装地地址。（3）原原有许可可作为复复查填写写，即在在此栏内内标注“”，新新申请或或者原有有的不包包括此项项可不填填写。新新申请许许可作为为新申请请或增项项填写，即即在此栏栏内标注注“”。如如果复查查，原有有项目仍仍然保留留，则在在此栏也也应当标标注“”。单位主管管部门意意见主管部门门负责人人：