DB3401∕T 242—2022 孤独症儿童康复服务规范(合肥市).pdf

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1、 ICS 03.080.10 CCS A 00 3401 安徽省合肥市地方标准 DB 3401/T 2422022 孤独症儿童康复服务规范 BDB 3401/T 2422022 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.1 4.1 机构要求.1 4.2 场地、环境.1 4.3 设施设备.2 4.4 服务人员.3 4.5 档案管理.3 5 服务流程.3 6 康复服务要求.4 6.1 接案建档.4 6.2 签订协议.4 6.3 初期评估.4 6.4 制定阶段性康复计划.5 6.5 康复实施.5 6.6 康复效果评估.6 6.7 结档.7 6.8

2、康复随访.7 7 评价与改进.7 7.1 评价.7 7.2 改进.8 附录A （资料性）孤独症儿童发展评估表.9 A.1 孤独症儿童感知觉评估表.9 A.2 孤独症儿童粗大动作评估表.12 A.3 孤独症儿童精细动作评估表.15 A.4 孤独症儿童语言与沟通评估表.18 A.5 孤独症儿童认知评估表.21 A.6 孤独症儿童社会交往评估表.24 A.7 孤独症儿童生活自理评估表.27 A.8 孤独症儿童情绪与行为评估表.30 DB 3401/T 2422022 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可

3、能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由合肥市残疾人联合会提出并归口。本文件起草单位：合肥市残疾人康复中心、合肥市残疾人联合会、合肥特殊教育中心、合肥市知也教育咨询公司、合肥市蜀山区至爱阳光儿童康复中心、庐阳区残疾人康复中心。本文件主要起草人：毛映宇、刘亚琳、杨柱、俞婕、丁勇、李鸣、艾萍、洪成、许琳、郭红琼。DB 3401/T 2422022 1 孤独症儿童康复服务规范 1 范围 本文件确立了孤独症儿童康复服务的基本要求，并规定了服务流程、康复服务要求、评价和改进。本文件适用于机构提供的孤独症儿童康复服务。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必

4、不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 6675 玩具安全 GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分:通用符号 GB/T 10001.6 公共信息图形符号 第6部分：医疗保健符号 GB 24436 康复训练器械安全通用要求 建标165-2013 残疾人康复机构建设标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 孤独症 autism 在儿童发育早期表现出持续的社会沟通、社会交往缺陷以及限制性、重复性行为、刻板活动和感知觉异常为主要特征的心理发展障碍。3.2 孤独症儿童康复服务

5、 rehabilitation service for autistic children 由专业人员为014周岁的孤独症儿童提供康复指导服务，减轻其功能障碍程度，帮助儿童回归、融入社会，提高其生活质量的过程。4 基本要求 4.1 机构要求 4.1.1 应在当地相关政府部门注册，宜取得教育或医疗资质。4.1.2 应建立教育教学管理、卫生保健、档案管理、安全与应急管理、人力资源管理、财务管理等规章制度。4.2 场地、环境 4.2.1 机构的场地环境应满足建标 165-2013 相关要求。DB 3401/T 2422022 2 4.2.2 康复训练区应设置在公共建筑的三层以下，教学及活动区域应相对

6、独立，至少有 2 个消防安全疏散通道。4.2.3 公共区域内的公共信息图形符号应设有明显的标识，并符合 GB/T 10001.1 和 GB/T 10001.6 的要求。4.2.4 应保持室内外环境的清洁卫生，定期消毒、杀菌和灭虫，同时保持室内温度适宜。4.2.5 各类功能房间及康复区域、康复设施标识清晰，在开展仪器治疗的醒目区域张贴操作规范。4.2.6 机构总面积应不少于 300，基本训练场所使用面积应不少于 150 ，室外活动场地应不少于50。4.3 设施设备 4.3.1 功能房间 4.3.1.1 应设置个别训练室至少 3 间，每间使用面积应不少于 8。4.3.1.2 应设置集体训练室（组别

