30种慢性病门诊特殊慢性病审核鉴定表.docx

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1、二、系统性红斑狼疮三、再生障碍性贫血四、帕金森氏综合症五、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）六、器官移植后抗排斥七、地中海贫血（含输血）八、血友病九、精神病十、高血压病in期十一、糖尿病并发症十二、结核病十三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后） 十四、冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后） 十五、慢性心功能衰竭（心功能不全n级以上） 十六、永久性心房颤抖十七、心肌病（原发性）十八、慢性肝炎十九、慢性支气管炎二十、慢性阻塞性肺疾病二十一、支气管哮喘慢性持续期二十二、肝硬化二十三、慢性肾病二十四、脑卒中后遗症二十五、癫痫二十六、重症肌无力二十七、慢性晚期血吸虫病二十八、儿童生长激素缺乏症二十九、类

2、风湿性关节炎三十、肺部非结核分枝杆菌病专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称精神病九、精神病鉴定标准1 . 一组由不同原因引起的大脑功能紊乱，存在认知、情感、意识和行为等精神活 动不同程度障碍，现实检验能力和学习、工作、社会适应能力受损，甚至出现危害自身 及家庭和社会的行为。包括：精神分裂症、情感性精神障碍（含躁狂、抑郁症等）、器 质性与躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍、应激相关障碍、躯体形 式和神经症性障碍、痴呆等（需提供精神病专科医院疾病证明、病历复印件等相关证明 材料）。

3、2 .因精神病住院治疗一次及一次以上者（需提供精神病专科医院相关证明材料， 出院小结、住院病历、疾病证明等）。3 .病期迁延未痊愈，病期超过一年，或临床痊愈、病情稳定，但还需维持治疗， 病期超过一年。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 . 一级以上的精神病专科医院的住院病历复印件；3 .近期治疗记录。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：专家签名：年 月 日年 月II上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称高血压病in期十、高血压病川期鉴定标准1 .在未服治疗高血压药物的情况下，不同一天测定3次血压均到达： 收缩压2180

4、mmHg和/或舒张压NllOmmHg；出示的资料必须有动态血压记录 或者出院小结上有记录；2 .血压达确诊3级高血压水平，并有以下一项者；脑出血或高血压 脑病。心力衰竭。肾功能衰竭。眼底出血或渗出，伴或不伴有视神 经乳头水肿。心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .动态血压记录单复印件；4 .脑、心、肾、眼底受损的相关检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：专家签名:年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表十一、糖尿病并发症鉴定标准姓名性别参保类型口职工医保居民医保身份证号码联系 所在单

5、位疾病名称糖尿病并发症1 .有糖尿病的临床病症和体征。实验室检查：糖化血红蛋白Alc26.5%；空腹血糖 FPG7. Ommol/L,空腹定义为至少8h内无热量摄入；口服糖耐量试验时2h血糖2 11. Immol/L；在伴有典型的高血糖或高血糖危象病症的患者，随机血糖211. Immol/L。2 .糖尿病需伴有并发症，常见并发症有：糖尿病足病：因糖尿病引起下肢血管硬化、斑块形成，末端神经损伤，血管闭塞，从 而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成坏疽。糖尿病肾病：是糖尿病全身性微血管病变表现之一，表现有：蛋白尿，渐进性肾功能 损害，高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭。糖尿病视网膜病变：单纯型：I期

6、：有微动脉瘤或并有小出血点。（+）较少，易数； （+）较多，不易数。H期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。（+）较少，易数； （ + +）较多，不易数。III期：有白色“软性渗出”或并有出血斑。（+）较少，易数；（+ + ）较多，不易数。增生型：IV期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血。V期：眼底有 新生血管和纤维增生。VI期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。糖尿病性心脏病：休息时心动过速，心率超过90次/min；直立性低血压；无痛性心 肌梗死；排除其它疾病引起的心脏病。3 .必须同时符合第一项和第二项中的一种或多种。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的住院病历复

7、印件；2 .糖化血红蛋白、空腹血糖、口服糖耐量试验时2h血糖等相关报告单复印件；.足、肾、视网膜、脑、心脏受损的相关检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：专家签名：年 月 日鉴定委员会意见：年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称结核病需全程化疗十二、结核病需全程化疗鉴定标准1 .结核活动期病史、临床病症及体征；2 .影像学检查报告单；3 .实验室检查报告单。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上传染病医院或二级以上综合医院传染科的住院病历复印 件；3 .受累部位影像学检查报告单复印件；4 .血沉、痰检

