特种设备安全管理和作业人员考试体检表.docx

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1、特种设备平安管理和作业人员考试体检表作业工程：姓 名性别出生日期二寸 免冠 彩色 白底 照片身份号码联系 工作单位诚信申报本人如实申告：本人口具有口不具有以下疾病或者情况：癫痫病 口高血压口心脏病口恐高症口眩晕症口精神病口突发性昏厥口肺 结核口贫血口哮喘口美尼尔氏症口重症神经官能症口脑外伤后遗 症口传染性疾病及其它口，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承当 一切责任。体检人签名： .年 月 日五 官 科眼裸眼 视力左：矫正 视力左：辨色力医师签名：右：右：耳听力左： 右：耳疾内 外 科身高cm体重Kg脊柱医师签名：四肢关节平足血压mmHg脉搏次/分心 电 图检查结果：医师签名：检 查 结 果 及 建

2、 议主检医生签名：医院（盖章）：年 月 日备注1 .体检依据。根据特种设备作业人员考核规那么及相关作业人员考核大纲规定，申报特种 设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。2 .报考条件。（1）年满18周岁；（2）初中及以上文化程度；（3）身体健康，无阻碍从事本职 业工作的疾病和生理缺陷。3 .有以下疾病或生理缺陷者，不得从事特种设备作业工作：（1）器质性心脏病：风湿性心脏病、先天生心脏病（治愈者除外）、心肌病、心电图明显异 常者；（2）血压高于 160/90mmHg （21.3/12. OKpa）或低于 86/56 mmllg （11.5/7. 5Kpa）； （3） 肢体残疾、功能受限者；两耳分别距音叉50厘米不能区分声源方向；色盲、色弱；（4）报考 电气类1种两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表（下同）4.9；报考高空作业类的，双眼 裸视力低于4. 8或者矫正视力低于5. 0o4 .其他要求。（1）本表应使用黑色笔填写，圆珠笔或蓝色墨水笔填写的表格无效。（2）体检 表反面粘贴心电图原件，心电图复印件、涂改件无效。（3）体检不合格人员不得报名培训和 考取特种设备作业人员证。注：申请人对提交的体检报告均真实有效。网上申请时，体检合格后原件扫描上传。