7、训练室）至少 2 间，每间使用面积应不少于 15。4.3.1.3 应设置专用训练室（运动训练室/感觉统合训练室），每间使用面积应不少于 50。4.3.1.4 应设置多功能训练室（家长咨询室/家长培训室/儿童评估室/教师培训室/资料室），每间使用面积应不少于 15。4.3.1.5 应单独设立档案室，使用面积应不少于 20。4.3.1.6 应有专供残疾儿童使用的卫生间。4.3.2 设施配备 4.3.2.1 机构应配备必需的专业康复设备，具体包括但不限于：康复评估设备；康复治疗设备；康复训练设备；日常生活活动设备。4.3.2.2 各功能房间内的设施配备，应符合表 1 的要求。表1 功能房间内设施配备

8、 序号 功能房间 设施设备 1 个别训练室 配备个别化训练课程评量表、个训用桌椅、玩教具等 2 集体训练室（组别训练室）配备儿童课桌椅、大小白黑板、多媒体教学设备、电脑、投影仪、钢琴或电子琴及相关玩教具等；功能性教室如音乐教室、精细教室等应配备上课所需的专业教具和器材 3 专用训练室(运动训练室/感觉统合训练室)配备PT软垫、木条台、滑板车、大滑板、吊筒、钻滚筒、羊角球、大龙球、布袋跳、触觉球、按摩地垫、按摩大龙球、平衡木及平衡踩踏车、万象组合包、精细运动训练用玩具等 4 多功能训练室（家长咨询室/家长培训室/儿童评估室/教师培训室/资料室）配备接待用桌椅、电脑、电脑桌椅等；基本的康复与教学评

9、估设备；供家长学习、借用的康复普及读物和玩教具等 5 档案室 配备档案柜、监控设施 DB 3401/T 2422022 3 4.3.2.3 康复训练器械应符合 GB 24436 的要求。4.3.2.4 玩具、玩教具应符合 GB 6675 的要求。4.4 服务人员 4.4.1 机构应配备业务主管、专职教师、康复评估员（可兼）、康复治疗师、保育员（可兼），宜配备心理咨询师（可兼）。4.4.2 业务主管应具有大专以上学历，教育类或医学类专业，具有 3 年以上年限的孤独症康复工作经验。4.4.3 专职教师应具有大专以上学历，取得教师资格证，接受过孤独症康复教育专业培训并考核合格，与孤独症儿童数量的配比

10、应不低于 1:5。4.4.4 康复评估员（可兼）应具有大专以上学历，取得教师资格证，接受过孤独症康复教育专业培训并考核合格。4.4.5 康复治疗师应具有中专以上学历，康复医学类或教育类专业，取得相应部门认可的资格证书，接受过孤独症康复教育的岗前培训并考核合格，且每年完成规定的继续教育学分，与孤独症儿童数量的配比应不低于 1:101:15。4.4.6 保育员（可兼）应具有初中以上文化程度，接受过幼儿教育职业培训，与孤独症儿童数量的配比应不低于 1:10。4.4.7 心理咨询师（可兼）应具有大专以上学历，取得相关部门认可的资格证书，具有一定的心理咨询工作经验。4.5 档案管理 4.5.1 机构应为

11、孤独症儿童建立个人档案，档案形式可包括文字、图像、影音资料。档案的内容包括但不限于：基本资料：基本信息、诊断证明、听力学检测等；协议资料：服务协议、保险协议等；评估资料：初期评估记录、阶段性评估记录、末期评估记录等；教学资料：康复计划、教学方案、训练记录等。4.5.2 与孤独症儿童相关的档案应保存至其离开机构 5 年。5 服务流程 孤独症儿童康复服务流程见图1。DB 3401/T 2422022 4 图1 孤独症儿童康复服务流程图 6 康复服务要求 6.1 接案建档 6.1.1 机构应初步了解孤独症儿童基本情况及家庭情况，明确康复需求。6.1.2 机构应建立孤独症儿童康复档案，宜建立电子档案并

