胎膜粘连文档.docx

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1、一、病例特点1、患者姓名，性别，年龄，因产后9天，彩超提示宫腔积液及絮 状回声5小时于入院时间入院。2、患者自诉既往月经规律，末次月经2019年06月25日。于2020年03月31 日01时24分在我院正常分娩出一女性活婴，重3600g,阿氏评分9分,羊水清, 胎盘娩出完整，胎膜粘连，宫颈阴道无裂伤，会阴I度裂伤，予薇乔内缝数针， 无需拆线，产程进展顺利，产中产后出血不多，（住院号337788）,住院2天 出院，出院交代其1周后复查彩超，故来院复查彩超示：宫腔内探及絮状回声及 液性暗区，范围约55xl9nun,故门诊拟“胎膜粘连收治入院。病程期间，患者 无畏寒发热，阴道出血少，精神、食纳、睡眠

2、可，大小便正常。3、既往体健，孕产。4、体格检查：T：体温, P：脉搏次/分，R：呼吸次/分，BP： X 收缩压/舒张压mniHg,患者神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳 房无红肿硬结，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科 情况：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道见暗红色血液流出，量少，宫颈产后改 变，子宫复旧好，无压痛及反跳痛，双侧附件未触及明显异常。5、辅助检查：入院日期本院彩超示：宫腔内探及絮状回声及液性暗区，范 围约 55x19mm。6、实验室检查：入院日期本院血常规：。血凝五项：。二、拟诊讨论初步诊断：胎膜粘连。诊断依据：1、因主诉入院。2、查体：腹部平软，无压

3、痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科情况: 外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道见暗红色血液流出，量少，宫颈产后改变，子 宫复旧好，无压痛及反跳痛，双侧附件未触及明显异常。3、辅助检查：入院日期本院彩超示：宫腔内探及絮状回声及液性暗区，范 围约 55x19mm。4、实验室检查：入院日期本院血常规：。血凝五项：。鉴别诊断：1、子宫复旧不良：1、支持点：也可表现为产褥期，阴道出血；不支持点：彩超 提示子宫复旧好可鉴别。2、软产道裂伤：1、支持点：也可表现为查体可见软产道明显出血点；不支持点: 查体及彩超检查可鉴别。三、诊疗计划：1、二级护理、普食；2、完善血常规、尿常规、大便常规等检查。3、予以预

4、防感染、缩宫治疗；4、择期在超声引导下行清宫术。经治医师202 当前时间主治医师查房记录主治医师今日查房：鉴别诊断：1、子宫复旧不良：1、支持点：也可表现为产褥期，阴道出血；不支持点：彩超提示子宫复旧好可鉴别。2、软产道裂伤:1、支持点：也可表现为查体可见软产道明显出血点；不支持点：查体及彩超检 查可鉴别。治疗上予以二级护理、普食；完善血常规、尿常规、大便常规等检查。 予以预防感染、缩宫治疗；择期在超声引导下行清宫术。/经治医师202当前时间.黄秀英副主任医师查房记录黄秀英副主任医师今日查房：患者目前情况良好，予以预防感染，后日 在彩超引导下行清宫术，告知患者及其家属，患者及其家属表示同意及理

5、解。密 切监测患者病情变化。我Q经治医师202当前时间吴芳芳住院医师今日查房：患者一般情况可，阴道出血少，无畏寒发 热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T： 36. 6, P： 98次/分，R： 20次/分，BP： 118/76mniHg,患者神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳 房无红肿硬结，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。未行 内诊。继续予以目前治疗。明日予以行清宫术。经治医师202-当前时间派主治医师查房记录主治医师今日查房：患者一般情况可，阴道出血少，无畏寒发热，精神、 食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T： 36. 2, P： 98次/分，R： 20次/分

6、，BP： 110/76mniHg,患者神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房无红肿硬结， 腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。未行内诊。继续予以 目前治疗。今日下午予以行清宫术。/经治医师202-当前时间超声引导下清宫术后记录因主诉入院。产后复查彩超彩超示：宫腔内探及絮状回声及液性 暗区，范围约55x19mm。告知患者及其家属风险，签名为证。现在超声引导下清 宫术，排空膀胱，取膀胱截石位，建立静脉通道，内诊子宫前位增大，活动，碘 伏常规消毒外阴、阴道、宫颈，扩阴器暴露宫颈，予宫颈钳固定宫颈，探宫腔深 10cm,术中予卵圆钳钳夹，取出胎盘组织50g,以刮匙顺序刮宫腔，感粗糙感

7、， 取出组织已送病理，术中出血少，术后探宫腔8. 5c叫手术顺利，安返病房。术 后缩宫素、卡孕栓促进子宫收缩。术后注意阴道出血及宫缩情况。经治医师202当前时间主治医师查房记录主治医师今日查房：患者一般情况好，大小便正常，阴道流血少，体 格检查：体温：36.4C脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mniHg, 神志清楚，心肺正常，腹软，子宫复旧良好，肠鸣音正常，阴道少许流血。患者 要求今日出院，予以出院。嘱：1、腹痛及阴道出血多随诊；2、禁性生活盆浴1月；3、半月后回院复查B超；4、出院带药：鲜益母草软胶囊，3粒/次，口服, 一天三次；新生化片：4片/次，口服，一天三次；5、不适随诊。/经治医师