8、、0T试验等相关检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：专家签名：鉴定委员会意见：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠脉支架植入术后）十三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）鉴定标准.有行冠脉支架植入术的住院病历和手术记录；1 .门急诊病历或住院病历有冠心病诊疗的记录；.心电图有缺血性ST-T改变;2 .冠脉造影或冠脉CTA显示至少有一条，冠状动脉1个及以上部位狭 窄程度在75%以上，三支病变，左主干病变等。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的

9、出院记录复印件；2 .支架植入手术的术后记录复印件并盖医院公章。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保 口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后）十四、冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后）鉴定标准.有行冠脉搭桥手术的住院病历和手术记录；1 .门急诊病历或住院病历有冠心病诊疗的记录；.心电图有缺血性ST-T改变；2 .冠脉造影或冠脉CTA显示至少有一条，冠状动脉2个及以上部位狭 窄程度在75%以上，三支病变，左主干病变等。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以

10、上综合医院的出院记录复印件；2 .搭桥手术的术后记录复印件并盖医院公章。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保 口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称慢性心功能衰竭（心功能不全II级以上）十五、慢性心功能衰竭（心功能不全n级以上）鉴定标准1 .有心衰的体征，如双下肢水肿、肺部湿罗音、心脏可闻及明显杂音 等；2 .有引起心衰的原发疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等；3 .按心功能NYHA分级，心功能11级；4 .心脏彩超提示左室射血分数（LVEF值）下降，心脏扩大；5 . BNP明显升高；6 .胸片、

11、心电图等提示心脏增大；申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：专家签名：鉴定委员会意见：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称永久性心房颤抖十六、永久性心房颤抖鉴定标准1 .有房颤的病症，如：心悸、气急反复发作史；2 .有房颤的体征，如：心率绝对不齐，脉搏短促等；3 .屡次心电图检查示心房颤抖；4 .心脏彩超或胸片提示心房扩大；5 .房颤病史大于3个月。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历

12、复印件；3 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见:专家签名:上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称心肌病（原发性）十七、心肌病（原发性）鉴定标准（一）扩张型心肌病1 .有明显胸闷、气急等心功能不全病症；2 .心脏彩超示单侧或双侧心腔扩大，EF值下降，心肌收缩功能减退，可见瓣膜 返流；3 .胸片提示心胸比例50%,肺淤血；4 .心电图检查可见心率失常，如心房颤抖、传导阻滞，也可见ST-T改变、病 理性Q波等；5 .排除冠脉病变。（二）肥厚型心肌病1 .有明显胸闷、气急等心功能不全病症；2 .心脏彩超示室

13、间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比NL 3, 室间隔运动低下；3 .心电图常表现为左室肥大，如ST-T改变，胸前导联倒置T波，病理性Q波 等；4.心室造影示左室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状，冠脉造影多无异常。（三）限制型心肌病1 .有明显胸闷、气急等心功能不全病症；2 .心脏彩超示单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降，但收缩功能和室壁厚 度正常或接近正常；3 .病理检查示心脏间质纤维化增生。（四）致心率失常型右室心肌病1 .反复发作的来源于右室的室性心律失常；2 .心脏彩超不右室扩大；3 .心脏磁共振等检查提示右室心肌组织变薄。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以

14、上综合医院的住院病历复印件；3 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：专家签名:上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保 口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称慢性肝炎十八、慢性肝炎鉴定标准1 .有肝炎病史，病程至少持续超过6个月以上，临床上可有相应的症 状、体征和肝生化检查异常；2 .肝脏影像学检查呈肝脏坏死和炎症改变。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的传染病院或二级以上综合医院传染科的住院病 历复印件；3 .不同阶段肝功能、肝生化、肝脏影像学检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：专家签名：年 月 日鉴定委员会

15、意见：年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称恶性肿瘤一、恶性肿瘤鉴定标准1 .根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院 的疾病证明）；2 .有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿 瘤标志物等确诊；3 .临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者 已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .诊断为恶性肿瘤的病理学或细胞学报告单的复印件；4 .近期进行放、化疗或扶正等治疗的记录复印件。鉴定委员会专家意见：专