12、收入影像资料。6.2 签订协议 机构应与孤独症儿童家长签订协议和知情同意书等，明确规定康复服务的内容、标准、方式、时间、收费、退费和投诉处理程序等必要事项，提示孤独症儿童家长相关风险。6.3 初期评估 接案建档 签订协议 初期评估 制定阶段性康复计划 康复实施 阶段性评估（继续或调整训练目标计划并实施）末期评估 结档 康复随访 达到预期效果或需要转介，离开机构 DB 3401/T 2422022 5 6.3.1 应了解孤独症儿童实际发育水平，确定其与正常儿童发育水平差距，评估内容包括：社交、认知、情绪、交流等。6.3.2 应根据孤独症儿童情况选择公认的儿童发育评估工具，包括但不限于：孤独症儿童

13、发展评估表（见附录 A）；语言行为里程碑评估及安置程序（VB-MAPP）；心理教育评估量表（C-PEP-3）。6.4 制定阶段性康复计划 6.4.1 应根据初期评估结果，确定康复目标，制定长期和短期的康复训练计划。6.4.2 个别化康复训练计划包括但不限于：基本信息；障碍类别；孤独症儿童康复训练需求；家长的训练期望；孤独症儿童康复的长、短期目标；孤独症儿童的康复训练建议。6.5 康复实施 6.5.1 总体要求 6.5.1.1 机构应根据个别化康复训练计划，安排并细化“月-周-日”阶段康复训练活动，遵从孤独症儿童的生理发育和行为特征科学合理的开设相关课程作为康复支持。6.5.1.2 康复训练人员

14、应按照个别化康复训练计划中的教学方法规范操作并记录，教学方法应科学合理，应保留各项训练的日常书面记录并每月汇总计划完成情况、康复训练形式等信息。6.5.2 康复内容 6.5.2.1 社会交往训练 应包括共同注意、交往礼仪、交往互动以及游戏参与等方面的训练。6.5.2.2 言语沟通训练 应包括指令听从、理解回应、口语表达、语言语调、沟通互动等方面的训练。6.5.2.3 认知训练 应包括概念形成、逻辑思维、心智解读等方面的训练。6.5.2.4 感知觉训练 应包括视觉、听觉、触压觉、痛觉、温度觉、嗅觉、味觉、前庭觉、本体觉和皮层觉等方面的训练。6.5.2.5 运动训练 应包括粗大动作和精细动作等方面

15、的训练。DB 3401/T 2422022 6 6.5.2.6 生活自理训练 应包括喝水、进食、如厕、洗漱、穿脱衣物、辨识安全/危险标志、动作、事件或物品等方面的训练。6.5.2.7 兴趣与行为训练 应包括主动性行为、变通灵活性行为等方面的训练。6.5.2.8 情绪管理训练 应包括情绪识别与理解、情绪表达、情绪回应、情绪控制等方面的训练。6.5.3 康复形式 6.5.3.1 个别化训练 6.5.3.1.1 主要针对个体表现出的主要问题行为及需要学习的行为，进行一对一矫正、学习和强化。6.5.3.1.2 孤独症儿童在确诊初期，特别是经评估与同龄儿童有明显差异时，高度密集的个性化干预应占大部分时间

16、。6.5.3.2 集体训练 6.5.3.2.1 集体训练适用于理解能力在 3 岁以上的儿童。6.5.3.2.2 在规定时间内按照班级中一般儿童的水平，就同一科目对全班孤独症儿童（3 人以上 10 人以下）进行基本满足其需要的训练，主要内容为简单的社会交往和游戏技巧，培养和提高儿童在小组中学习和活动的能力，训练计划中需渗透个别化训练计划。6.5.3.3 融合活动 应通过普特融合、社区融合、社会融合等方式开展融合活动，帮助孤独症儿童有尽可能多的机会参加丰富多彩的学习与生活活动，更好地促进其社会性的形成和发展。6.5.3.4 支持性服务 应通过咨询、集中培训、发放普及读物等方式对家长进行孤独症儿童康

17、复的基本理念和训练方法的培训。6.5.4 康复服务频次 6.5.4.1 每日基本的康复训练应不少于 2.5 h，其中集体训练课程每天不少于 2 h，个别训练每日不少于 0.5。6.5.4.2 组织儿童参加融合活动每年应不少于 6 次。6.6 康复效果评估 6.6.1 总体要求 6.6.1.1 宜对初期评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估，评估工具应符合 6.3.2 的要求。6.6.1.2 通过与初期评估时同样评估项目的得分比较，计算与初期评估间的提高分数，并作出判断：显效：提高分数占总分数的比例20%；DB 3401/T 2422022 7 有效：提高分数占总分数的比例10%，且20%；无

18、效：提高分数占总分数的比例10%。6.6.2 阶段性评估 宜在康复训练满45个月时进行一次阶段性评估，阶段评估结果用于阶段性小结训练计划执行情况、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，调整或制定新的训练目标、计划，为下一步训练提供依据。6.6.3 末期评估 6.6.3.1 应在一个康复周期结束或儿童离开机构时进行末期评估，末期评估用于判定在该机构的训练效果和实现康复目标的情况。6.6.3.2 康复效果不明显，则应进行个案会诊，调整计划。6.7 结档 6.7.1 一个训练周期结束后，应进行结档，总结康复服务情况，给出后续康复建议。6.7.2 根据孤独症儿童需要，对于不需要转介的孤独症儿童继续转入下

19、一阶段的康复训练，对于需要转入其他机构或普通教育机构的孤独症儿童应提供安置建议。6.7.3 应汇总孤独症儿童康复走向信息，做好家庭康复指导、转介情况记录等工作。6.8 康复随访 对离开机构的孤独症儿童进行跟踪回访，了解儿童相关情况，填写随访记录录入档案并持续进行康复指导。7 评价与改进 7.1 评价 7.1.1 评价方式 机构可采用满意度调查、自查评定、召开家属或监护人会议、上门家访等方式对服务进行评价，宜采用服务现场综合评估的第三方评价。7.1.2 评价指标 应对以下内容进行评价：康复评估情况，应达到 100%；康复建档情况，应达到 100%；儿童康复训练效果，应达到 85%；家长对儿童康复

20、训练的满意度，应达到 90%；康复随访情况，应达到 100%。7.1.3 评价频次 7.1.3.1 宜每个康复周期进行两次自查评定及满意度调查。7.1.3.2 宜每个康复周期进行一次第三方评价。DB 3401/T 2422022 8 7.2 改进 针对评价结果进行分析、归纳、总结，针对存在的问题制定改进措施并实施。DB 3401/T 2422022 9 A A 附录A （资料性）孤独症儿童发展评估表 A.1 孤独症儿童感知觉评估表 孤独症儿童感知觉评估表见表A.1。表A.1 孤独症儿童感知觉评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评 估

21、 员 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 视觉 视觉 注视 注视光线刺激 0-6 月 2 注视颜色刺激 0-6 月 3 视觉 追视 灵活追视 4-6 月 4 追视飘动物体 6-12 月 5 追视快速运动物体 12-18 月 6 视觉 辨认 辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6 月 7 辨认自己的影像 12-15 月 8 辨认常见物品 12-24 月 9 辨认 1 种颜色 16-20 月 10 辨认 2 种颜色 22-26 月 11 找出两种不同的颜色 35-38 月 12 视觉 记忆 及 重整 指出图形拼块的正确位置 34-

22、39 月 13 指出动物拼块的正确位置 34-39 月 14 完成物品拼板 45-49 月 15 完成动物拼图 45-49 月 16 颜色积木配对 45-49 月 DB 3401/T 2422022 10 表 A.1（续）序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 17 杯下寻物 58-62 月 18 视觉 对图画感兴趣 20-25 月 19 听觉 偏好 表现出使用惯用眼 30-36 月 20 听觉 反应 母亲叫名有反应 0-6 月 21 对突发声作出反应 0-6 月 22 听到两侧或身后响声，头会转向声源 3-6 月 23 听觉 注意 注意