16、家签名：鉴定委员会意见：上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称慢性支气管炎十九、慢性支气管炎鉴定标准1 .咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或以上者；2 .能排除其他心、肺疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）者。3 .肺部X线检查：早期正常，后期可有肺纹理增粗、紊乱，以双下肺为甚；4 .肺功能检查：正常或可有小气道阻塞改变（如呼吸气通-容量曲线在75%-58%肺 容量时，流量明显降低）。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .肺部X线、肺功能检查报告单复印件

17、；4 .实验室相关检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见:鉴定委员会意见:专家签名:上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保 口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称慢性阻塞性肺疾病二十、慢性阻塞性肺疾病鉴定标准1 .生活环境中有危险因素：吸烟史、环境有害物质接触史、室内外空气污染接触史、COPD家族聚集倾向等；.活动后气紧，伴/不伴咳嗽、咳痰等临床病症；2 .肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，FEVl/FVC%70%或血气分析，为h型呼吸衰 竭改变；3 .胸部X线检查：早期无明显变化，后期肺纹理增多、紊乱或稀疏等非特征性改 变，或肺部CT：肺含气量增加改变；.排除其

18、它可能导致类似病症的疾患。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的住院病历复印件；2 .肺功能检查、胸部X线检查等报告单复印件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名:上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称支气管哮喘慢性持续期二十一、支气管哮喘慢性持续期鉴定标准病症特征：支气管发作喘息，气急伴或不伴胸闷，以夜间及晨间多发，常与接触过 敏原或冷空气诱发；发作时双肺可听及哮鸣音呼气延长；上述病症及体征可经治疗缓解 或自行缓解。可变气流受限的客观检查：1 .支气管舒张试验阳性；支气管激发试验阳性；2 .呼气流

19、量峰值平均每日昼夜变异常（至少连续7天每日PEF昼夜变异率10%；3 .符合上述病症和特征，同时具备气流受限客观检查中一项，除外其它疾病导致 类似病症；4 .并需符合以下者：长时间内（大于等于2月），且每周均有不同频度和（或）不 同程度地出现喘、气急、胸闷、咳嗽等病症。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：专家签名：鉴定委员会意见：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称肝硬化二十二、肝硬化鉴定标准1 .有病毒性肝炎，

20、长期饮酒等有关病史；2 .有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；3 .肝脏质地坚硬有结节感；4 .肝功能检查（试验）异常（阳性）；5 .影像学检查，早期肝硬化可以无门静脉高压病。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .肝功能检查、肝影像学检查等报告单复印件。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：专家签名:年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保 口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称慢性肾病二十三、慢性肾病鉴定标准1 .慢性肾病临床表现：浮肿、高血压、血尿、蛋白

21、尿或贫血，肾功能 异常。2 .内生肌酎清除率N30-59ml/min,此时临床表现加重需重点治疗。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 . APTT、FVHI、vWF、FIX等实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：专家签名：年 月 日鉴定委员会意见：年 月 日姓名性别参保类型职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称脑卒中后遗症二十四、脑卒中后遗症鉴定标准1 .有脑卒中的病史（脑溢血或脑梗塞）；.临床上主要有头昏头痛、偏瘫或全瘫、语言功能障碍、中枢性面瘫、吞咽困难、饮水呛咳、共济失调或大小便失禁等表现；.有与患者病症相对应的头部影像学检查

22、（CT与磁共振）;2 . NIHSS 评分3；.排外其他能引起与脑卒中相似病症体征的疾病。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的住院病历复印件；2 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保 居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称癫痫二十五、癫痫鉴定标准1 .临床上有反复发作性的肢体抽搐伴意识障碍的病史和体征;.脑电图示痫样放电（常见棘尖波或尖波）；2 .常用抗癫痫药物有效；.排除能引起相似病症的疾患。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的

23、住院病历复印件；2 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保 口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称重症肌无力二十六、重症肌无力鉴定标准1 .临床表现：某些特定的横纹肌无力表现出波动性和易疲劳性，肌无力病症晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解好转，眼外肌常见受累；.疲劳试验和抗胆碱酯酶试验呈阳性；2 .肌电图神经重复兴衰刺激检查衰减阳性，血清中可以检测到乙酰胆 碱受体的抗体；.恶性肿瘤病史合并肌无力现象；3 .病情波动，受累骨骼肌易疲劳。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；