23、声音 0-6 月 24 专心聆听音叉响声 5-6 月 25 专心聆听秒表 8-9 月 26 听觉 辨别 别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应 6-12 月 27 聆听响板声及转向声源 7-15 月 28 聆听哨子声及转向声源 7-15 月 29 聆听摇铃声及转向声源 7-15 月 30 分辨声音的长、短、强、弱、快、慢 24-36 月 31 分辨生活中和自然界的各种声音 24-36 月 32 辨听常见的乐器声 36-48 月 33 分辨 2 种以上的铃声或节奏音 48-60 月 34 触觉 触觉 反应 对东西碰撞身体时，做出适当的反应 3-6 月 35 对 3 种不同触觉刺激作出

24、反应 0-12 月 36 对自己的衣物湿了有反应 12-24 月 37 触觉 辨别 凭触觉配对物品 24-36 月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36 月 39 凭触觉区分轻重 36-48 月 40 凭触觉区分干湿 36-48 月 DB 3401/T 2422022 11 表 A.1（续）代号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 41 触摸物体的形状 48-60 月 42 味觉 触觉 记忆 触摸物体按大、小排列 60-72 月 43 触摸物体按轻、重排列 60-72 月 44 味觉 反应 对 3 种不同味道作出反应 0-12 月 45 味

25、觉 辨别 分辨酸、甜味道 12-24 月 46 分辨咸、苦味道 12-24 月 47 辨别食物的冷热 24-36 月 48 味觉 记忆 辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48 月 49 辨别食物的软、硬和滑、粗 48-60 月 50 识别混合味道的食物 60-72 月 51 嗅觉 嗅觉 反应 对 3 种不同气味作出反应 0-12 月 52 嗅觉 辨别 分辨香、臭气味 12-24 月 53 依气味配对 48-60 月 54 嗅觉 记忆 根据气味，指出或说出常见的食物 24-36 月 55 根据气味，说出两种水果的名称 24-36 月 注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任

26、何标注的为直接评估项目 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 级别 通过 中间项 未通过 总分 DB 3401/T 2422022 12 A.2 孤独症儿童粗大动作评估表 孤独症儿童粗大动作评估表见表A.2。表A.2 孤独症儿童粗大动作评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评 估 员 序 号 评估范围

27、 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 姿势 坐姿 坐姿双手离地，转动躯干 7-8 月 2 扶桌子由站转至坐地 10-12 月 3 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具 12-24 月 4 站姿 独自站立 5 秒 12-24 月 5 站立时能弯腰拣拾地上物品 12-24 月 6 单脚站 5 秒 30-48 月 7 单脚站 10 秒左右轮流 53-60 月 8 脚尖站 8 秒 43-52 月 9 移动 爬 灵活爬行 9-10 月 10 爬上楼梯 12-24 月 11 爬下楼梯 12-24 月 12 坐 臀部移动 9-10 月 13 坐位转圈 9-11 月 14

28、站立 坐姿站起 12-24 月 15 由蹲站起 12-24 月 16 站姿动作模仿 18-26 月 17 往前跌时做出向前踏步反应 12-24 月 18 往侧跌时做出向旁踏步反应 12-24 月 19 往后跌时作出向后踏步反应 24-36 月 20 单脚站一边 6 秒，一边 3 秒 60-72 月 21 行走 扶一手走 12-16 月 22 独自行走 5 步 12-24 月 23 双手抱大玩具向前行走 12-24 月 24 侧向行走 21-22 月 25 走直线 21-22 月 26 扶物上楼梯 18-36 月 DB 3401/T 2422022 13 表A.2（续）序 号 评估范围 评估项目

29、 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 27 移动 行走 扶物下楼梯 18-36 月 28 在 15 厘米宽的平衡木上交替行走 24-36 月 29 两步上一级楼梯（不扶物）24-36 月 30 两步下一级楼梯（不扶物）24-36 月 31 一步上一级楼梯 36-48 月 32 一步下一级楼梯 36-48 月 33 踮脚走 10 步 36-48 月 34 在平地上倒退走直线 5 步 36-48 月 35 脚尖贴脚后跟走 3 米 48-60 月 36 脚后跟行走 3 米 48-60 月 37 跳跃 手扶弹跳 10 月 38 原地跳，双脚离地 5 cm 24-36

30、月 39 向前跳 10cm 24-36 月 40 站在楼梯或台阶上往下跳 24-36 月 41 跳上高 5cm 的台阶 36-48 月 42 跳过高度及膝的栏杆 48-60 月 43 左右跳 3 次 48-60 月 44 向前跨跳一步 48-60 月 45 连续跨马跃步 10 步 48-60 月 46 连续侧滑步 3 米 48-60 月 47 连续向后跳 10 次 60-72 月 48 连续单脚跳 8 次 48-60 月 49 跑 5 秒内在 3 米距离内来回跑 48-60 月 50 推 站立推球至 1.5m 远处 24-36 月 51 单手推网球至 1.8m 远宽 40cm 的球门内 36-

31、48 月 52 桌上推球 10 次 48-60 月 53 端 单手端半杯水步行 3 米 24-36 月 54 双手端盛物托盘步行 3 米 36-48 月 55 抛 单手-手过肩向前抛球 1.2m 36-48 月 56 双手-手过肩向前抛球 1.2m 48-60 月 57 双手向下抛球至 1.5m 远处的目标 48-60 月 58 单手向下抛球至 1.2m 远处的目标 48-60 月 59 单手-手过肩抛口袋至 3 米远 2 米宽目标 48-60 月 DB 3401/T 2422022 14 表A.2（续）序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次

32、第三次 60 移动 抛 双手过肩抛球至 1.5m 远的目标 4860 月 61 击 垂直挥拍击中吊球 36-48 月 62 横向挥拍击中吊球 36-48 月 63 用球拍向前发球 1.5m 60-72 月 64 踢 向前踢球 1 米 24-36 月 65 踢球至距离 1.8 米远、宽 70 厘米的目标 36-48 月 66 跑向球，踢固定球 48-60 月 67 接 双手接自 1.5 米远处抛来的球 36-48 月 68 双手接自 1.5 米远处地上弹回来的球 4860 月 69 扔球后接弹起的球 68-72 月 70 拍 双手连续向下拍球 60-72 月 71 单手连续拍球 3 次 60-7

33、2 月 72 左右手轮流向上拍气球 4 次 60-72 月 注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察儿童模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 级别 通过 中间项 未通过 总分 DB 3401/T 2422022 15 A.3 孤独症儿童精细动作评估表 孤独症儿童精细动作评估表见表A.3。表A

34、.3 孤独症儿童精细动作评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 摆弄物品 用掌心抓握物品 0-6 月 2 用拇指、食指和中指抓握物品 7-9 月 3 用拇指和食指捡拾物品 12-24 月 4 把物品放入大容器中 10-12 月 5 把小物件放入小瓶中 12-24 月 6 基本操作 能力 摇晃玩具 6-12 月 7 推动玩具车 9-12 月 8 拉绳 9-12 月 9 伸手入容器中取物 9-12 月 10 瓶中取小粒食物 12-1

35、4 月 11 用食指按动玩具开关 12-24 月 12 打开盖子 12-24 月 13 一只手拿 2 块积木 12-15 月 14 把形状块插入形状板 19-24 月 15 标准位置敲打物品 24-36 月 16 逐页翻书 24-36 月 17 扭动玩具发条 24-36 月 18 双手配合 用双手把玩物品 4-5 月 19 积木互击 9-12 月 20 双手拆玩具 12-24 月 21 双手拼装玩具 24-36 月 22 双手拼装较紧较小玩具 48-60 月 23 套圈 12-24 月 DB 3401/T 2422022 16 表A.3(续)序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或

36、 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 24 双手配合 拧开瓶盖 24-36 月 25 穿洞板 48-60 月 26 手眼协调 叠起 2 块积木 12-24 月 27 叠起 7 块积木 24-36 月 28 叠起 10 块积木 36-48 月 29 穿中号的珠子 24-36 月 30 穿小号的珠子 36-48 月 31 穿微型的珠子 48-60 月 32 穿鞋带 36-40 月 33 从洞板中拿出小柱子 12-24 月 34 将小珠子放进小瓶里 41-42 月 35 解扣子 41-42 月 36 系扣子 42-48 月 37 快速对指 48-53 月 38 折纸 55-56 月 39 握