24、.二级以上综合医院的住院病历复印件；2 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 H年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称慢性晚期血吸虫病二十七、慢性晚期血吸虫病鉴定标准1 .有反复的疫水接触史；2 .有血吸虫病病原治疗史；或病原学、血清学检查阳性；3 .具有纤维化一般的临床病症与体征；4 .门脉高压症的表现。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院或专科医院的住院病历复印件；3 .病原学、血清学检查等报告单复印件；4 .肝功能检查、肝影像学检查等报告单复印件

25、。鉴定委员会专家意见：专家签名：年 月 日鉴定委员会意见：年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型门职工医保门居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称儿童生长激素缺乏症二十八、儿童生长激素缺乏症鉴定标准1 .在相似生活环境下，同种族、同性别、同年龄的个体身高高低于正常人群平均身高两个标准差（-2SD）,或低于第三百分位；.经两种不同药物激发试验，峰值低于10ng/ml；2 .骨龄落后于实际年龄2岁；3 . 5-13岁智能正常。治疗年龄；男3周岁到16周岁，女孩3周岁至 14周岁。成年后为了维持身体机能正常，也需要少量药物干预；4 .身材均匀、幼稚。申请鉴定人需提供的

26、材料：1 .本表；.二级以上综合医院的住院病历复印件；2 .脑CT等报告单复印件；3 .实验室检查报告单复印件（主要有：垂体MRI、卵巢、子宫附件（女 性）、雌激素水平六项（女性）睾丸酮（男性）、IgFTIgF-Bp3、甲状腺功 能、染色体检查、肝功能。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称系统性红斑狼疮二、系统性红斑狼疮鉴定标准1 .颊部红斑，普及颈部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位。2 .盘状红斑，隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊损害，归病灶可有皮肤萎

27、缩。3 .光过敏：日光照射引起皮肤过敏。4 . 口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。5 .关节炎、非侵蚀性关节炎：累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或 渗液。6 .浆膜炎、胸膜炎：胸痛、胸膜磨擦音或胸膜渗液；心包炎：电图异常，心包磨擦音或 心包渗液。7,肾脏病变：蛋白尿0.5g/天或3+；细胞管型，可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混 合管型。8 .神经系统异常、抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症，酮症酸中毒或电解质紊乱所致； 精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症，酮症酸中毒或电解质紊乱所致。9 .血液学异常：溶血性贫血伴网织红细胞增多；白细胞4X103/L,至少2次；淋巴细胞 1.5X

28、109/L,至少2次、血小板减少G00X109/L（除外药物的影响）。10 .免疫学异常：狼疮细胞阳性；抗双链DNA抗体阳性；抗sm抗体阳性；核霉血清试验 假阳性。四项中具备一项阳性。11 .抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物 性狼疮。12 .每一项项中三1条，11项中三4条。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称

29、类风湿性关节炎二十九、类风湿性关节炎鉴定标准1.至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀），滑膜炎无法用其他疾病解释；评分系统得分26分。2.评分系统：1个大关节0分210个大关节1分13个小关节（伴或不伴大关节受累）2分4-10个小关节（伴或不伴大关节受累）3分10个关节（至少一个小关节累）5分血清学检查（至少需要一条）RF和抗CCP均为阴性0分RF和/或抗CCP低滴度阳性2分RF和/或抗CCP高滴度阳性3分急性时相反响物（至少需要一条）CRP和ESR均为正常0分CRP或ESR异常1分病症持续时间6周0分病症持续时间26周1分申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的住院病历复印件

30、；2 . RF、抗CCP、CRP、ESR等报告单复印件；.关节受累的相关影像学检查报告单复印件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 日年 月 n上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保 居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称肺部非结核分枝杆菌病三十、肺部非结核分枝杆菌病鉴定标准1 .具有呼吸系统病症和全身病症；2 .经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变 等；3 .已排除其他疾病；4 .在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊 断。（1）痰NTM培养2次均为同一致病菌；（2）支气管灌洗液N

31、TM培养1次阳性，阳性 度2+以上；（3）经支气管镜或其他途径肺活组织检查（活检），发现分枝杆菌组织病理 学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养阳性；（4）活检发现分 枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且1次或1次以 上的痰标本和支气管冲洗液标本中NTM培养阳性。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：专家签名:专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名

32、称再生障碍性贫血三、再生障碍性贫血鉴定标准1 .全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2 . 一般无脾肿大；3 .骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应 明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）；4 .能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓 增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、 恶性组织细胞病等；5 . 一般抗贫血药物治疗无效。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .骨髓活检报告单复印件；4 .实验室检查报告单复印件和/或骨髓穿刺报告单

33、。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：专家签名：年 月II年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称帕金森氏综合症四、帕金森氏综合症鉴定标准1 .临床表现：大局部帕金森氏病患者在60岁后发病，偶有20多 岁发病者。起病多较隐袭，呈缓慢开展，逐渐加重。主要表现为：肢体 不自主震颤（常为首发病症），肌强直，运动缓慢,姿势步态异常，口、咽、 腭肌运动障碍。2 .辅助检查：颅脑CT可有脑沟增宽、脑室扩大。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的住院病历复印件；2 .脑CT等报告单复印件；.实验室检查报告单复印

34、件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称慢性肾功能衰竭（尿毒症期）五、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）鉴定标准1 .有慢性肾脏病史或继发性肾脏病及其它基础病史，临床上有代谢酸 中毒加重，全身多脏器官功能衰竭（22个器官），全身各系统病症突出；.实验室检查：内生肌酎清除率（Ccr）下降到15-29ml/niin以下；2 .血 BuN，16-23mmol/L, Scr2442 以 mol/L；3 .病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电 解质紊乱等

35、；. B超双肾缩小。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.二级以上综合医院的住院病历复印件；2 .内生肌酎清除率、血BuN、Scr等实验室检查报告单复印件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名：年 月 日年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称器官移植后抗排斥治疗六、器官移植后抗排斥治疗鉴定标准1 .患有相关脏器功能哀竭的病史；2 .需市级（或以上）综合医院、市级（或以上）专科医院的住院病志复印 件；.相关手术记录、病理诊断复印件；3 .手术切口痕（骨髓移植、造血干细胞移植无手术切痕）；.需做彩色超声等相关辅助

36、检查（视移植器官情况）。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；.三级以上综合医院的住院病历复印件；2 .相关手术记录、病理诊断、B超报告单复印件；.骨髓移植、造血干细胞移植需提供配型报告单复印件。鉴定委员会意见:鉴定委员会专家意见:专家签名:上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称地中海贫血(含输血)七、地中海贫血(含输血)鉴定标准B地中海贫血诊断标准：根据临床表现，血液学检查，特别是胎儿血红蛋白(HBF), 含量增高及家族遗传可予临床诊断，有条件行分子生物学基因诊断。1 .临床表现：慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾肿大。有轻度

37、黄疸，重度贫血可 致骨骼变大，心力衰竭。2 .血液学改变：HB60g/L,呈小细胞低色素性贫血，骨髓像呈红细胞系统增生明 显活跃，红细胞渗透脆性明显降低；血红蛋白电泳显示HBF明显增高，一般达30%-90% (重要依据)。3 .区域及家族系调查。基因诊断：可限制性内切酶片段长度多态性(RFLP)连锁分析，PCR限制酶切法、 PCR-ASO点杂交、反向点杂交(RDB)和DNA测序可确诊:如CD41/42 (-TCTT) /、 IVS-2-654(C-T)/. CD17 (AT) T、TATAbox28 (A-G) CD71/72 (+A)等。a地中海贫血诊断标准：临床表现同B地中海贫血，渗透脆性

38、减低，变形珠蛋白小 体阳性，HBA2及HBF正常，包涵体生成试验阳性。重型：又称HBBart s胎儿水肿综 合症，外周血成熟红细胞形态改变，如重型B地中海贫血，血红蛋白中几乎是HBBart s或同时有少量HBH,无HBA, HBA2-HBF。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .骨髓活检报告单复印件；4 .实验室检查报告单复印件和/或骨髓穿刺报告单。鉴定委员会专家意见：专家签名：年 月 日鉴定委员会意见：年 月 日上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保 口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称血友病八、血友病鉴定标准1 .有出血及出血所致的压迫病症或并发症的病史；2 .血友病的实验室检查；(1)凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常)；(2)APTT延长，可被正常新鲜及吸附血浆纠正；(3)血友病A： FVIII： C水平明显异常；血友病B： FIX： C测定减少或缺乏；4 4) vWF： Ag 正常,FVIII： C/vWF： Ag 比值降低；(5)基因诊断。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 . APTT、FVIII、vWF、FIX等实验室检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：