37、笔写画 用掌心握笔 12-24 月 40 用拇指、食指和中指握笔 41-42 月 41 自己握笔在纸上涂鸦 12-24 月 42 仿画竖线 23-24 月 43 仿画横线 27-28 月 44 仿画圆形 33-36 月 45 仿画十字 39-42 月 46 仿画正方形 49-50 月 47 连线 53-54 月 48 在指定范围内画直线 36-48 月 49 在指定范围内画曲线 48-60 月 50 描画曲线 48-60 月 51 线内涂色 48-60 月 52 抄写文字 60-72 月 53 工具使用 用刀切开橡皮泥 24-36 月 54 把橡皮泥搓成条状 36-48 月 55 拉开或套上笔

38、套 24-36 月 56 用胶棒贴配对图形 36-48 月 57 盖印章画 36-48 月 DB 3401/T 2422022 17 表A.3(续)序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 58 工具使用 剪纸 25-26 月 59 剪断纸条 36-48 月 60 延直线剪纸 48-60 月 61 剪圆形 48-60 月 62 剪正方形 48-60 月 63 剪复杂图形 60-72 月 64 用橡皮擦掉格子内字体 48-60 月 65 把纸张放进文件袋内 48-60 月 66 用直尺划线 10cm 60-72 月 注：代表观察项目 代表观

39、察或直接评估项目 代表同时考察幼儿模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 级别 通过 中间项 未通过 总分 DB 3401/T 2422022 18 A.4 孤独症儿童语言与沟通评估表 孤独症儿童语言与沟通评估表见表A.4。表A.4 孤独症儿童语言与沟通评估表 评估次数 第一次 第二次 第三次 评估日期 儿

40、童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 语言与沟通前能力 非语言沟通能力 目光接触 0-6 月 2 脸部动作 0-6 月 3 手部动作 0-6 月 4 迎合的头部与身体动作 6-12 月 5 抗拒的头部与身体动作 6-12 月 6 分辨声音 对声音的位置、音量、音调作出反应 0-6 月 7 分辨人的声音与其他声音 0-6 月 8 口腔器官的运动 双唇的运动 0-6 月 9 舌头的运动 6-12 月 10 牙齿的运动 6-12 月 11 语言模仿 模仿 单音 模仿 a、i、u 0-6 月 12

41、模仿 o、e、6-12 月 13 模仿 b、p、m 6-12 月 14 模仿 h、d、t、g 12-18 月 15 模仿 k、f、l、s、ch、n、z、c 18-24 月 16 模仿 j、q、x、r、sh、zh 24-36 月 17 模仿叠音词 模仿爸爸、妈妈 6-12 月 18 模仿嘟嘟 6-12 月 19 模仿表示物品的词 模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音 12-18 月 20 模仿“大”“好”的发音 18-24 月 21 模仿数量“110”的发音 18-24 月 22 模仿动词 模仿“跑”、“爬”、“打”的发音 12-18 月 23 模仿动物的叫声与动作 18-24 月 24 模

42、仿 模仿“上、下、左、右、里、外”24-36 月 DB 3401/T 2422022 19 表A.4(续)序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考 年龄 备注 第一次 第二次 第三次 25 语言理解 名称 指令 对自己名字有反应 0-6 月 26 理解常见物品名称 6-12 月 27 理解“你、我、他”12-18 月 28 指认 指认身体部位 9-12 月 29 指认食物 12-18 月 30 指认家具 18-24 月 31 指认餐具 24-36 月 32 指认家庭成员 12-18 月 33 指认自己 18-24 月 34 指认动物 30-36 月 35 指认上午、下午、

43、晚上 36-48 月 36 动作指令 理解肯定的动作指令 9-10 月 37 理解否定的动作指令 10-12 月 38 理解“拍拍手”、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作 18-24 月 39 理解“拉车”、“推车”并做动作 36-48 月 40 理解“宝宝睡觉”并做动作 36-48 月 41 理解“先-然后-”指令 48-60 月 42 理解形容词的含义 理解大小 24-36 月 43 理解多少 24-36 月 44 理解长短 36-48 月 45 理解高矮 36-48 月 46 理解相同 36-48 月 47 理解最 48-60 月 48 理解事物关系 理解整体与部分关系 24-36 月 4

44、9 理解所属关系 36-48 月 50 理解条件关系 48-60 月 51 理解因果关系 48-60 月 52 理解转折关系 60-72 月 53 语言表达 表达要求与回答问题 表达照顾者称呼 9-12 月 54 表达“你、我、他”24-36 月 55 表达常见物品 18-24 月 56 表达身体部位 24-36 月 57 表达水果 24-36 月 58 表达不-24-36 月 59 表达干净、热、冷 24-36 月 60 表达大小 24-36 月 DB 3401/T 2422022 20 表A.4(续)序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二第三

45、次 61 语言表达 表达要求与回答问题 表达多少 24-36 月 62 表达最 24-36 月 63 表达长短 36-48 月 64 表达高矮 36-48 月 65 表达胖瘦 36-48 月 66 表达粗细 48-60 月 67 表达相同与不同 48-60 月 68 说短语 表达数量的短语如：两只狗 36-48 月 69 表达颜色的短语如：红气球 36-48 月 70 说句子 表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉 24-36 月 71 表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝 36-48 月 72 表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝 48-60 月 73 主动提问 主动表达允许或请求 18-2

46、4 月 74 主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48-60 月 75 主动表达原因的问句“为什么”60-72 月 76 复述 复述一至两个句子 48-60 月 77 复述完整的故事 60-72 月 78 主动描述 描述正在发生的事情 24-36 月 79 描述已经发生过的事情 36-48 月 注：评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 级别 通过 中间项

47、未通过 总分 DB 3401/T 2422022 21 A.5 孤独症儿童认知评估表 孤独症儿童认知评估表见表A.5。表A.5 孤独症儿童认知评估表 评估次数 第一次 第二次 第三次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 经验与 表征 按照指令交出物件 12-24 月 2 在头命令下，指出自己的身体部位 24-36 月 3 指出玩具动物的身体部位 24-36 月 4 示范使用物品 24-36 月 5 辨认图片 36-48 月 6 指认男孩和女孩 36-48 月 7 说出图片中东西

48、遗漏的部分 48-60 月 8 说出图片名称 48-60 月 9 因果关系 简单 推理 知道动作引起的直接后果 7-14 月 10 明白物品间的关系 12-24 月 11 示意求助 24-36 月 12 分类 物品图片分类（功能分类）48-60 月 13 完成简单拼图 60-72 月 14 物品图片分类（概念分类）60-72 月 15 配对 实物配对 18-24 月 16 两种质地物品配对 24-36 月 17 排序 指出第一、第二和最尾的位置 48-60 月 18 依长短排列小木棍 48-60 月 DB 3401/T 2422022 22 表A.5(续)序 号 评估范围 评估项目 评估记录（

49、P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 19 概念 时间 概念 说出一周包含哪些天 60-72 月 20 能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72 月 21 说出四季名称 60-72 月 22 回答简单钟面问题 60-72 月 23 空间 概念 掀开盖着自己脸的毛巾 6-12 月 24 模仿将物件放进容器 10-16 月 25 找寻隐藏的物体 10-16 月 26 伸手抓握视线内的物体 6-18 月 27 从容器中取出物品 12-24 月 28 知道物品的固有摆放方式 12-24 月 29 按要求放置物品（上面、下面）24-36 月 30 按要求摆放物品（里、外）36-4

50、8 月 31 按要求取物品（前面、后面）48-60 月 32 颜色 概念 配对红、绿颜色（外形相同）24-36 月 33 配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-36 月 34 基本颜色分类 36-48 月 35 说出颜色名称 36-48 月 36 说出常见物体的颜色 48-60 月 37 形状 概念 配对三种基本形状 24-36 月 38 基本形状分类 36-48 月 39 说出形状名称 48-60 月 40 按要求自行画出常见形状 60-72 月 41 数前 概念 依要求指出大小 36-48 月 42 指出多少 36-48 月 43 指认长短 36-48 月 44 说出物件大小 36-48